재요양 및 추가상병불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2017. 5. 12. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 '○○○○○○○○' 식당 소속 근로자로서 근무하던 중 2016. 5. 19. 15:00 경 위 식당 내 의자 위에서 에어컨 청소를 하다가 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌측 요골 원위부 폐쇄성 골절, 좌측 손 부위의 정중신경의 손상'에 대한 요양승인을 받아 2017. 2. 15.까지 요양을 하였고, 그 후 2017. 4. 24. 피고에게 '복합부위통증증후군 1형'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 추가상병으로 하여 재요양 및 추가상병 신청을 하였다.나. 그러나 피고는 2017. 5. 12. 원고가 위 재요양 및 추가상병 신청을 할 당시 제출한 검사내역이 이 사건 상병의 진단 기준에 미달한다는 피고 자문의사회의 심의 결과에 따라 원고의 위 재요양 및 추가상병 신청을 승인하지 않기로 하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 청구를 제기하였으나, 2017. 11. 14. 심사 청구가 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 상병과 관련하여 원고에게 나타나는 증상과 징후를 ○○○○○○학회(○○○○)가 2004.경 설정한 이 사건 상병의 진단 기준 및 이에 근거하여 마련된 피고의 수정된 이 사건 상병의 진단 기준(이하 '이 사건 진단 기준'이라 한다)에 따라 판단하여 보면, 원고에게 이 사건 상병이 발병하였음을 인정할 수 있으므로, 원고에게 나타나는 증상과 징후가 이 사건 진단 기준에 미달함을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계 법령 등▣ 산업재해보상보험법제49조(추가상병 요양급여의 신청)업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경무에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.▣ 산업재해보상보험법 시행령제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경무에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것② 재요양을 받으려는 사람은 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 공단에 재요양을 신청하여야 한다.▣ 복합부위통증증후군 진단을 위한 기준(이 사건 진단 기준)1. 유발되는 이벤트와 부합하지 않는 지속적인 통증이 있어야 한다.2. 아래의 4개의 범주들 중 최소한 3개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 증상(symptom)이 있어야 한다.① 감각이상 : 감각과민, 이질통② 혈관운동이상 : 체온 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형③ 발한이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형④ 운동이상/이영양성변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화3. 평가 당시에 아래의 4개의 범주들 중에 최소한 2개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 징후(sign)가 있어야 한다.① 감각이상 : 바늘로 자극하는 등의 자극에 대해 통각과민, 가벼운 접촉 자극, 냉온 자극, 심부 체성 압박, 관절 운동 등에 의한 이질통의 증거가 있어야 한다.② 혈관운동이상 : 양측 체온의 1도 이상의 불균형, 피부 색깔의 변화와 불균형에 대한 증거가 있어야 한다.③ 발한이상/부종 : 부종, 발한의 변화와 불균형의 증거가 있어야 한다.