요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 3. 2. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○호텔(이하 '이 사건 호텔'이라 한다)에서 호텔관리인으로 근무하던 사람으로 2018. 2. 1. 피고에게 '2017. 11. 24. 20:30경 식사를 위하여 직원 식당으로 내려가던 중 다리를 삐끗하여 넘어지면서 계단에 있던 못에 긁히는 사고를 당하였고, 이로 인하여 연조직염, 패혈성 쇼크, 녹농균 감염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발생하였다'고 주장하며 이 사건 상병에 관하여 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2018. 3. 2. 원고에 대하여 '사고 경위가 명확하지 않으며, 의무기록에 내원 2개월 전부터 통증이 있었다고 기술되어 있고, 발목을 삐었다고 기술되어 있는 점 등 상병의 원인이 불명확하여 사고와 인과관계를 확인할 수 없다'는 사유로 요양급여 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 이에 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나, 2018. 6. 18. 원고의 심사청구가 기각되었고, 원고가○○○○○○○○○○○위원회에 재심사 청구를 하였으나, 2018. 10. 22. 재심사 청구도 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6, 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 호텔에서 근무 중 2017. 11. 24. 20:30경 식사를 하기 위해 직원식당으로 내려가다 계단에서 다리를 삐끗하여 넘어지는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 이로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다.따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 이 사건 상병의 치료 경과원고는 2017. 11. 29. 자택에 있던 중 통증을 호소하여 ○○○○○○병원 응급실로 이송되어 입원치료를 받았다. 위 병원의 의무기록상 주요 내용은 다음과 같다.○ 상환 HNT(고혈압), nephrotic syndrome(신증후군) 과거력 있는 분으로 내원 2달 전부터 발생한 both leg swelling(종창), pain(통증) 주소로 내원함.○ 갑자기 시작된 both leg edema(부종) 있어 nephrotic syndrome으로 본원 신장내과 입원치료 하였으며(2017. 10. 21. ~ 2017. 10. 30.) 그 후 호전되었다가 2017. 11. 19. 계단 내려가다 오른쪽 발목을 삐끗한 뒤로 상기 증상 develop.○ 2017. 10.부터 both leg edema 있어 본원 신장내과 외래 내원하였고, 2017. 10. 21. ~ 2017. 10. 30. 신장내과 입원하여 2017. 10. 27. kidney biopsy 시행함. 퇴원 당시에도 both leg edema 있었으나 내원 20여일 전 계단 내려오다 삐끗한 이후 양다리 통증 심해지고 걷지 못하였다고 함. wound hx는 없음.2) 진료기록감정촉탁의(○○○대학교 부속 ○○병원) 의학적 소견○ 이 사건 상병의 초진일(2017. 11. 29.) 이전 원고가 부종, 신증후군 등으로 치료받은 내역이 확인되는지- 고혈압, 신증후군으로 치료받은 내용이 확인된다.○ 부종, 신증후군 등의 상병이 이 사건 상병의 발병에 영향을 미치는지 여부- 신증후군 환자에서 여러 가지 이유로 인하여 감염의 유병율이 증가함은 잘 알려져 있다. 부종을 일으켜 연조직염에 잘 걸리는 상태가 될 뿐만 아니라 면역 기능 저하에 따라서 중증의 경과로 진행할 수 있다. 특히 원고의 경우 통상적인 연조직염보다는 괴사성 연조직감염의 임상 경과에 부합하고 원인균도 흔한 원인균이 아닌 Pseudomonas putida가 배양되었는데, 이는 기저 질환으로 가지고 있던 신증후군에 의한 것으로 설명할 수 있다.○ 그 밖의 의무기록상 이 사건 상병 발병에 영향을 미쳤을 것으로 보이는 상병 및 기록이 확인되는지- 의무기록을 살펴보면, "내월 2달 전부터 발생한 both leg swelling, pain 주소로 내원함"으로 기록되어 있음, 이 기록을 살펴볼 때 원고의 다리 부종은 2017. 11. 24. 사고 이전부터 있었다고 할 수 있고, 이것은 신증후군에 의한 증상일 가능성이 크다.