추가상병불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2017. 12. 14. 원고에 대하여 한 추가상병불승인 처분 중 우측 액와신경의 손상에 관한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 3/4은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 12. 14. 및 2018. 2. 9. 원고에 대하여 한 각 추가상병불승인 처분을 모두 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2016. 6. 11. 건축현장에서 작업 도중 크레인에서 떨어진 거푸집에 우측 어깨부분을 맞고 4층에서 2층으로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 우측 대퇴전자간골절, 우측 상완 개방성골절, 좌측 견갑골 골절의 상병을 승인받아 요양하였다.나. 원고는 2016. 11. 11. 피고에게 우측 요골신경의 손상, 우측 액와신경의 손상, 우측 근피신경 손상(이하 '이 사건 각 신경손상 상병'이라 한다)에 대하여 추가상병 신청을 하였고, 그 무렵 치과 보철물의 파절 및 상실, 잔류치근, 치아의 완전 탈구 박리(이하 '이 사건 각 치과상병'이라 한다) 및 열린 두개내 상처가 없는 진탕에 대하여도 추가상병 신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는 2016. 12. 29. '신경손상으로 인한 근위축이 없으며 신경손상으로 인한 감각이상도 불일치하여 추가상병 인정하기 어렵다는 정형외과 자문의사회의 심의결과에 비추어 볼 때, 추가상병 인정기준에 미달한다'는 이유를 들어 이 사건 각 신경손상 상병에 대하여 추가상병 불승인처분을 하였다. 한편, 피고는 2017. 2. 2. 열린 두개내 상처가 없는 진탕을 추가상병으로 승인하면서 이 사건 각 치과 상병에 대하여는 '최초 의무기록 등에서 안면부를 다친 기록이 없어 외상으로 발생하였다고 할 만한 근거가 없다'는 이유를 들어 추가상병 불승인처분을 하였다.라. 원고는 이 사건 각 신경손상 상병과 이 사건 각 치과 상병은 모두 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이라고 주장하며 피고에게 심사청구를 하였지만 2017. 6. 21. 기각 되었고, 이에 불복하여 2017. 6. 28. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였지만 2017. 8. 10. 기각되었다.마. 원고는 2017. 12. 12. 재차 이 사건 각 신경손상 상병에 대하여, 2018. 1. 15. 이 사건 각 치과상병에 대하여 각 추가상병 신청을 하였다.바. 피고는 위 다.항 기재 각 신청에 대하여, 2017. 12. 14. 및 2018. 2. 9.에 아래와 같은 내용의 각 불승인처분을 하였다(이하 2017. 12. 14.자 불승인처분을 '이 사건 제1 처분'이라 하고, 2018. 2. 9.자 불승인처분을 '이 사건 제2 처분'이라 한다).▣ 이 사건 제1 처분？ 이 사건 각 신경손상 상병에 대하여 1차 추가상병 신청서 '2016. 12. 28. 자문의사회의 심의결과 신경손상으로 인한 근위축이 없으며 신경손상으로 인한 감각이상도 불일치하여 추가상병 인정하기 어려움'이라는 소견으로 1차 불승인하였으며, 2차 추가상병 신청시 '2016. 12. 28. 자문의사회의 심의에서 골절부위 이학적 소견 상 상기 신경손상이 타당하지 않다는 소견 타당함'이라는 소견으로 2차 불승인하였습니다. 3차로 신청한 추가상병에 대하여 공단 자문의에게 자문한 결과 '2016. 12. 28. 자문의사회의 심의결과 신경손상으로 인한 근위축이 없으며 신경손상으로 인한 감각이상도 불일치하여 추가상병 인정하기 어렵다는 의학적 소견에 따라 추가상병은 인정하기 어려움'이라는 소견으로 부득이 3차 불승인 결정하였습니다.▣ 이 사건 제2 처분？ 원고의 재해경위, 기승인상병명, 주치의사 소견, 의무기록지 등을 토대로 피고 자문의에게 자문한 결과, 치과보철장치의 분실은 2016. 