④ 운동기능 이상/이영양성 변화 : 운동 가동역 감소, 운동부전, 모발, 손발톱, 피부에 있어서의 이영양성 변화에 대한 증거가 있어야 한다.4. 다른 진단이 이러한 증상들이나 질환들을 더 잘 설명해주는 경우에는 진단에서 배제한다.다. 인정사실(의학적 소견)1) 원고 주치의(○○대학교병원)가) 2017. 4. 21.자 재요양 소견서○ 최초 증상 : 왼팔의 통증○ 현재 환자가 호소하는 증상 : 왼쪽 손가락이 저리고 쑤시고 왼쪽 어깨도 아프다.○ 상병 상태에 대한 종합 소견 : 복합부위통증증후군나) 2017. 4. 21.자 추가상병 소견서○ 상병명 : 복합부위통증증후군○ 환자의 추가상방 발병 원인 : 외상으로 인한 골절, 신경포착다) 2017. 4. 21.자 이 사건 진단 기준 평가표○ 증상 : 4개 범주 중 3개 범주 해당(감각이상, 혈관이상, 부종 또는 발한 이상)○ 징후 : 4개 범주 중 3개 범주 해당(감각이상, 혈관이상, 부종 또는 발한 이상)2) 원고 주치의(2017. 8. 21.자 ○○○대학교 ○○○○병원 진단서)상기 환자 2016. 5. 19. 왼쪽 손목 수상 후 2016. 5. 20. 좌측 요골 원위부 골절 및 손목 터널 증후군 진단 하에 수술 받았으며, 이후 지속되는 좌측 손목 등의 심한 통증으로 본과 외래 추시 중임 분임. 이질통, 색변화, 부종, 왼손의 온도 저하 소견으로 복합부위통증증후군에 부합하며, 향후 지속적인 통증 조절 위한 경과 관찰 및 치료 필요할 것으로 사료됨.3) 원고 주치의(2017. 8. 24.자 ○○대학교병원 진단서)○ 질병명 : 복합부위통증증후군 2형○ 향후 치료에 대한 소견 : ○○○○ 진단기준에 근거할 때 증상은 3개 범주, 징후는 2개 범주 이상에서 양성 소견을 보여 임상적 기준의 복합부위통증증후군에 합당한 소견으로 보여 진단함.4) 원고 주치의(2018. 1. 25.자 ○○대학교병원 의사소견서)상기 환자 2016. 5.경 좌측 요골 원위부 골절 및 손목터널증후군으로 수술 이후 왼쪽 손등 통증 있어 2017. 3. 본원 신경통증 클리닉 최초 내원하여 복합통증증후군 진단 하에 치료 중으로 약물치료 및 신경치료 유지하였고, 검사 소견상 EMG/NCV에서 왼팔 신경병성 통증, 3상 골스캔상 왼팔 부위 post traumatic change 소견 보였으며, 감각 과민, 이질통, 피부색 변화, 부종 등 보여 복합부위통증증후군의 임상 소견에 합당하여 2018. 1. 입원 후 척수자극기 삽입술 시행하였음.5) 피고 측 2017. 5. 11.자 자문의사회의 심의소견서○ 자문의 1 : 증상 4개 범주 중 총 1개 범주에 해당(감각이상), 징후 4개 범주 중 총 1개 범주에 해당(감각이상)○ 자문의 2 : 증상 4개 범주 중 총 2개 범주에 해당(감각이상, 부종 또는 발한 이상), 징후 4개 범주 중 총 0개 범주에 해당○ 자문의 3 : 증상 4개 범주 중 총 2개 범주에 해당(감각이상, 부종 또는 발한 이상), 징후 4개 범주 중 총 0개 범주에 해당○ 자문의 4 : 증상 4개 범주 중 총 2개 범주에 해당(감각이상, 부종 또는 발한 이상), 징후 4개 범주 중 총 0개 범주에 해당6) 이 법원의 신체감정의○ 원고는 주관적 증상에서 감각이상, 혈관운동이상, 부종 또는 발한이상, 운동 이상 또는 이영양성변화의 4개 범주에서 4개의 증상을 모두 호소하였고, 객관적 징후에서는 4개 범주에서 2개의 징후(감각이상, 운동이상 또는 이영양 성변화)를 보여 신체감정 당시의 소견으로는 이 사건 진단 기준을 만족함('원고에 대한 이 사건 진단 기준 평가표' 참조).○ 외상 또는 수술로 인하여 복합부위통증증후군이 발병할 수 있음.○ 원고의 과거 진료기록을 검토할 때 및 신체감정 당시의 소견으로도 원고는 이 사건 진단 기준에 부합함.○ 원고는 그 동안의 치료 경과 및 검사결과로 볼 때 치료가 필요한 상태로 볼 수 있음. 제출된 자료에 의하면, 원고에게 현재의 증상을 설명할 수 있는 기왕증은 없는 것으로 판단됨.○ 원고에 대한 CT 영상에서 보이는 골다공증 소견 등에 의할 때, 원고에게는 골 이영양성변화를 인정할 수 있음. 