○ 의무기록상 못에 긁히는 등의 상처가 드러나는 외상이 있었음이 확인되는지- 응급실 진료기록에서는 육안으로 드러난 상처에 대한 언급은 확인되지 않는다.○ 이 사건 상병은 못에 긁히는 등 외부 상처를 유발할 만한 사고가 명백하게 존재하는 경우에 한해서 발병하는지, 그렇지 않고 원고에게 확인되는 기존 상병 상태의 악화 등으로 발병이 가능한지 여부- 연조직염을 일으키는 요인은 크게 선행요인과 기저질환으로 나누어 생각할 수 있다. 외견상 상처가 보이지 않는 외상에 의해서도 연조직염이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다. 따라서 원고의 신증후군은 연조직염 발생의 기저질환이고 외상은 선행요인이라고 할 수 있다.○ 의무기록 등을 종합하여 보았을 때 이 사건 상병의 유력한 원인은 무엇인지- 원고의 경과와 배양된 균(그람음성균에 의한 패혈증 쇼크를 동반한 괴사성 연조직감염)을 고려할 때 통상적인 연조직염과 차이가 있다. 이는 원고의 기저질환인 조절되지 않은 신증후군에 의한 것으로 설명할 수 있다. 다만, 원고가 주장하는 blunt trauma는 연조직염을 촉발한 선행요인이 될 수 있다.[인정근거] 을 제5호증, 이 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 을 제2, 4, 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음의 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고가 업무 수행 중 발생하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.가) 원고는 피고에 대한 요양급여신청서 및 이 사건 소장에서 "2017. 11. 24. 계단을 내려가던 중 다리를 삐끗하여 넘어져 날카로운 부분에 긁히는 사고를 당하였다"고 기재하였다.그러나 원고에 대한 ○○○○○○병원의 의무기록에는 다수의 부분에서 사고 발생일이 '2017. 11. 19.'로 일관되게 기재되어 있고, 원고가 요양급여신청서에 첨부한 위 병원의 주치의 소견서에도 사고발생일이 2017. 11. 19.로 기재되어 있어 사고발생일에 관한 주장에 일관성이 없다. 사고의 경위에 관하여도 원고는 ○○○○○○병원에 내원 당시에는 계단에서 내려오다 삐끗하였다고 말하였을 뿐 못에 긁혔다는 진술은 한 사실이 없고, 이 사건의 진행 중 의무기록의 기재와 진료기록감정촉탁의의 소견상 응급실 이송 당시 육안으로 드러난 상처에 대한 기재가 없는 것으로 확인되자, 2019. 7. 9.자 준비서면에서 '사고 당시 계단에서 넘어져 굴렀으나 못에 긁히지는 않았다'는 취지로 주장을 번복하였는바, 실제 사고를 경험한 원고의 진술이 사고의 발생일 및 발생경위 등의 중요한 부분에 있어 일관되지 아니한 것은 납득하기 어렵다.나) 특히 사고의 발생일에 관하여 원고는 ○○○○○○ 병원에 입원 당시 사고의 발생일을 '2017. 11. 9.'로 진술하였다. 이후 원고가 사고 발생일을 2017. 11. 24로 번복하였으나, 사고의 발생일시는 환자의 진술 없이는 의료진이 알 수 없는 사항이어서 의료진이 이를 착오로 잘못 기재하였을 가능성은 극히 낮다고 보이고, 원고와 별다른 이해관계가 없는 의료진이 원고가 진술한 내용과 다르게 기재하였다고 보기도 어렵다. 따라서 이 사건 사고는 2017. 11. 19. 발생하였을 가능성이 높다고 보이는데, 을 제2호증에 의하면, 원고는 이 사건 호텔에서 격일제로 근무한 사실이 인정되고, 2017. 11. 24. 원고가 근무한 사실은 다툼이 없는바, 2017. 11. 24. 근무일을 기준으로 격일제 일정을 계산하여 보면 특별한 사정이 없는 한 원고는 2017. 11. 19. 휴무일이었을 것으로 보인다.다) 원고는 갑 제2호증(유선복명서)의 기재에 의하면 이 사건 사고가 2017. 11. 24. 발생한 사실이 인정된다고 주장한다. 갑 제2호증의 기재에 의하면, 이 사건 호텔의 동료근로자 소외1가 2017. 11. 24. 원고가 계단에서 다리를 삐끗하였다며 다리를 절뚝 거리며 고통을 호소해 진통제를 준 사실은 인정된다. 그러나 소외1가 사고 발생 당시 상황을 직접 목격한 것은 아닌 점, 원고가 2017. 11. 19. 개인적 영역에서 계단에서 넘어지는 사고를 당한 후 지속되는 통증으로 2017. 11. 24. 근무 중 소외1에게 진통제를 요청하였을 가능성도 충분히 있는 점 등에 비추어 보면, 위 인정사실만으로 2017. 11. 24. 사고가 발생하였음을 인정하기에 부족하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1