10. 28. 진료기록부상 틀니 존재하였으나 당시 없거나 분리된 상태를 기술한 것으로 판단되며, 틀니(가철성 의치)의 분실은 사고 당시에 발생하였다고 확인되지 않고, 치아 완전 탈구는 #25에서 확인되나 외상성 또는 개인질환에 의해서도 발생할 가능성 있으며, 잔존치근은 #13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 확인되며 주치의 소견상 #13, 12, 11, 21은 기존 잔존치근이고 #22, 23, 24는 외상에 의해 발생했을 수도 있고, 기존질환(치근우식증, 치주짐환)에 의해 발생했을 수도 있을 것으로 판단되나, 외상에 의해 #22, 23, 24 치근파절(잔존치근), #25가 발생했다면 연조직 손상을 동반하므로 안면부 타박상이나 구강내 출혈이 동반되어야 하는데 최초 응급실 기록상 나타나지 않았으므로 외상에 의해 발생했다고 보기 어려워 신청상병은 재해와 인과관계 없다는 소견입니다. 이에 원고가 추가상병으로 신청한 이 사건 각 치과상병은 기존 재해 및 기승인상병과의 상당인과관계를 인정하기 어려워 부득이 불승인 결정하였습니다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 6호증, 을 제10, 11호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 각 신경손상 상병과 이 사건 각 치과상병은 모두 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이 분명한데도, 피고는 이 사건 각 신경손상 상병을 인정하기 어렵고 이 사건 각 치과상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는다며 만연히 이 사건 각 처분을 하였으므로, 이 사건 각 처분은 모두 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 이 사건 사고와 관련된 응급의료센터 의무기록가) 원고는 이 사건 사고 발생 직후인 2016. 6. 11. 10:49 ○○○병원 응급실로 이송되었다. 당시 작성된 응급의료터 진료기록지에는 원고의 현병력에 대하여 '공사장 4층에서 작업하던 중 위에서 3m×3m 크기의 철판 떨어지며 오른 어깨 맞았고, 바닥 무너지며 2층으로 추락함. 헬멧 쓰고 있었으나 떨어지며 벗겨짐'이라고 기재되어 있었고, 신체검진 결과 우측 어깨와 팔 부위에 7cm의 열상이 관찰되고 우측 어깨와 팔 부위, 우측 허벅지 부위에 각 통증이 있는 것으로 표시되어 있었으며, 추정 진단명으로는 '대퇴골의 대퇴전자간 골절(Fx. intertrochanteric, femur), 상세불명의 견갑골 폐쇄성 골절(Fracture of scapular nos, closed), 1번 늑골을 제외한 늑골의 폐쇄성 골절 의심{(R/O)Fracture of one rib, other than first rib, closed}, 상완골간 개방성 골절(Fracture of shaft of humerus, open)'이라고 기재되어 있었다.나) 당시 작성된 응급간호기록지에는 원고가 우측 팔과 다리의 통증을 호소하였고, 우측 팔과 좌측 다리에 출혈이 있었다고 기록되어 있다.다) ○○○병원에서 발급된 2016. 12. 5.자 의무기록사본과 2017. 12. 11.자 의무기록사본을 비교하여 보면, 후자에는 전자에 없었던 내용이 일부 추가되어 있음을 알 수 있다. 이는 원고가 사후적으로 ○○○병원에 응급의료센터 진료기록지의 내용을 수정하여 달라고 요청하였기 때문인데, 내용이 추가된 부분은 응급의료센터 진료기록지 중 원고의 현병력 부분에 '구강 내 출혈 소견 확인됨(환자 요청으로 수정함)'이라는 기재 부분과 신체검진 부분에 원고의 좌측 안면부 및 입술 부분에 다발성 찰과상(multiple facial abrasion, lip abrasion)과 구강 내 출혈(oral bleeding)이라는 표시 부분 이다.2) 원고의 진료 내역 및 주치의들의 추가상병소견서가) 원고는 2016. 6. 11.부터 2016. 