추가상병 불승인 처분 취소

【주문】1. 피고가 2017. 11. 8. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 ○○공장 소속 근로자로 2013. 12. 16. 회사 통근버스를 타고 출근하던 중 평택시 고덕면 소재 '○○○부동산' 앞 교차로에서 위 통근버스가 우회전하며 진입하는 봉고 차량을 피하려다가 도로 우측 신호기 기둥을 충격하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고로 '요추부 염좌, 경추부 염좌, 양 슬관절부 염좌, 우 견갑부 염좌, 외상후 스트레스 장애, 뇌진탕, 신경손상(neuropraxia)' 진단을 받고, 2016. 12. 14. 피고에게 최초 요양급여 신청을 하였다.다. 피고는 2017. 2. 7. 원고에 대하여, 아래와 같이 최초 요양급여 신청에 대한 처리 결과를 통보하였다. 원고는 2017. 5. 8. 이에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2017. 7. 3. 기각되었다.○ 신청상병 : 요추부 염좌, 경추부 염좌, 양 슬관절부 염좌, 우 견갑부 염좌, 외상후 스트레스 장애, 뇌진탕, 신경손상(neuropraxia)○ 관련법령 : 산업재해보상보험법 제37조 및 같은 법 시행령 제27조○ 결정내용 : 일부승인- 승인상병 : 요추부 염좌, 경추부 염좌, 양 슬관절부 염좌, 우 견갑부 염좌, 외상후 스트레스 장애- 불승인상병 : 뇌진탕, 신경손상(neuropraxia)○ 불승인 이유- 뇌진탕 : 이 사건 사고 당시 의식소실이나 신경학적 결손증상의 소견이 확인되지 않음.- 신경손상(neuropraxia): 검사상 의증으로 확진 상병이 아님.라. 이후 원고는 2017. 6. 12. ○○대학교병원 재활의학과에서 뇌확산텐서영상 검사, 뇌단일광자방출전산화단층촬영 검사, 도수근력 검사, 인지기능 검사 등을 받아 '외상성 뇌손상(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)'의 진단을 받고, 2017. 8. 2. 피고에게 이 사건 추가상병에 대하여 추가상병 신청을 하였다. 그러나 피고는 '제출된 영상자료에서 추가상병의 진단에 합당한 뚜렷한 소견이 관찰되지 않는다'는 사유로 2017. 11. 8. 추가상병 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4 내지 16, 19호증, 을 제1 내지 6호증(가지번호가 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 당시 통근버스 운전석 바로 뒷좌석에 앉아 있다가 이 사건 사고 발생 시 좌석에서 튕겨 나가 철제 바에 머리를 부딪치는 충격을 입고 잠시 의식소실이 있었으며 이후 '사지근력저하, 보행장애 및 균형감각 이상, 인지기능저하, 우울 불안 등'의 증상을 보여 오다가 뇌 확산텐서영상 검사 등 결과에서 이 사건 추가상병을 진단받았다. 따라서 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 할 것이므로, 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실1) 진료내역가) 원고는 이 사건 사고 후 ○○○○병원으로 이송되어 응급치료를 받았는데, ○○○○병원에서 작성한 응급의료 임상기록지에는 원고가 이 사건 사고 당시 머리와 양 무릎을 부딪쳐 '경추 염좌, 열린 상처 없는 상세 불명의 뇌진탕'의 진단하에 치료를 받았다고 기록되어 있다.나) 원고는 2013. 12. 16.부터 2014. 5. 7.까지 위 ○○○○병원에서 '요추부 염좌, 양 슬관절부 염좌, 경추부 염좌, 우 견갑부 염좌, 뇌진탕, 신경손상(neuropraxia)'을 이유로 입원치료를 받았다. 원고는 위 입원치료 도중 ○○정신건강의학과의원에서 '외상 후 스트레스 장애'로 치료를 받기도 하였다.다) 원고는 2014. 5. 7.부터 2014. 5. 23.