비록 이 사건 진단 기준 평가표상 '징후'의 한 범주인 '운동이상 또는 이영양성변화'의 구체적 항목으로 기술되어 있지는 않으나 골 이영양성변화 역시 '운동이상 또는 이영양성변화'의 징후를 인정할 수 있는 항목에 포함된다고 판단됨.○ 검사 결과① EMG/NCV : 좌측 만성 정중신경병증을 시사하는 전기생리학적 이상② 3상 골스캔 : 2017. 2. 2.에 비해 개선되었지만 좌측 요골 말단과 손목 흡수의 증가와 혈류 감소③ 체열 촬영 및 단순 방사선 : 특별한 이상 소견 보이지 않음.④ CT 촬영 : 관절 주위의 골다공증 소견⑤ 기타 검사 결과 : 피부저하검사에서 특별한 이상 소견 보이지 않음.○ 원고에 대한 이 사건 진단 기준 평가표〈평가표-의료기관용〉복합부위통증증후군의 진단기준재해자성별/생년월일작성일시○ 진단기준임상 증상 및 증후해당비해당필수검사복합부위통증증후군을 야기시킬 수 있는 침해성 요인들이나, 사지 고정 등의 병인이 확실히 있어야 한다？최초 수상일년 월 일최초 증상 발생일 : ？ 수상직후 □ 수상 후 ( )년 경과 후다른 특정 질환(PHN. DM neuropathy) 등에 의한 증상증상(Symptom)(1) 감각이상？ 감각과민 ？ 이질통？(2) 혈관이상 □ 혈관 확장 또는 수축 □ 피부 온도의 비대칭 ？ 피부색의 변화？(3) 부종 또는 발한 이상 ？ 부종 □ 다한증 또는 저한증？(4) 운동 또는 이영양성 변화 ？ 운동 가동역 감소 □ 운동부진 □ 손발톱 또는 모발의 변화 □ 피부위축 또는 피부 이영양성 변화？징후(Sign)(1) 감각이상？ 감각과민 ？ 이질통？□ NRS□EMG/NCS(2) 혈관이상□ 혈관 확장 또는 수축 □ 피부 온도의 비대칭□ 피부색의 변화？？ 삼상 골스캔？ 체열촬영？ 사진촬영(3) 부종 또는 발한 이상□ 부종 □ 다한증 또는 저한증？？ 사진촬영(필수)？ 의무기록지(필수)？ 단순방사선□ 초음파？ MRI(CT)(4) 운동 또는 이영양성 변화□ 운동 가동역 감소 □ 운동부진 □ 손발톱 또는 모발의 변화 □ 피부위축 또는 피부 이영양성 변화？□ BMD？ CT촬영？ 사진촬영해당되는 증상 및 증후 범주의 총 개수(1) 증상 : 4범주 중 총 ( )범주에 해당 (2) 징후 : 4범주 중 총 ( )범주에 해당※ 유의사항 1. 감각이상 : EMG/NCS는 CRP5 제2형인 경우에만 필수검사2. 혈관이상 : 3개항목 모두 필수검사(사진촬영은 의료인이 촬영 필수)3. 부종 및 발한이상 : 필수외 3개항목 중 1개이상 필수검사(판독지에 부종여부 명시)4. 운동 또는 이영양성 변화 : 3개항목 모두 필수검사(사진촬영은 의료인이 촬영 필수)[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4 내지 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단위 인정사실, 앞서 든 증거에 더하여 갑 제8 내지 19호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들을 종합하여 보면, 원고에게 이 사건 상병이 발병한 사실을 인정할 수 있으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.1) 원고는 앞서 본 바와 같이 이 사건 처분일을 전후로 하여 여러 병원에서 원고의 주치의들로부터 이 사건 상병이 발병하였다는 진단을 받은바 있고, 그와 같은 원고 주치의들의 의학적 소견에 특별히 오류가 있었음을 인정할 자료는 없으며, 이 법원와 신체감정의 역시 원고에 대한 과거의 진료기록을 검토할 때, 원고에게 나타난 증상과 징후들은 이 사건 진단 기준에 부합하여 원고에게 이 사건 상병의 발병을 인정할 수 있다는 의학적 소견을 제시하였다.2) 피고 측 자문의들이 제출한 이 사건 상병에 대한 진단 심의표를 살펴보면, 각 징후별로 필수적으로 확인해야 하는 검사 내용이 존재하고, 그 하단의 '유의사항'에서 '부종 또는 발한이상'의 징후는 필수 외 3개 항목(단순 방사선, 초음파, MRI) 중 1개 이상을 필수적으로 확인하도록 되어 있는 사실을 알 수 있는데, 피고 자문의 1 내지 3의 경우 '부종 또는 발한이상'의 징후에 대하여 '필수 확인자료'란에 아무런 표시가 되어 있지 않고, 위 단순 방사선, 초음파, MRI 중 1개 이상의 자료를 확인하였음을 알 수 있는 자료도 없어 위 자문의들이 위와 같은 유의사항의 내용을 이행하였는지 여부가 분명하지 않다.3) 한편, 피고 자문의 4의 경우 '부종 또는 발한이상'의 징후에 대하여 위와 같은 유의사항의 내용은 이행한 것으로 보인다. 