6. 13.까지 골견인술(사지골), 사지골절관혈적 정복술(복잡골절 포함) 등의 수술을 받았다. 원고는 그 후 재활치료를 받았으나 지속적으로 오른쪽 어깨 등에 통증을 호소하여 왔다. 원고를 진료하였던 재활의학과 주치의는 2016. 11. 8. 추가상병 신청 상병명을 이 사건 각 신경손상 상병으로, 추가상병 사유를 '우측 위팔뼈 골절로 인한 신경손상'으로, 추가상병의 발병원인을 '외상'으로, 추가 상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계를 '인과관계가 있음'으로 각 기재한 추가상 병소견서를 발급하였다.나) 원고는 이 사건 사고 후인 2016. 10. 28. ○○○병원 치과를 처음으로 방문하여 '치아가 깨진 것 같아요. 6월 11일날 사고 났었어요. 그 때 이가 부러지고 깨지고 한 것 같아요. 그리고 진단서 써주세요. 11일날 산재사고. 공사장에서 4층 정도에서 위에서 철판이 떨어져서 추락했어요. 여태 다른 치료 받느라고 치과 치료가 미뤄졌어요'라고 진술하였다. 당시 작성된 원고에 대한 진료기록부에는 원고의 현병력에 관하여 아래와 같이 기재되어 있다.상악 부분틀니 파절(#17, 25, 26, 27 틀니 없는 상태)321 │ 1234-------+-------- 잔존치근│#11, 12, 13, 21 r.r는 기존 틀니 하방에 있던 상태로 사고로 인한 파절 아닌 것으로 보임│ 5-------+------ 치아 소실(발치와 상태로 보아 사고시 탈락된 것 의심됨)│하악 CD의치는 중국에서 10년 전 쯤 만드셨다고 하심다) 원고를 진료하였던 치과 주치의는 2016. 10. 28. 추가상병 신청 상병명을 '치과보철물의 파절 및 상실, 잔류치근, 치아의 박리(완전탈구)'로, 추가상병 사유를 '외상'으로 환자의 추가상병 발병원인을 '6월 11일 외상에 의한 것으로 사료됨'으로 각 기재한 추가상병소견서를 발급하였다(소견서에는 발급일이 2015. 10. 28.로 기재되어 있으나 2016. 10. 28.의 오기로 보인다). 위 주치의는 추가상병 발병원인을 위와 같이 기재한 이유에 대하여 원고의 진술과 틀니 및 치아의 상태를 근거로 하였다고 밝혔다.3) 이 사건 각 신경손상 상병에 대한 의학적 소견가) 원고가 최초로 이 사건 각 신경손상 상병에 대하여 추가상병 신청을 하였을 당시 피고의 자문의들은 아래와 같은 의학적 소견을 제시한 바 있다.？ 자문의 1 : 근위축 없으며, 환자 증상과 검사결과 상이하며 추가상병 인정할 수 없음.？ 자문의 2 : 이학적 검사 시행함. 외상 패턴으로 이 세 신경이 손상되기 어렵고, 근위축도 보이지 않으며 신경손상으로 인한 감각이상도 불일치하여 불인정함이 타당함,나) 이 사건 각 신경손상 상병과 관련한 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과는 아래와 같다.▣ 원고 측 질의에 대한 답변？ 원고의 기승인상병과 관련하여,① 우측 대퇴골 전자간 골절은 대퇴골의 근위부에 위치하는 대전자 및 소전자라고 하는 부분 사이를 가로지르는 골절을 말하며 발생 시 심한 우측 고관절부의 통증을 유발함. 통상 골수내 금속적 삽입술을 통한 수술적 치료를 시행함.② 우측 상완 개방성 골절은 우측 상완골에 개방성(피부가 열려 외부로 뼈가 노출이 됨) 골절이 발생하였다는 것으로 해당 부위의 심한 통증 및 뼈가 외계로 노출이 되었으므로 심한 경우 주변 신경손상을 유발하거나 염증이 제대로 치료되지 아니하면 골수염을 유발할 수 있는 부상으로 통상 금속판 고정술이나 골수내 금속정 삽입술을 통해 수술적 치료를 시행함.③ 좌측 견갑골 골절은 좌측 어깨 주변에 위치하는 견갑골에 골절이 있다는 것으로 좌측 어깨 부위에 심한 통증을 유발하며 통상 비수술적 치료(안정, 보조대 착용)을 통해 치료함.④ 다발성 늑골 골절은 여러개의 갈비뼈가 동시에 부러졌다는 것으로 해당 부위 심한 통증을 유발하며 심한 경우 부러진 갈비뼈가 폐를 찔러 흉강내 출혈이나 호흡부전을 유발하기도 함. 통상 흉강내 출혈이나 호흡부전이 없을 시 보전적치료(비수술적 치료, 안정가료)로 치료함.？ 