까지 ○○○대학교 ○○○○병원에서 '외상성 머리 손상 후유증, 외상후 스트레스 장애, 적응 장애'를 이유로 입원치료를 받았고, 2015. 5. 23.부터 2016. 8. 12.까지 ○○○○○○병원에서 '두개내손상의 후유증'을 주 상병으로 하여 입원치료를 받았으며, 2016. 8. 12.부터 현재까지 ○○○○○병원에서 '두개내손상의 후유증, 상세 불명의 편마비, 보행 및 이동의 기타 및 상세 불명 이상'을 이유로 입원치료를 받고 있다.2) 의학적 견해가) 원고 주치의 소견(2017. 7. 27. ○○○○○병원 신경과)- 추가상병 신청상 병명: 외상성 뇌손상- 추가상병 사유: 지속되는 근력저하, 보행장애, 진전 등의 증상에 대해 타원에서의 추가검사상 외상성 뇌신경 축색손상에 합당한 검사소견이 있어 추가상병 확인됨.- 추가상병의 일반적 발병원인: 강한 충격에 의한 외상성 두부 손상- 추가상병의 기승인 상병 또는 이 사건 사고와의 인과관계: 이 사건 사고와의 인과관계의 개연성이 있다고 판단됨.나) 피고 자문의 소견- 자문의 1(신경외과): 최초 승인 상병에 뇌진탕이 불인정 되었으므로 추가신청 상병이 인정될 수 있는지 의문이며, 2014. 1. 21. MRI 상 이상소견은 있으나 외상성 여부는 확인할 수 없음. 최초 승인 상병에 뇌진탕이 불인정 된 상태에서 3년이 지난 지금 판단하기 매우 어려운 데다가 최초(2013. 12. 16.) CT에서 뇌손상은 보이지 않았으나, 2014. 1. 21. MRI 상에 뇌의 상층부에 광범위한 이상소견이 보이고, 이는 2017. 5. MRI에도 보이나 변화 소견은 없어서 더욱 판단하기 어려움. 이는 영상자료로만 판단해야 하므로 모든 영상자료를 가지고 방사선과 전문의의 판독을 기준 삼아 결정해야 될 것으로 사료됨.- 자문의 2(영상의학과): ① 2013. 12. 16. CT(뇌 실질에 트라우마 관련 비정상적인 것은 없음, 지주막, 경막하, 경막외 부분에 비정상적인 액체 저류 소견 없음, 코에 있는 부비강에 작은 혹 또는 물혹이 있음) ② 2014. 1. 21. MRI(제한된 확산이나 미세출혈의 증거는 없음, 몇몇 점 모양의 병소, 왼쪽 전두측두엽에 불특정 과집중의 허혈, 우측 측두엽에 하얀 물질, 뇌실, 대뇌피질 열구, 수조 : 잘 보존됨, 좌측 전두엽에 약간 발달된 정맥의 이상)- 자문의 3(신경외과) : 수상 후 두부 촬영한 영상 소견이나 이학적 검사소견상 두부 손상을 의심할 만한 소견이 확인되지 않음.- 자문의 4(신경외과): 뇌 MRI 촬영상 추가상병 소견이 발견되지 않음.- 자문의 5(재활의학과): 환자 의무기록상의 증상과 뇌확산텐서영상, 뇌단일광자방출 전산화단층촬영 결과 외상성 뇌손상에 의한 소견으로 보임.다) 피고 자문의사회의 심의소견서- 자문의 1(신경외과): 제출된 영상자료 검토하였을 때 추가상병 인정할만한 병변이 뚜렷하지 않으므로 불승인 타당함.- 자문의 2(신경외과): 영상자료상 추가상병의 진단에 합당한 뚜렷한 소견이 관찰되지 않음.- 자문의 3(재활의학과): MRI 검사에서 상병이 확진할 만한 소견 보이지 않아 추가상병 불승인함.- 자문의 4(신경외과): MRI 상 추가상병이 확인되지 않음.- 자문의 5(정형외과): 제출된 자료검토상 추가신청 상병 확인되지 않음.- 자문의 6(정형외과): 제출된 영상자료 검토하였을 때 추가상병을 인정할만한 병변이 뚜렷하지 않으므로 불승인이 타당하다고 사료됨.라) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과- 원고의 두부를 촬영한 MRI 등 영상자료에서는 원고의 현재 증상을 비롯하여 이 사건 추가상병과 연관될 만한 병변은 확인되지 않는다.- 그러나 MRI 등 영상검사에서 뚜렷한 소견이 관찰되지 않는다고 하더라도 뇌진탕과 같은 경도 두부 외상에서는 일반적인 영상검사상 정상 소견을 보일 수 있으므로, 외상성 뇌손상이 아니라고 단정할 수 없다.- 뇌확산텐서영상 검사는 현재까지 임상적으로 완전하게 입증된 객관적 진단 기준이 확립되지는 않았으나, 기존의 CT, MRI 등의 영상검사에서 확인되지 않은 소견을 관찰할 수 있다는 다수의 연구결과들이 있다. 