요양비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 3. 13. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 대한석탄공사 ○○광업소 등에서 장기간 굴진부로 근무하면서 천공 작업, 파쇄 작업 등 어깨 부담 작업을 수행하였고, 이로 인해 2015. 12. 11. '우측 회전근개파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 진단을 받아 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2016. 2. 2. 원고에 대하여 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인처분을 하였고, 이에 원고는 이 법원 2016구단59952호로 위 요양불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였다.다. 피고는 위 소송계속 중 이 법원의 조정 권고에 따라 위 요양불승인처분을 취소하고, 2017. 6. 28. 원고에 대하여 요양기간을 2015. 12. 11.부터 2016. 1. 31.까지로 정하여 이 사건 상병에 대한 요양승인결정을 하였다.라. 원고는 2017. 7. 4. 피고에게 2015. 12. 11.부터 2017. 6. 30까지 기간에 대한 요양비 청구를 하였고, 피고는 2017. 7. 19. "원고의 각종 의무기록 등을 검토한 결과, 이 사건 상병에 대한 치료는 2016. 1. 31.에 종결된 것으로 봄이 타당하다."라는 피고 자문의사회의의 심의소견에 따라 원고에 대하여 2015. 12. 11.부터 2016. 1. 31.까지 기간에 대한 요양비만 지급하기로 하는 결정을 하였다.마. 원고는 2018. 2. 27. 피고에게 2016. 2. 1.부터 2017. 6. 30.까지 기간에 대한 요양비 청구를 하였고, 피고는 2018. 3. 13. "기존 요양승인기간(2015. 12. 11.부터 2016. 1. 31.까지)에 한해 요양 인정된다."라는 피고 자문의사회의의 심의소견에 따라 원고에 대하여 위 청구기간에 대한 요양비를 지급하지 않기로 하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 상병은 6개월간의 비수술적 치료(약물, 물리치료 및 주사치료)가 필요하고, 비수술적 치료가 효과가 없을 경우 수술적 치료를 하여야 하며, 수술 후에는 6개월간의 경과관찰과 재활치료가 필요한 상병이다. 원고는 현재까지도 이 사건 상병에 대한 요양이 필요한 상태이고, 수술적 치료로 호전을 기대할 수 있는 상태이다. 그럼에도 피고는 2015. 12. 11.부터 2016. 1. 31.까지 52일간의 요양기간만 인정하고 그 이후의 요양비를 지급하지 아니하는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하므로 취소되어야 한다.나. 인정 사실1) 원고가 2016. 1. 31. 이후 치료받은 내역은 아래와 같다.○ 2016. 10. 19. 열 치료, 한랭 치료, 경피신경자극치료(근로복지공단 ○○병원)(2016. 10. 18. 벌에 쏘여 넘어진 후 내원하여 오른쪽 팔꿈치 치료)○ 2016. 12. 30. 열 치료, 경피신경자극치료, 운동요법치료(근로복지공단 ○○병원)○ 2017. 6. 21. 열 치료, 고주파치료(○○○정형외과의원)○ 2017. 6. 27. 열 치료, 고주파치료(○○○정형외과의원)2) 진료기록감정의의 소견은 아래와 같다.○ (원고는 2015. 10. 21.) 어깨 통증을 주소로 내원하여 MRI 촬영하였고, 회전근개 부분파열 소견을 보였다. 통증에 대한 치료로 약물, 물리치료 및 주사치료를 시행하여 호전을 기대할 수 있다. 다만, 부분파열이 된 부분을 재생시키거나 정상상태로 복원하기는 어렵다.○ (이 사건 상병에 대한 치료는) 먼저 비수술적 치료(약물, 물리치료 및 주사치료)를 6개월 이상 시행해보는 것이 원칙이다. 효과가 없을 때 수술적 치료를 시행해 볼 수 있으며, 수술 후 약 6개월간 경과 관찰하면서 재활치료를 하는 것이 필요할 것으로 보인다. 다만, 현재 비수술적 치료를 6개월 이상 시행했는데도 불구하고 지속적인 증상이 있다면 치료방법의 변경(수술적 치료)이 필요할 것으로 판단된다.