요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 4. 27. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2017. 4. 24. (주)○○○○○에 입사하여 전산관리팀에서 경영기획, 원가산출 등의 업무를 하다가 2018. 2. 19. 출하관리 업무를 추가로 맡게 되었는데, '2018. 3. 6. 14:10경 수출용 컨테이너 안에 호스 제품을 쌓아올리는 상차 작업을 하다 갑자기 왼쪽 어깨 부위가 뜨거워지고 뚝하는 느낌이 들면서 통증이 발생하였다'(이하 '이 사건 사고'라 한다)는 이유로 2019. 3. 29. '좌측 견관절 회전근개 파열, 좌측 이두근 장건 탈구 및 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받았다.나. 원고는 2019. 4. 4. 이 사건 상병에 관한 MRI 영상을 촬영하였고, 2019. 4. 11. 관절내시경으로 관건 극상건 봉합 및 이두근 장건 고정술, 견갑하건 봉합술을 시행하였다.다. 원고는 2018. 4. 12. 피고에게 이 사건 상병으로 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2018. 4. 27. 원고에 대하여 '이 사건 사고의 재해 발생 사실을 증명할 만한 객관적인 자료가 부족하고, 이 사건 상병은 급성 소견이 관찰되지 않는 퇴행성 만성 소견'이라는 이유로 요양불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 이에 대하여 원고가 심사청구를 하였으나 피고는 2018. 8.경 위 심사청구를 기각하였고, 원고가 재심사청구를 하였으나 ○○○○○○○○○○○위원회는 2018. 11. 16. 위 재심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4, 12호증, 을 제1, 2, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 원고가 사업장 안에서 급격한 업무 변화에 따라 익숙지 않은 무게 25∼35kg인 중량물 호스 상차 작업을 수행하던 중 무리한 어깨 사용에 의한 급성 손상으로 발생하였거나 혹은 연령에 따른 일반적인 퇴행성 변화가 진행되고 있었더라도 과거력이 없던 원고가 위와 같이 어깨를 무리하게 사용하게 되면서 기존의 증상이 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라고 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견1) 원고 주치의(○○○○병원)○ 원고의 요양급여 신청 당시 첨부된 소견서: X-ray 및 MRI 결과상, 좌 견관절 회전근개 파열 및 좌 이두근 장건파열로 회전근개 봉합술 및 이두근 장건 절제 및 고정술 등의 수술적 가료를 요함○ 2018. 5. 8.자 소견서 : 2018. 4. 11. 시행한 관절내시경 소견상, 견갑하건 조직의 급성 파열 및 이두근 장건 이탈 소견 관찰됨. 이두근 장건 탈구는 견갑하건의 파열과 동시에 진행되며 정확한 외상력(무거운 물건을 들다 뚝하는 느낌: 이두근 장건 이탈시의 염발음) 이후 진행된 경우임을 MRI 및 관절 내시경 소견을 통해 확인할 수 있음.○ 2019. 8. 27자 소견서 : 원고의 이 사건 사고 이전 증상 없던 좌측 어깨이며 2018. 4. 11. 시행 관절내시경 소견상 기질적인 만성 파열 위에 급성 손상(무거운 물건 들다 뚝하는 느낌)으로 인한 이두근 장건 탈구 관찰되어 외상으로 인한 증상 악화를 고려하여야 함(약 70% 기여도).2) 피고 원처분 기관 자문의○ 자문의 1 : MRI 관찰 결과, 회전근개 중 견갑하근의 파열 및 이두장건의 탈구 소견이 관찰되며, 급성 소견 관찰되지 않아 퇴행성 만성 소견으로 판단됨.○ 자문의 2 : MRI 소견상, 급성 소견 없는 퇴행성 병변으로 불인정 타당.3) 피고 본부 자문의○ MRI 및 관절경 사진 등 관련 자료를 검토한바, 좌측 견관절 겹갑하근 파열 및 이두장건 건염 소견 등 확인이 되나, 전반적으로 회전근개 퇴행성 변화가 진행되어 있으며, 견봉하 골극, 견쇄관절 비후 등 퇴행성 변화가 동반되어 있고, 급성 파열을 시사하는 관절 내 혈종, 골타박 등의 소견은 확인할 수 없어, 이는 일회성 외상에 의한 손상이라 볼 수 없음.4) 진료기록감정의(○○○대학교 부속 ○○병원)○ 관절 혈종이 소실되는 데 약 2 주 정도, 골 타박의 경우는 약 1개월에서 2개월가량 소요되는데, 원고의 2018. 4. 4.