그러나 영상 결과만으로 외상성 뇌손상, 특히 경도 두부 외상을 진단할 수는 없고, 임상적 증상과 임상의의 소견이 종합적으로 고려되어야 한다. 뇌확산텐서영상 결과만으로 외상성 뇌손상을 진단할 수는 없다.- 뇌진탕은 경도 두부 외상의 일종으로 외상성 뇌손상의 범주에 포함되나, 이 사건 사고 당시 원고의 의무기록상 의식소실 여부가 불분명하고 주된 호소증상이 양 무릎 통증으로 되어 있으며, MRI 영상에서도 외상성 소견은 관찰되지 않아 뇌진탕으로 진단할 만한 객관적 근거는 다소 불분명하고, 좌측 전두엽에서 보이는 UBO(Unidentified Bright Object)는 열공성 뇌경색 등에 의해서도 관찰될 수 있어 기존 뇌 질환 가능성도 존재한다.- 2017. 6. 12.자 ○○대학교병원 재활의학과에서의 이 사건 추가상병에 대한 진단은, 이 사건 사고 후 3년이 지난 시점에서의 검사결과를 가지고 판단한 것이므로 이 사건 사고 당시의 뇌 상태를 정확하게 반영한다고 보기 어렵다. 이 사건 사고 당시부터의 원고의 의무기록에 비추어 보면 외상성 뇌손상(뇌진탕)으로 판단할 객관적 근거가 부족하고, 외상후 스트레스 장애에서도 원고와 유사한 증상이 발생할 수 있으므로 외상성 뇌손상(뇌진탕)의 가능성은 상대적으로 낮다고 판단한다.마) 이 법원의 신체감정촉탁결과- 뇌손상에 대한 뇌확산텐서영상 검사는 특수검사 기법으로 국내와 해외 학회에서 유용성을 인정하고 있다. 원고에 대한 뇌확산텐서영상 검사결과 우측 피질척수로가 좌측에 비교하여 크기가 작고 단일형태를 보이지 않아 부분 손상으로 사료되고, 좌측 뇌궁의 기둥과 장딴지에서 명확한 손상이 보인다.- 각종 검사결과에서 나타난 원고의 증상인 인지기능저하, 근력 약화, 족저 간대성 경련, 신경병증 통증, 진전, 신경인성 방광 등의 증상은 뇌확산텐서영상에서 보인 뇌신경 축삭손상 부위로 인해 나타날 수 있는 일반적인 증상과 일치한다.- 위 뇌확산텐서영상 검사를 비롯한 각종 검사결과에 따른 원고의 현재 증상은 이 사건 사고 이전에 병력이 존재하지 않았다면 이 사건 사고로 인한 것으로 보인다. 원고의 현재 증상에 비추어 볼 때 이 사건 사고로 원고는 단순 뇌진탕이 아닌 최소 경도에서 중등도의 외상성 뇌손상으로 뇌신경 축삭손상을 입은 것으로 판단된다. 경도의 외상성 뇌손상이 아닌 경우에는 원고와 같이 5년 이상 증상이 지속될 수 있고 경우에 따라서는 영구 장애가 될 수도 있다.- 원고와 같이 명확한 경직과 족간대 경련이 동시에 나타나는 경우에는 뇌 또는 척수의 중추신경계 질환을 강력하게 시사하는 증상으로서 뇌확산텐서영상 검사, 유발전위 검사에서 이상소견이 없어도 뇌와 척수에서 병변이 있다는 것을 객관적으로 증명하는 소견이다.【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 11, 19, 20호증, 을 제3 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제37조 제1항에서 말하는 '업무상의 재해'란 업무수행 중 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해 발생 사이에는 인과관계가 있어야 한다. 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하지만, 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것이 아니며 규범적 관점에서 상당인과관계가 인정되는 경우에는 증명이 있다고 보아야 한다(대법원 2015. 1. 15. 선고 2013두7230 판결 참조).2) 앞에서 본 바와 같이 이 법원 진료기록감정의는 이 사건 사고 무렵의 의무기록 만으로는 뇌진탕 등의 외상성 뇌손상으로 진단할 만한 객관적인 판단근거가 부족하다는 점과 이 사건 사고일로부터 상당 기간 시간이 지난 시점에 촬영된 뇌확산텐서영상 검사결과만으로는 이 사건 사고 당시 원고의 뇌 상태를 정확하게 반영하기 어렵다는 점을 근거로 하여 이 사건 사고로 원고가 외상성 뇌손상(뇌진탕)을 입었을 가능성은 상대적으로 낮다고 회신하고 있기는 하다.