○ 회전근개 파열로 인한 증상이 지속된 상태라면 그동안의 비수술적 치료의 효과가 없고, 새로운 치료(수술)를 필요로 하는 것이므로, 재평가 및 인정을 하는 것이 필요하다.○ 원고의 상병은 인정 가능하다. 다만, 부분파열이 원고의 연령과 관련된 퇴행성 원인일 수 있으며, 현재 호소하는 어깨통증이 아닐 수 있다. 수술적 치료 판정에 신중한 결정을 내리는 것이 필요하다.○ 원고의 상병(회전근개 부분파열)과 증상(지속적인 장시간 견부 동통)을 고려하면, 4번의 물리치료로 호전을 기대하기 어렵다. 다만, 치료자체보다 시간이 경과하면서 염증성 동통은 호전될 수 있다. 또한, 4차례 치료내역이 증상 악화 방지를 위한 치료로 보기에도 횟수가 너무 적어 인정하기 어렵다.○ 원고의 회전근개 부분파열은 동일 연령(만 62세) 기준으로 심한 상태라고 볼 수 없다. 회전근개 파열 상태(부분파열)로 보면 수술이 필요할 정도는 아니다. 다만. 원고가 지속적인 동통을 호소하고 비수술적 치료로 호전이 없다고 주장한다는 점을 고려하면 수술적 치료를 선택할 수 있다.○ (원고가 이 사건 상병 진단일로부터 2개월이 경과한 때로부터 10개월이 경과한 때까지 사이에 아무런 치료도 받지 않은 점과 위 진단일로부터 10개월이 경과한 때부터 16개월이 경과한 때까지 사이에 단 4차례의 단순 열 치료를 받은 점과 관련하여) 원고가 치료를 받지 않았다는 점은 증상이 심하지 않았다는 것이 이유일 수 있다. 상병의 상태가 경하고. 증상이 심하지 않았으며, 치료를 제대로 받지 않았다는 점들을 고려한다면, 수술의 필요성은 높지 않을 수 있다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 을 제2호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 진료기록 보완감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 '부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 입법 취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 참조).2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정 사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 이 사건 상병으로 진단받은 2015. 12. 11.로부터 1개월여가 경과한 때인 2016. 1. 31.(요양승인기간 만료일)로부터 약 11개월이 경과한 때인 2016. 12. 29.까지 사이에 이 사건 상병과 관련하여 아무런 치료를 받지 않은 것으로 보이는 점(원고는 2016. 10. 19. 근로복지공단 ○○병원에서 열 치료, 한랭 치료, 경피신경자극치료를 받았으나, 이는 원고가 2016. 10. 18. 벌에 쏘여 넘어진 것 때문에 오른쪽 팔꿈치를 치료받은 것으로 이 사건 상병과는 관련이 없어 보인다), ② 원고가 2016. 12. 30.부터 2017. 6. 27.까지 약 6개월 동안 받은 치료는 이 사전 상병의 증상 악화 방지를 위한 단 세 차례의 물리치료(열 치료, 경피신경자극치료, 고주파치료 등)가 전부인 점, ③ 진료기록감정의는 "통증에 대한 치료로 약물, 물리치료 및 주사치료를 시행하여 호전을 기대할 수 있다. 다만, 부분파열이 된 부분을 재생시키거나 정상상태로 복원하기는 어렵다. 원고가 (이 사건 상병 진단일로부터 2개월이 경과한 때로부터 10개월이 경과한 때까지 사이에) 진료를 받지 않았다는 점은 증상이 심하지 않았다는 것이 이유일 수 있다. 원고가 받은 네 차례의 치료내역은 증상 악화 방지를 위한 치료로 보기에도 횟수가 너무 적다. 이 사건 상병의 상태가 경하고, 증상이 심하지 않으며, 치료를 제대로 받지 않았다는 점들을 고려한다면, 수술의 필요성은 높지 않을 수 있다."라는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병과 관련하여 단지 고정된 증상의 악화 방지를 위해서가 아니라 증상의 호전을 위해 2016. 2. 1.부터 2017. 6. 30.까지 치료를 계속할 필요가 있었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 피고가 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1