그런데 이 법원 신체감정의가 제출한 원고에 대한 이 사건 진단 기준 평가표에서 볼 수 있듯이, 이 사건 진단 기준 평가표 하단에는 '유의사항'으로서, 이 사건 상병을 진단하는 의료기관의 경우 '혈관이상'의 징후를 판정하기 위하여 3상 골스캔, 체열촬영, 사진촬영의 3가지 검사를 필수적으로 시행하도록 정하고 있음을 알 수 있다. 이와 관련하여 원고 주치의(○○대학교병원)는 위 3가지 검사를 모두 시행한 후 2017. 4. 21.자 이 사건 진단 기준 평가표를 통하여 원고에게 '혈관이상'의 징후를 인정하였으나, 피고 자문의 4는 위 3가지 검사 중 체열촬영 검사 결과를 제외한 나머지 3상 골스캔, 사진촬영의 검사 결과만을 확인하고 원고에게 '혈관 이상'의 징후가 없다는 판단을 한 것으로 보인다. 비록 피고 측 자문의가 작성하도록 되어 있는 이 사건 상병에 대한 진단 심의표는 '소속기관용 평가표'로서 서식 자체에 '혈관이상'의 징후에 대하여 필수적으로 확인을 요하는 유의사항 자체가 없고, '필수 확인자료'란에도 3상 골스캔과 사진촬영만이 기재되어 있음은 알 수 있으나, 의학적 소견의 신뢰도를 비교한다면, 유의사항에 필수적으로 시행하도록 되어 있는 3가지 검사를 모두 시행한 후 '혈관이상'의 징후를 판정한 위 원고 주치의의 의학적 소견이 위 3가지 검사 결과의 일부만을 확인하고 이루어진 피고 자문의 4의 의학적 소견보다 더 높다고 보인다.4) 이 법원의 신체감정의는 원고에게 골다공증 등의 소견이 발견됨을 이유로 골 이영양성변화를 인정할 수 있고, 이러한 골 이영양성변화 역시 이 사건 진단 기준 평가표상 '운동이상 또는 이영양성변화'의 징후에 포함될 수 있음을 전제로 원고에게 감각이상의 징후와 더불어 2개의 징후가 인정된다는 의학적 소견을 제시하였다. 그러나 이 사건 진단 기준 평가표상 '운동이상 또는 이영양성변화' 징후의 세부적인 항목으로서 골 이영양성변화는 포함되어 있지 않고, 이 법원 신체감정의의 의학적 소견처럼 위 평가표에 기재된 '운동이상 또는 이영양성변화' 징후의 세부적인 항목들이 단순 예시에 불과한 것으로 인정할만한 근거도 부족하다. 오히려 원고가 제출한 이 사건 상병에 관련된 논문(갑 제13호증)에 의하면, "이 사건 상병의 환자들 중 소수에게서 단순 방사선 검사상 골다공증 등과 같은 탈회(demineralization)의 소견이 나타는 경우가 있으나, 이는 극소수의 환자들에게서만 나타나는 소견으로서, 본질적으로 사지의 사용기피 때문에 발생하기 때문에 특이적인 소견으로 볼 수 없다."라는 내용이 포함되어 있는바", 이에 비추어 보면, 골다공증 등의 소견은 이 사건 상병의 환자들 중 극소수에게서만 나타나는 징후이므로, 이를 이 사건 상병의 일반적인 징후로서 볼 수는 없다. 따라서 위 감정의의 의학적 소견 중 원고에게 골 이영양성변화가 있음을 이유로 '운동이상 또는 이영양성변화'의 징후가 존재한다는 의학적 소견은 이를 그대로 채택하기는 어려워 보인다. 한편, 위와 같이 위 감정의의 의학적 소견 중 '운동이상 또는 이영양성변화' 징후에 관한 의학적 소견을 받아들이지 않는다면, 결국 원고는 1개의 징후만 인정되어 이 사건 진단 기준에 부합하지 않는다고 볼 수도 있겠지만, 이 사건 상병이 시간 경과에 따라 징후와 증상의 변화를 나타내는 특징이 있는 점, 원고에 대한 신체감정은 이 사건 사고 발생 이후 약 2년이 경과한 후에 이루어진 점 등을 감안하면, 위와 같은 사정만으로 이 사건 처분일 당시 원고에게 이 사건 상병이 발병하지 않았다고 단정할 수는 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1