그러나, 앞서 인정한 사실관계에 갑 제2, 3, 12, 17, 18, 21, 23, 25호증, 을 제7호 증의 각 기재 내지 영상, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 추가상병의 발생과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있다고 봄이 상당하고, 피고가 제출한 증거만으로는 이를 뒤집기에 부족하며, 달리 반증이 없다.① 일반적인 뇌 MRI 검사나 뇌 CT 검사는 뇌출혈이나 뇌경색 등 뇌의 기질적인 문제는 확인할 수 있으나, 신경 다발의 손상은 확인할 수 없고 신경 다발의 손상은 뇌확산텐서영상 검사를 통해 확인할 수 있다. 이 사건 사고 발생 후 원고에 대한 MRI, CT 등의 영상 검사결과에서는 외상성 뇌손상에 부합하는 소견이 관찰되지 않으나, ○○대학교병원 재활의학과에서 촬영한 2017. 6. 12.자 뇌확산텐서영상과 이 법원 신체감정의가 촬영한 뇌확산텐서영상에서는 뇌 신경 다발의 손상을 확인하였고, 그 손상 부위와 원고에게 발생한 현재의 증상도 일치한다.② 이 법원의 신체감정의는 원고의 증상, 뇌 확산텐서영상 검사를 비롯한 각종 검사결과, 이 사건 사고 경위, 원고의 손상 부위 등을 검토한 후 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 발생한 것으로 보인다는 의학적 견해를 제시하고 있다.③ 원고는 이 사건 사고 당시 머리와 양 무릎을 부딪친 것으로 보이는데, 이 사건 사고의 충격으로 뒷좌석에 앉은 사람들이 앞으로 굴러떨어졌다는 동승자의 진술에 비추어 보면 이 사건 사고로 인한 충격 부위의 충격 정도가 상당하였을 것으로 보인다. 이와 같은 이 사건 사고의 경위와 정도는 이 사건 추가상병의 발생기전에 부합한다.④ 원고는 이 사건 사고 발생일로부터 약 3년 6개월 후인 2017. 6.경에 이르러서야 외상성 뇌손상의 진단을 받기는 하였으나, 원고는 이 사건 사고 후 단기간 내에 치료를 종결하였다가 상당한 시간이 흐른 후 위와 같은 진단을 받은 것이 아니라, 이 사건 사고 발생 직후부터 지속적으로 치료를 받고 있음에도 증상이 호전되지 않자 여러 병원에서 진단, 치료를 받는 과정에서 외상성 뇌손상의 진단을 받게 된 것으로 이 사건 사고 발생일로부터 현재까지 동일한 증상으로 지속적으로 치료를 받고 있다.⑤ 원고는 이 사건 이전에는 특별히 뇌와 관련된 질환으로 치료를 받은 사실이 없고(피고가 주장하는 2014. 1. 21.자 원고에 대한 MRI 영상에서 보이는 기왕증 소견이 원고의 현재 증상과 관련되었다고 인정할 만한 아무런 증거가 없다), 원고의 현재 증상의 원인이 되는 다른 사고 등이 있었다는 사실을 인정할 증거도 없다.⑥ 외상성 뇌손상의 경우 일반적으로 의식을 잃는 증상이 동반된다고 알려져 있는데, 원고가 이 사건 사고 당시 의식을 잃은 적이 있는지, 의식을 잃은 적이 있다면 의식을 잃은 기간이 어느 정도였는지가 모두 분명하지 않다. 그러나 의식을 잃지 아니하였음에도 외상성 뇌손상으로 진단받은 복수의 사례가 의학계에 보고되기도 하였다. 따라서 설령 원고가 이 사건 사고 당시 의식을 잃은 적이 없었다고 하더라도 그러한 사정만으로 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이에 상당인과관계를 부정할 수는 없다.⑦ 이 법원 진료기록감정의의 의견도 영상검사 결과만으로 외상성 뇌손상을 진단할 수는 없고 임상적 증상과 임상의의 소견이 종합적으로 고려되어야 한다는 것이지 원고에 대한 뇌확산텐서영상 검사결과나 ○○대학교 재활의학과에서의 이 사건 추가상병 진단이 잘못되었다는 취지는 아니다.3) 따라서 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1