요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 1. 19. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위① 원고는 생략 생 남성으로서 '여의도 ○○○○○○○○'(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 관리사무소장(생활지원실장)으로 근무하였는데, 67세이던 2017. 8. 4. 11:43경 '1시간 전 지하주차장에서 순찰 중 차를 피하려다 기둥에 앞머리를 부딪친 이후 걸음걸이가 이상하고 손 떠는 증상을 보인다'고 호소하며 119구급대를 이용하여 ○○○대학교 ○○○○○병원 응급실에 내원하였다가 검사를 받고 퇴원하였다.② 그 후 원고는 ○○○병원에서 "상세불명의 뇌경색증, 중대뇌동맥의 색전증에 의한 뇌경색증(우측), 지속성 심방세동"(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이라는 소견서를 발급받아 2017. 10. 27. 피고에게 "2017. 8. 4. 11:00경 지하주차장 순찰 중 차를 피하다 기둥에 머리를 부딪쳤으며, 이후 땀도 많이 흘리고 어지러워 119를 불러 병원에 갔다."고 주장하면서 요양급여의 지급을 신청하였다.③ 피고는 2018. 1. 19. 원고에 대하여 "이 사건 상병은 업무로 인한 재해와 인과관계가 인정되지 않는다."는 이유로 요양급여 불승인을 결정하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장원고는 이 사건 사업장에서 근무하면서 관리단과의 재계약 추진 등으로 극심한 스트레스를 받았고, 관리단과의 재계약 추진, 일부 직원들의 퇴직 등으로 인하여 매일 적게는 1시간에서 많게는 4시간까지 초과근무를 하는 등 과로를 하고 있었으며, 이와 같은 상황에서 원고는 2017. 8. 4. 폭염 속에 주차관리를 하던 중 차를 피하다가 기둥에 머리를 부딪쳐 두부에 외상을 입어 이 사건 상병이 발현되었다.원고가 위와 같이 기둥에 머리를 부딪친 것은 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 사건으로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우에 해당하고, 원고는 재계약 추진 등으로 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 육체적·정신적 과로가 유발되어 결국 이 사건 상병에 이르게 된 것이다.따라서, 이 사건 상병은 업무로 인한 스트레스와 과로, 고온 다습한 환경, 물리적 충돌로 인하여 유발되었거나 악화된 것이므로, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과 관계가 인정된다.3. 판단가. 인정사실갑 제1, 2, 4, 7, 8호증, 을 제1 내지 6, 9, 10호증의 각 기재 내지 영상, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실이 인정된다.① 원고는 1982년경부터 상가건물 내지 아파트 관리사무소에서 근무하다가 2007. 6. 18.부터는 ○○○○ 주식회사에 소속되어 아파트 관리사무소장으로 근무하였는데, 2016. 12. 28.부터는 이 사건 사업장에서 관리사무소장(생활지원실장)으로 근무하면서 관리업무 총괄, 하루 2회 순찰, 월 1회 대표회의 주재, 반상회 참석, 대표단 결재, 대표자 회의 사전 내용 정리 등의 업무를 담당하였다.② 원고는 주 5일 근무를 하였고, 규정된 근무시간은 09:00~18:00(점심 휴게시간 1시간 포함)이다.이 사건 사업장에서 관리과장으로 근무하던 소외1가 2017. 11. 13.경 피고에게 확인하여 준 원고의 이 사건 상병 발생 전 12주 동안의 근무시간은 아래 표 기재와 같다(한편 원고가 작성한 서면문답서상 2017. 7. 31.부터 2017. 8. 3.까지의 기간 동안의 원고의 근무시간은 모두 1일 8시간이다).