원고의 경무 우측 상완골의 개방성 골절 및 우측 대퇴골 전자간 골절에 대하여 각각 골수내 금속정 삽입술을 통해 수술적 치료를, 좌측 견갑골 골절 및 다발성 늑골 골절에 대하여는 보전적 치료 시행하였으며, 감정일 현재 골유합 소견을 보임. 기승인상병에 대한 각 상병치료는 종결됨.？ 이 사건 각 신경손상 상병에 관하여,① 요골신경 손상이란 요골 신경에 손상이 있다는 것으로 손상 시 우측 전환부를 외회전, 우측 손목을 신전, 우측 손가락을 신전시키는 힘이 떨어지고 해당 부위의 감각의 저하가 동반됨. 손상 정도에 따라 신경 봉합술을 시행하거나 신경 단락이 없는 경우 보전적 치료를 시행하기도 함.② 우측 액와신경의 손상은 우측 겨드랑이에 있는 우측 액와신경에 손상이 있다는 것으로, 우측 어깨에서 팔을 들어 올리고 움직이는 힘(굴곡, 외전, 신전력의 저하)의 저하를 유발하며 치료는 요골 신경과 동일함.③ 근피신경의 손상은 근피신경에 손상이 있다는 것으로, 우측 전완부의 피부감각 저하, 우측 팔꿈치 굴곡력의 저하 증상을 유발하며 치료는 요골 신경과 동일함.？ 진료기록치상 이 사건 각 신경손상 상병에 대한 기록이 있으므로 상병이 존재하였다고 볼 수 있겠지만, 신체감정 시 실시한 근전도검사상 우측 액와신경의 불완전 마비가 있으며 동시에 경도의 상완신경총마비가 의심된다는 소견으로 우측 요골 신경 및 근피신경의 손상은 그 동안 호전된 것으로 사료됨.？ 신체감정 당시 원고는 우측 어깨부터 손끝까지 완전한 마비(운동 및 감각)를 자각적으로 호소하였으며, 근전도 검사의 소견으로 판단컨대 우측 어깨 근육의 중증도 마비는 타각적으로 인지됨. 원고의 권부에 건측과 비교시 경도의 근위축이 있으나 여타 부위는 근위축의 소견은 인지되지 아니함. 검사결과와 원고의 증상은 일치하는 부분(우측 어깨)도 있으나 대부분(나머지 우측 팔 부위) 일치하지 않음.？ 기승인상병과 이 사건 각 신경손상 상병 사이의 관계와 관련하여,① 원고의 우측 어깨 단순방사선 사진을 보면, 우측 어깨 관절부의 큰 뼈조각이 보이며 이는 우측 견관절와에서 유래한 뼈조각으로 수상 당시 우측 어깨 부위에 큰 외력이 작용하여 우측 견관절이 하방으로 빠지면서 골절 탈구가 있었다는 것을 시사하는 소견으로, 통상 이와 같은 부상시 상완신경총의 손상 및 액와신경의 손상이 다수 발생할 수 있음. 본원에서 실시한 근전도상 우측 상완 신경총 손상이 의심되고 우측 액와신경의 마비가 있는 것으로 이와 일맥상통한 소견임. 즉 원고의 경우 수상 당시 우측 액와신경 및 상완신경총의 손상이 발생하였던 것으로 사료됨.② 우측 액와신경 및 상완신경총의 손상이 기승인상병의 치료과정에서의 신경손상은 아닌 것으로 사료됨. 이는 부상 당시 발생한 것으로 이 사건 사고와 인과관계 있음.▣ 피고 측 질의에 대한 답변？ 과거 진료기록지상에는 이 사건 각 신경손상의 기록이 있으나, 본원에서 시행한 제반 검사상 소견이 다름. 본원에서 검사한 결과 우측 액와신경의 손상 및 상완 신경총 손상이 발생하였던 것으로 사료됨.？ 우측 액와신경의 손상 및 상완 신경총 손상의 소견은 부상 당시 발생한 것으로 사료됨. 여타 요골 신경손상 및 근피신경손상은 감정일 현재 보이지 않는 것으로 보아 그간 회복 되었거나 애초 발생하지 않았던 것으로 사료됨. 즉, 수상 초기의 올 수 있는 근전도 검사 상의 혼란이 있었던 것으로 추정됨(당시 상완 신경총 손상의 증상이 요골신경 및 근피신경의 이상으로 잘못 해석되었을 가능성이 있을 것으로 사료됨).？ 본 감정인이 판단하는 우측 팔에 대한 당시 부상은 우측 어깨관절의 골절, 탈구 및 우측 상완골 간부 골절이며 이러한 부상시 우측 액와신경의 손상과 우측 상완 신경총의 손상이 동반되는 경우가 많은 것으로, 원고의 경우 충분히 우측 액와신경 손상과 우측 상완 신경총 손상이 발생할 상황이었던 것으로 사료됨. 다만, 이학적검사 및 근전도검사 소견으로 판단컨대 우측 견관절부의 위약(힘 없음)과 우측 팔 부위의 경도의 위약은 있을 것이나 원고가 주장하는대로 우측 팔 전체의 완전 마비(100% 마비)는 검사소견과 달라 존재하지 않을 것으로 사료됨.4) 이 사건 각 치과 상병에 관한 의학적 소견가) 원고의 치과 주치의는 이 사건 각 치과 상병과 관련한 이 법원의 사실조회에 대하여 아래와 같이 답변하였다.？ 