자 MRI상 이러한 소견은 보이지 않고 최근에 발생한 외상으로 인한 찢김이나 인대손상은 보이지 아니함. 위 견괄절 MRI에서 관찰되는 견갑하건 부착부의 골병변[뼈가 흡수된 부분(bone defect)]은 견합하건의 파열 시 발생했을 것으로 사료되는 병변으로 오랜 시간이 경과한 형태를 띠고 있어, 원고의 견갑하건 파열은 외상에 의해 발생했을 가능성이 높으나 원고 진술과 달리 최근 한 달 내에 발생한 것이 아니라 수개월 이상 경과한 병변으로 보는 것이 타당함.○ 위 좌측 견결절의 MRI상 '견갑하건의 파열, 이두근 장건의 탈구 및 건염' 소견이 관찰되는데, 이것이 퇴행성 변화에 의한 것인지 오래 전 외상에 의해 발생한 것인지는 명확하지 아니하나, 위 골병변은 최소한 수개월 이상 경과한 병변으로 사료되므로, '견갑하건의 파열 및 이두근 장건의 탈구'는 원고 주장과 같이 2018. 3. 발생한 것이 아니라 오래 전에 발생한 것으로 보는 것이 타당함.○ 관절 내시경 시술 시 조직의 급성파열 소견이 관찰될 수 있으나, 2018. 4. 11. 시행한 원고의 관절경 소견상 급성파열의 소견은 보이지 아니함.[인정근거] 갑 제3, 12호증, 을 제7호증, 을 제8호증의 1, 2, 을 제9, 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단앞서 든 증거들에 갑 제1, 2, 8, 9호증, 갑 제13호증의 1, 2, 을 제3 내지 5호증, 을 제6호증의 1 내지 3, 을 제11호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고의 자문의를 제외하고는 이 사건 상병은 원고 주장의 2018. 3. 6.자 이 사건 사고 오래 전에 이미 발생한 것으로서 퇴행성 변화이거나 오래 전의 외상으로 인한 것이라는 점에 의학적 소견들이 일치하는 점(원고는 관절경으로 직접 진료, 관찰한 자문의의 소견이 더 중시되어야 한다고 주장하면서 그에 관한 하급심 판결을 원용하고 있으나, 진료기록감정의에게 사실조회나 보완감정촉탁 신청을 하지 않겠다고 진술하였고, 위 하급심 판결은 항소심에서 취소된 것이다), ② 원고는 관절 혈종이 소실되는 데 약 2주 정도, 골 타박의 경우는 약 1개월에서 2개월가량 소요되는바, 이 사건 사고인 2018. 3. 6.부터 한 달 가까이 지난 2018. 4. 4. 촬영된 MRI에서 관절 혈종과 골 타박이 관찰되지 아니하였다고 하여 급성 파열이 아니라고 단정할 수 없다고 주장하나, 진료기록감정의나 피고 자문의들은 골병변의 형태, 견봉하 골극, 견쇄관절 비후 등에 기초하여 의학적 판단을 하고 있는바, 위 원고 주장 사유만으로는 위 진료기록감정촉탁결과 등에 의학적 합리성이 없다고 볼 수 없는 점, ③ 원고는 이 사건 사고 이전에는 2011년경의 견갑대의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장과 2017. 11. 29.경 어깨관절의 염좌 및 긴장, 근육긴장으로 치료를 받은 것이 전부여서 이 사건 사고 이전에는 이 사건 상병이 없었다고 주장하나, 위 2017. 11. 29.경 치료 시 MRI 등 정밀검사를 실시하지 아니한 것으로 보이므로, 원고 주장만으로 이 사건 사고 이전에 이 사건 상병이 없었다고 단정할 수 없는 점, ④ 원고는 2018. 3. 6. 이 사건 사고 후 2018. 3. 23.까지 (주)○○○○○에서 기간제 근로자로 근무하다가 회사의 연봉근로계약 갱신 거절로 퇴사하고, 2018. 3. 29.에서야 최초로 이 사건 상병에 관한 병원 진단 및 진료를 받았는데, 원고가 위 진단 이전 이 사건 사고를 당하여 통증이 있다고 당시 동료근로자나 회사에 말했다는 점을 인정할 증거가 없고(오히려 원고가 지적하는 동료 근로자들은 들은 바 없다고 확인해주었다), 또한 원고는 이 사건 사고 이후 3회에 걸쳐 연차·반차(2018. 3. 12. 연차, 3. 16. 반차, 2018. 3. 19. 반차)를 사용하였음에도 병원 진료를 받지 아니하였으며(원고는 위 연차·반차는 부모의 병환과는 별도로 오로지 이 사건 상병의 통증 때문에 사용하였다고 주장하고 있다), 퇴사로부터도 6일이 지난 2018. 3. 29.에서야 병원진료를 받았는바, 갑 제1, 2, 5 내지 9, 14, 15호증의 각 기재 및 영상 등 원고가 제출하는 증거만으로는 이 사건 사고의 발생사실도 인정하기 어려운 점 등을 고려하면, 이 사건 상병은 이 사건 사고 등 업무상 재해로 인하여 발생한 것이라고 인정하기 어렵다. 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1