발병 전(12주)기간근무일수총 업무시간야간근무4주간병 근무시간 내역(주당 평균)1주간2017-07-28-2017-08-03549:02:00총 근무 165시간 0분(주당 평균 41시간 15분)총 야간 2시간 0분(주당 평균 0시간 30분)총 28일 중 19일 근무(휴무일 9 일)2주간2017-07-21-2017-07-27432:000:003주간2017-07-14-2017-07-20544:000:004주간2017-07-07-2017-07-13540:000:005주간2017-06-30-2017-07-06540:000:00총 근무 164시간 0분(주당 평균 41시간 0분)총 야간 0시간 0분(주당 평균 0시간 0분)총 28일 중 20일 근무(휴무일 8 일)6주간2017-06-23-2017-06-29540:000:007주간2017-06-16-2017-06-22544:000:008주간2017-06-09-2017-06-15540:000:009주간2017-06-02-2017-06-08540:000:00총 근무 156시간 0분(주당 평균 39시간 0분)총 야간 0시간 0분(주당 평균 0시간 0분)총 28일 중 19일 근무(휴무일 9일)10주간2017-05-26-2017-06-01540:000:0011주간2017-05-19-2017-05-25540:000:0012주간2017-05-12-2017-05-15432:000:00③ 원고는 67세이던 2017. 8. 4. 11:00경 지하주차장을 순찰하던 중 보행장애와 어지러움을 느끼고 119구급대를 이용하여 같은 날 11:43경 ○○○대학교 ○○○○○병원 응급실에 내원하였는데, 그 진료기록 내용은 다음과 같다.특이 기저질환 없는 67세 남환 보행장애, 어지러움을 증상으로 ER 내원함.1시간 전 지하주차장(습하고 더운 장소)에서 순찰 중 차를 피하려다 기둥에 앞머리를 부딪치고(본인진술 - 살짝, 정신 잃지는 않았다고 함) 이후 걸음걸이가 이상하고 손 떠는 증상 보임.땀을 많이 흘렸고, 입이 살짝 돌아가 있음.-------------------------------열탈진에 의한 unsteadiness로 생각됨.hydration하며 경과관찰하였고 증상 호전된 양상.충분한 휴식 및 hydration 하도록 추천.두부외상에 대해 CT 진행했고 x-ray 및 CT상 acute injury는 없음.내원시 주위사람 및 119 진술에 따르면 두부외상 후 의식소실은 없었으나 facial palsy, 보행장애, 침흘림이 있었다고 함. r/o TIA(일과성 허혈발작), r/o seizure(발작, less likely)로 배제할 수 없어 필요시 MRI, EEG 등 진행할 것을 권하였으나 다니던 타병원 f/u 원함. 심전도상 a.fib(심방세동)까지 있어 cardiovascular(심장혈관) risk가 높아 꼭 빠른 시일 내에 병원 내원하도록 함.④ 원고는 이 사건 상병 발생 다음날인 2017. 8. 5. ○○○병원 신경과에 내원하였는데, 그 진료기록 내용은 다음과 같다.내원 전일 더운데서 일하다가 쓰러졌다고 하심. LOC(?)타병원 ER 방문 후 증상 호전되어 귀가.내원 전일 저녁 말발음 어둔감 등을 보였다고 하나 증상이 지속적인 것은 아니었다고 함.금일 아침 기상 후 왼쪽 팔다리를 잘 쓰지 못하고, 말발음 어둔감을 보여서 내원함.⑤ ○○○병원 의사는 2017. 8. 17. "2017. 8. 5. 발생한 좌측 안면마비를 포함한 상하지 편마비, 구음장애, 무시증후군 등으로 내원하였던 분으로, 뇌 MRI 상 우측 중대뇌동맥 영역의 뇌경색 확인되었다. 입원 후 심방세동 관찰되어 항응고제 사용 중이며 재활치료 시작한 상태로 지속적인 약물치료 및 장기적 재활치료가 필요하다."는 내용의 소견서를 발급하였다.⑥ 원고의 건강보험 수진자료에 의하면, 원고는 2011. 7. 14.과 2011. 7. 18.에 ○○○내과의원에서 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병과 상세불명의 고지질혈증으로, 2012. 11. 28.에 ○○○내과의원에서 상세불명의 심장부정맥으로, 2016. 3. 30. ○○병원에서 지속성 심방세동으로 각 진료를 받은 것으로 확인된다.한편, 원고는 약 43년 동안 흡연을 하였다.⑦ 이 법원의 ○○○대학교 부속 서울병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과는 다음과 같다.원고는 2017. 8. 5. ○○○병원에 내원 당시 좌측 편마비, 구음장애 등을 보였고, 영상검사에서 우측 중대뇌동맥에 혈전에 의한 혈관폐색의 소견이 보이고 있으며, 급성뇌경색증의 소견을 보였다.제시된 의무기록에서 원고에게 발병된 급성뇌경색증은 심방세동에 의한 것으로 사료된다.