원고가 2016. 10. 28. 내원하였을 당시, 상악의 부분틀니가 파절된 상태였고, 하악은 잔존치아 없이 전체틀니 상태였음. 상악에는 상악우측견치(#13), 상악우측측절치(#12), 상악우측중절치(#11), 상악좌즉중절치(#21), 상악좌측측절치(#22), 상악좌측견치(#23), 상악좌측제1소구치(#24)가 잔류치근 상태로 잔존하여 있었음？ 치아보철장치의 분실은 본인이 기록한 상병이 아니며 상병코드 T97.2는 '치과 보철물장치(전부)(일부)의 존재'임. 본인이 기록한 상병은 T85.6 '치과 보철물장치의 파절 및 상실'임. 원고의 상악 부분틀니는 파절되어 일부는 소실되어 있었으며 상병은 이러한 상태를 뜻함. 파절된 보철물(틀니)의 재제작이 필요함.'잔류치근'은 치아의 뿌리만 남은 상태를 의미하며 발치 후 수목이 필요함. 원고의 #11, #12, #13, #21 잔류치근은 기존 틀니 하방에 있던 상태로 사고 원인으로 인해 파절된 것이 아님. 틀니의 형태로 볼 때 #22, #23, #24 치아는 틀니를 지지하던 치아로서 치아가 파절되어 잔류치근 상태가 된 것으로 사료됨. 치아의 파절은 외력에 의하므로 2016. 6. 11. 사고가 유력한 원인임.'치아의 박리(완전탈구)'는 치아외상으로 인해 치아가 완전히 탈락된 것을 의미하며 2016. 10. 28. 내원시 임상적, 방사선학적으로 확인한 상악좌측제2소구치(#25)의 발치와 상태로 미루어볼 때 치아가 탈락된 지 수개월 이상 지나지 않음. 따라서 2016. 6. 11. 사고가 유력한 원인으로 보임. 완전탈구된 치아의 수복(상태에 따라 임플란트, 브릿지 또는 틀니)이 필요함. 원고는 기존에 상악 부분틀니를 사용하고 있었으며 잔존한 전체 치아의 발치가 필요한 상태이므로 잔류치근 및 완전탈구된 치아의 수복방법은 전체틀니임.？ 틀니의 파절 및 치아의 파절로 인한 잔류치근, 완전탈구는 틀니 및 치아에 외력이 가해졌을 때 발생하는 상병으로 일반적으로 외상을 원인으로 함.？ 추가상병소견서에 추가상병 발생원인을 '6월 11일 외상에 의한 것으로 사료됨'이라고 기재한 이유는, '6월 11일에 발생한 사고로 이가 부러지고 깨진 것 같다'는 원고의 진술과 상기 기록한 틀니 및 치아의 상태를 근거로 함.나) 피고의 자문의는 이 사건 각 치과상병에 대하여 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였다.① 진료기록부상 틀니 존재하였으나 당시 없거나 분리된 상태를 기술한 것으로 판단되며 틀니(가철성 의치)의 분실은 사고 당시에 발생하였다고 확인되지 않음.② 잔존치근은 #13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 확인되며 의사 소견상 #13, 12, 11은 기존 잔존치근이고, #22, 23, 24는 외상에 의해 발생했을 수도 있고 기존질환(치근우식증, 치주질환)에 의해 발생했을 수도 있을 것으로 판단됨.③ 치아 완전탈구는 #25에서 확인되며 역시 외상성 또는 개인질환에 의해 발생할 가능성 있음.④ 외상에 의해 #22, 23, 24 치근파절(잔존치근), #25 탈구가 발생하였다면 연조직 손상을 동반하므로 안면부 타박상이나 구강내 출혈이 동반되어야 하는데, 최초 응급실 기록상 나타나지 않으므로 외상에 의해 발생하였다고 보기 어려움.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7호증, 을 제1 내지 3, 6, 8, 9, 12호증, 이 법원의 ○○○○대학교 ○○○병원에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 관련 법리먼저, 산업재해보상보험법이 정한 업무상 재해를 인정하기 위한 전제로서 근로자가 주장하는 질병의 존재를 인정하기 위해서는 감정 결과 등 객관적이고 합리적인 방법으로 확인되는 근로자의 증상이 그 질병의 진단과 관련하여 일반적으로 통용되는 의학적 지식이나 진단기준에 부합하여야 하고, 그렇지 않다면 특별한 사정이 없는 한 질병의 존재 자체를 인정하기는 어렵다고 보아야 한다(대법원 2018. 