요양일부불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2017. 5. 22. 원고에게 한 요양일부불승인처분 중 오른쪽 무릎 외측 반월상 연골판 파열에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각각 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 5. 22. 원고에게 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2017. 3. 6. 16:30경 부산 강서구 이하생략 소재 ○○은행 신축공사 현장에서 콘크리트타설 중 왼발이 무거운 파이프에 깔리고, 오른쪽 발목이 철근과 철근 사이에 끼인 상태에서 오른쪽 무릎관절이 꺾이는 사고(이하 이 사건 사고라 한다)를 당하였다.나. 1) 원고는 피고에게 이 사건 사고로 ① 오른쪽 무릎관절 외측 반월상연골판 파열, ② 오른쪽 무릎관절 대퇴골 내과 연골 결손, ③ 왼발 제2중족골 골절, ④ 오른쪽 골관절 염좌, ⑤ 오른쪽 무릎관절 타박상, ⑥ 왼발 족부 타박상을 입었다고 주장하며 최초 요양급여신청을 하였다(위 ① 내지 ③ 상병을 이 사건 각 상병이라 한다).2) 이에 피고는 2017. 5. 22. 원고에게 위 ④ 내지 ⑥의 상병에 대하여는 요양급여승인을 하는 한편, 위 ① 및 ② 각 상병은 퇴행성이어서 원고의 업무와 상당인과관계가 없다는 이유로, 위 ③ 상병은 골절이 확인되지 않는다는 이유로 불승인하는 처분(위 처분 중 불승인 부분을 이 사건 처분이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1호증, 저16호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 주치의인 ○○병원 의사와 서울 소재 ○○병원 소속 의사도 이 사건 각 상병이 이 사건 사고로 발생한 것이라는 소견인데, 피고가 위 각 상병에 대하여 최초요양급여를 승인하지 아니한 이 사건 처분은 잘못된 사실판단에 기한 것이어서 위법하다.나. 판단1) 먼저 이 사건 각 상병 중 ③상병에 대하여 보건대, 원고의 왼발 제2중족골에 골절이 있음을 인정할 증거가 없으므로(진료기록감정촉탁 감정인도 골절은 아니라고 판단된다는 감정의견을 제시하였다), 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.2) 다음으로 이 사건 각 상병 중 ②상병에 대하여 본다.원고에게 오른쪽 무릎관절 대퇴골 내과 연골 결손의 상병이 있는 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다.그러나 을 제4호증의 1 내지 4, 제5호증의 1, 2의 각 기재와 감정인의 진료기록감정촉탁결과에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 갑 제2호증의 1, 2의 기재만으로 위 상병이 이 사건 사고로 발생하였다거나 기왕증이 자연적인 진행속도 이상으로 악화되어 발생하였음을 인정하기에 부족하다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.① 원고의 오른쪽 무릎관절 대퇴골 내과 연골 결손은 퇴행성으로 보이고, 혈종이나 부종 기타 외상이나 급성 소견이 관찰되지 않는다는 것이 피고 소속 자문의사들이나 감정인의 의학적 견해 또는 감정의견이다.② 내측 대퇴골 연골 손상은 일회의 외상으로 발생하기 어려운 질병이라는 것이 감정인의 감정의견이다.3) 마지막으로 이 사건 각 상병 중 ①상병에 대하여 본다.갑 제2호증의 1, 2의 각 기재와 감정인의 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고에게 오른쪽 무릎관절 외측 반월상연골판 파열이라는 퇴행성 질환이 있었으나, 이 사건 사고로 무릎부분에 충격이 가해져 양동이형으로 파열이 더 진행된 것으로 보인다는 것이 감정인의 감정의견인 점, 이 사건 사고 당시 원고는 오른쪽 발목이 철근과 철근 사이에 끼인 상태에서 오른쪽 무릎관절이 꺾였던 점 등이 인정되고, 이에 의하면 위 상병은 원고에게 있던 기왕증이 이 사건 사고에 따른 외력으로 자연적인 진행속도 이상으로 악화된 것으로 보아야 한다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.3. 결론그러므로 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1