두부 외상 후 ○○○○○병원에서 시행한 두부 CT 검사에서 특이소견을 보이고 있지 않아 외상에 의한 손상으로 이 사건 상병이 발생되었다고 보기 어렵다.⑧ 관련 의학지식(○○○학교병원 의학정보 참조)1) 허혈성 뇌졸중허혈성 뇌졸중은 뇌경색과 일과성 허혈성 발작을 모두 통틀어서 일컫는 용어이다.허혈성 뇌졸중의 가장 혼한 원인은 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 인해 뇌에 혈액을 공급하는 혈관에 죽상경화증(동맥경화증)이 발생하고 이로 인해 뇌혈류가 차단되는 경우이다. 그 외에 심장부정맥, 심부전 및 심근경색의 후유증 등으로 인하여 심장에서 혈전(심장이나 혈관 내에서 혈액이 응고된 상태)이 생성되고, 이 혈전이 혈류를 따라 이동하다가 뇌혈관을 막아 뇌졸중이 발생하는 경우도 있다.고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장부정맥 등의 위험 인자를 갖고 있는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 뇌졸중의 발생 위험이 크게 증가한다고 알려져 있다.2) 심방 세동심방 세동이란 심방이 규칙적으로 뛰지 않고 심방의 여러 부위가 무질서하게 뛰면서 분당 400~600회의 매우 빠른 파형을 형성하고 이로 인해 불규칙한 맥박을 형성하는 부정맥(불규칙한 맥박) 질환의 일종이다.심방 세동은 일반인의 약 0.4~0.9%, 60세 이상에서는 2~4%, 70세 이상에서는 5%, 80세 이상에서는 약 12%에서 발견되는 비교적 흔한 부정맥이고 증상으로, 나이가 들수록 발생율이 증가한다. 고혈압, 판막 질환, 심부전 및 관상동맥 질환에서도 흔히 동반된다. 또한 스트레스, 음주, 만성 폐질환, 갑상선 기능 항진증, 카페인, 감염 및 각종 대사 장애에서도 발생할 수 있다.가장 문제가 될 수 있는 합병증은 심방 내 혈전(피떡)이 생기면서 이로 인한 뇌졸중 등의 발생 위험이 높아진다는 것이다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.① 원고는 매일 적게는 1시간에서 많게는 4시간까지 초과근무를 하는 등 과로를 하였다고 주장하나, 앞서 인정한 바와 같이 원고의 근무시간은 주당 평균 40시간 정도로 조사되었고(관리과장 소외1는 재해조사 당시 '야근은 많지 않았다'고 진술하기도 하였다), 원고가 스스로 작성한 서면문답서(을 제9호증)에서도 이 사건 상병 발생 전 4일간의 1일 근무시간을 모두 8시간으로 기재하였던 점에 비추어 보면, 원고가 그 주장과 같이 과로를 하였다고 단정하기는 어렵다.② 원고는 사무실이 지하에 위치하고 환기가 되지 않아 고온 다습한 환경에 노출되었다고 주장하나, 원고가 고온 다습한 환경에 노출된 정도가 원고의 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 정도라고 인정할 만한 객관적인 근거도 없다.③ 원고는 2017. 8. 4. 기둥에 머리를 부딪치는 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 사건이 있었다고 주장하나, 당일 ○○○대학교 ○○○○○병원에서 시행된 두부 CT 검사결과 급성 손상은 없는 것으로 확인되었고, 당시 원고 스스로도 의료진에게, '살짝' 부딪쳤다고 진술하였으며, 지하주차장 CCTV 영상을 살펴보면 원고가 예상치 못하게 갑자기 차량을 피하였어야 할 급박한 상황이었던 것으로 보이지도 않는 점에 비추어 보면, 원고가 머리를 부딪친 정도가 뇌혈관 또는 심장혈관에 뚜렷한 생리적 변화를 일으킬 만한 정도였다고 보이지도 아니한다.④ 원고가 재계약 문제로 스트레스를 받았던 것으로 보이기는 하지만, 이 사건 상병 중 뇌경색증은 원고에 대한 심전도 검사 결과와 진료기록감정의 등의 의학적 소견, 관련 의학지식 등에 비추어 볼 때 이 사건 상병 중 심방 세동에 의한 것으로 보이고, 원고는 이 사건 사업장에서 근무하기 시작한 2016년 12월경 이전에 이미 지속성 심방 세동, 심장부정맥으로 진료를 받은 바 있었던 점과 원고가 지속성 심방 세동, 심장부정맥으로 진료를 받은 시기가 60세가 넘은 시기로 심방 세동 발생율이 증가하는 연령대였던 점 등에 비추어 보면, 위와 같은 스트레스가 심방 세동을 자연경과 이상으로 악화시키는 데 영향을 끼쳤다고 추단하기도 어렵다.4. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1