12. 27. 선고 2018두46377 판결 참조).다음으로, 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당 인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과 관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이다(대법원 2005. 11. 10. 선고 2005두8009 판결 참조). 다만, 그에 대한 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 참조).2) 이 사건 제1 처분의 적법 여부가) 이 사건 각 신경손상 상병의 존재앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 이 사건 각 신경손상 상병 중 우측 액와신경 손상의 존재는 인정된다.그러나 원고에 대한 신체감정을 한 감정의사는 감정일 기준 원고에게서 우측 요골신경의 손상, 우측 근피신경의 손상은 확인되지 않고, 수상 초기 근전도 검사상의 혼란으로 상완 신경총 손상의 증상이 잘못 해석되었을 가능성이 있을 것으로 사료된다는 의학적 소견을 제시한 점, 원고가 신체감정 당시 우측 어깨부터 손끝까지 완전한 마비를 호소하였지만 이학적 검사 및 근전도 검사 결과 우측 어깨 근육의 중증도 마비는 타각적으로 인지되었고, 견부에 건측과 비교시 경도의 근위축이 있으나 여타 부위는 근위축 소견이 인지되지 않았던 점, 피고의 자문의들도 외상 패턴으로 세 가지 신경이 손상되기 어렵고, 원고가 호소하는 감각이상 증상과 검사결과가 일치하지 않는다는 의학적 소견을 제시한 바 있었던 점 등에 비추어 볼 때, 을 제8호증의 기재만으로는 요골신경의 손상, 우측 근피신경의 손상의 각 상병이 존재한다고 인정하기에는 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.나) 우측 액와신경 손상과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 원고의 우측 액와신경 손상은 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 봄이 상당하므로, 위 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 인정된다.(1) 이 사건 사고 당시 원고는 우측 어깨 부분에 직접적으로 거푸집을 맞았고, 그로 인하여 우측 상완골간 개방성 골절을 입었다. 우측 액와신경은 우측 겨드랑이에 있는 신경으로 원고가 외상을 입은 부위와 밀접한 연관이 있고, 개방성 골절의 경우 뼈가 외부로 노출됨으로써 주변 신경손상이 유발될 수 있음을 고려하여 보면, 원고가 이 사건 사고로 우측 액와신경의 손상을 입었을 가능성이 높다.(2) 원고에 대한 신체감정을 실시한 감정의사도 원고의 우측 어깨 단순방사선 사진에서 보이는 우측 어깨 관절부의 큰 뼈조각은 우측 견관절와에서 유래한 것으로 수상 당시 우측 어깨 부위에 큰 외력이 작용하여 우측 견관절이 하방으로 빠지면서 골절 탈구가 있었다는 것을 시사하며, 통상 이와 같은 부상시 상완신경총의 손상 및 액와신경의 손상이 충분히 동반될 수 있다는 의학적 소견을 제시한 바 있다.(3) 이 사건 사고를 전후하여 달리 원고에게 우측 액와신경 손상을 유발할 만한 사정이 있었다고 볼 만한 자료는 찾아볼 수 없다.다) 소결론이 사건 각 신경손상 상병 중 요골신경의 손상, 우측 근피신경의 손상은 그 존재가 인정되지 않으나, 우측 액와신경의 손상은 그 존재 및 이 사건 사고와의 상당 인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 제1 처분 중 우측 액와신경의 손상에 관한 부분은 위법하다.3) 이 사건 제2 처분의 적법 여부앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들과 이 법원의 ○○○○대학교 ○○○병원에 대한 사실조회결과만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 각 치과 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 사고와 이 사건 각 치과 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 이를 추가상병으로 인정하지 아니한 이 사건 제2 처분은 적법하다.가) 원고가 2017. 12. 11. 발급받은 의무기록사본(갑 제7호증)에 의하면, 응급의료센터 진료기록지 중 원고의 현병력 부분에 '구강 내 출혈 소견 확인됨(환자 요청으로 수정함)'이라는 내용이 기재되어 있고, 신체검진 부분에 원고의 좌측 안면부 및 입술 부분에 다발성 찰과상(multiple facial abrasion, lip abrasion)과 구강 내 출혈(oral bleeding) 표시되어 있는 사실, 원고의 치과 주치의가 발급한 추가상병소견서에 이 사건 각 치과 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다는 취지로 기재되어 있는 사실, 원고의 주치의는 이 사건 각 치과상병이 틀니 및 치아에 외력이 가해졌을 때 발생하는 상병으로 일반적으로 외상을 그 원인으로 한다는 의학적 소견을 제시하였던 사실 등은 앞에서 본 바와 같다.나) 그러나 2017. 12. 11. 발급된 의무기록사본(갑 제7호증)에 기재되어 있는 위 가)항 기재와 같은 내용은 그 이전인 2016. 12. 5. 발급된 의무기록사본(을 제1호증)에는 전혀 나타나 있지 않다. 2016. 12. 5. 발급된 의무기록사본(을 제1호증)에 의하면, 이 사건 사고 직후 작성된 응급의료센터 진료기록지에는 원고의 현병력에 관하여 '공사장 4층에서 작업하던 중 위에서 3m×3m 크기의 철판 떨어지며 오른 어깨 맞았고, 바닥 무너지며 2층으로 추락함. 헬멧 쓰고 있었으나 떨어지며 벗겨짐'이라는 사고 경위만이 기재되어 있고, 신체검진 결과에 관하여 우측 어깨와 팔 부위에 7cm의 열상이 관찰되고 우측 어깨와 팔 부위, 우측 허벅지 부위에 각 통증이 있다고 표시되어 있을 뿐 안면부나 구강 부분에 대한 언급은 전혀 없었음을 알 수 있다. 이와 같이 의무기록에 일부 내용이 추가된 것은 전적으로 원고의 요청에 따른 것인데, 수정된 의무기록사본이 발급된 시점 등에 비추어 볼 때 원고가 당초 2017. 2. 2. '최초 의무기록 등에서 안면부를 다친 기록이 없어 외상으로 발생하였다고 할 만한 근거가 없다'는 이유로 이 사건 각 치과 상병에 대한 추가상병 불승인처분을 받고 그 후 심사청구와 재심사청구가 같은 이유로 모두 기각되자 ○○○병원에 의무기록의 수정을 요청하였턴 것으로 보인다. 이와 같이 의무기록이 수정된 경위나 시점 등을 고려하여 보면, 갑 제7호증의 일부 기재만으로 원고가 이 사건 사고 당시 안면부 또는 구강 부분에 외상을 입었다고 인정하기에는 부족하다.다) 나아가 추가상병소견서나 이 법원의 ○○○○대학교 ○○○병원에 대한 사실조회결과에 나타난 원고의 치과 주치의가 제시한 이 사건 각 치과 상병의 발병 원인에 관한 의학적 소견은 원고의 진술을 기초로 한 것인데, 위 주치의가 원고를 초진한 시점이 이 사건 사고 발생 후 4개월여가 지난 후였음을 고려하여 보면, 위 각 증거들 만으로는 이 사건 사고가 아닌 다른 원인으로 치아에 외력이 작용하여 이 사건 각 치과 상병이 발병하였을 가능성을 배제할 수 없다.라) 더욱이 원고는 이 사건 사고 후 1개월 정도 ○○○병원에 입원해 있었는데, 그 기간 동안 치과 관련 증상이나 통증을 호소하였다는 내용의 기록을 찾아볼 수 없고 달리 치과 협진 등이 이루어졌다는 등의 사정도 보이지 않는 점, 원고는 이 사건 사고 발생일로부터 4개월 이상이 경과한 후에야 비로소 치과를 처음 방문하였던 점 등의 사정에 비추어 보면 이 사건 사고 직후 원고에게 이 사건 각 치과 상병이 존재하지 않았을 가능성도 높아 보인다.라. 중결론따라서 이 사건 제1 처분 중 우측 액와신경 손상에 관한 부분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1