요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누32717,2심-대법원,2020두56827,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 3. 16. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 ○○택시 주식회사 소속 택시 운전기사로서 근무하던 중 2006. 11. 18.앞서 진행하던 차량의 급정거로 인하여 원고가 운전하던 택시가 급정거하게 되었고,이 때 뒤에서 오던 가해자의 차량이 원고의 위 택시를 추돌하는 사고(이하 ‘이 사건 1차 사고’라 한다)가 발생하였다. 나. 그 후 원고는 ‘경추 제3-4-5-6번 추간판탈출증, 요추 제5번-천추 제1번 추간판탈출증’(이하 ‘이 사건 기승인 상병’이라 한다) 등을 진단받게 되었는데, 피고로부터 위각 상병의 요양을 승인받아 2006. 11. 19.부터 2013. 4. 30.까지 요양을 하였다. 다. 한편, 원고는 ○○교통 주식회사 소속 택시 운전기사로서 근무하던 중 2017. 1.10. 02:20경 서울 송파구 올림픽로 ○○○에서 서울택시번호생략호 택시를 운전하다가 신호대기를 위하여 정차하고 있었는데, 음주운전을 하던 가해자의 차량이 원고가 운전하던위 택시 뒤에서 정차하고 있던 차량을 1차 추돌하였고, 추돌당한 차량이 다시 그 충격으로 앞으로 밀리면서 원고의 위 택시를 2차 추돌하는 사고(이하 ‘이 사건 2차 사고’라한다)가 발생하였다. 라. 그 후 원고는 2018. 1. 18. 피고에게, 이 사건 2차 사고로 인하여 이 사건 기승인 상병이 재발 및 악화되었다고 주장하면서 ‘경추 제4-5-6번 추간판탈출증, 요추 제4번-천추 제1번 추간판탈출증1)’(이하 ‘이 사건 신청 상병’이라 한다)에 대한 재요양급여를 신청하였다. 마. 그러나 피고는 2018. 3. 16. 원고에게, 이 사건 기승인 상병과 이 사건 신청 상병과의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로, 원고의 위 재요양급여 신청을 승인하지 않기로 하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 이 사건 신청 상병은 이 사건 기승인 상병과 상당인과관계가 인정되므로, 이와다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 의한 재요양은 일단 요양이종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초요양의 요건과 다를 바가없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 당시또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두판단하기로 한다.1762 판결 등 참조). 한편, 산재보험법상 업무상 재해로 인정받기 위해서는 업무와 재해 발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하는데(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조), 재요양에 있어서도 이와 마찬가지로 기승인 상병과 재요양 신청 상병 사이의 상당인과관계가 있음은이를 주장하는 원고가 증명하여야 한다. 2) 구체적 판단 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거에 더하여 을 제2 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과(보완감정촉탁결과 포함) 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 신청 상병과 이 사건 기승인 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다. 가) 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견 중 주요 내용은 다음과 같다. ○ 경추 및 요추가 외상으로 인하여 급성으로 외상성 수핵 탈출이 생길 가능성이 전혀 없는 것은 아니나, 외상에 의한 경우는 일반적으로 추간판이 심하게 파열되거나 골절 등이 동반되는 빈도가 높으며, 질병에 의한 경우는 추간판이 서서히 부풀어 오르는 경향이 있음. ○ 원고에 대한 2007. 2. 5.자 수술기록지상 골극 형성이 ‘uncinate process’에 있어 다듬어 주었다고 기록되어 있으며, 골극의 형성은 외상에 의한 것이 아니고장기간 지속된 퇴행성 변화의 결과로 발생되는 것임. ○ 원고의 경추 추간판탈출증은 외상에 의한 소견이라기보다는 서서히 진행된 질병으로 보는 것이 타당할 것으로 생각됨. 퇴행성 병변에 외력이 가해졌을 경우 sequestrum2)보다는 전체적인 파열이 일어나는 것이 이론적으로 타당함. 외상은 추간판을 파열시키는 경우가 많고 질병은 추간판을 서서히 부풀리게 하는 경향이 있음. ○ MRI상 원고의 요추 제5번-천추 제1번 추간판탈출증은 경미한 상태이며 추간판의 상태가 검게 변해있는 DDD(Degenerative Disc Disease)의 소견을 동반하고있는 점은 외상에 의하여 추간판탈출증이 악화되었다고 보기 힘듦. ○ 원고는 2007. 2. 5. 경추 제6-7번에 전방 융합술을 받게 되었는데, 수술기록 등에서 경추 제6-7번에 확인되는 'sequestered disc'는 수핵이 추간판의 범위에서벗어나 떨어져 나온 것을 의미함. ○ 원고는 이 사건 1차 사고 후 2016. 12. 29. 시행한 MRI 결과 경추 제6-7번에 sequestration을 동반한 심한 추간판탈출증이 보이고 있으나, MRI상 외상에 의해 추간판 등 손상이 가해졌다면 손상 부위 주변 조직에 부종 등 외상 후 나타날 수 있는 MRI상의 소견이 발견되지 않으며, 일반적으로 사고로 인한 추간판의손상은 대부분 단번에 파열을 초래하며 질병에 의한 추간판 손상은 서서히 진행하기 때문에 대부분 파열을 동반하지 않은 추간판탈출증을 초래함. Sequestrum도 일반적으로 질병에 의한 것이 많음. ○ 증상이 없는 건강한 청년에게도 약 30%의 추간판탈출증이 발견되는 것은 추간판탈출이 외력에 의한 것이라기보다는 자연발생적 요인이 크다는 것을 보여줌.60세 이상의 연령군에서는 증상이 없는 추간판탈출증이 90% 이상 발견되고 있음. ○ 이 사건 1차 사고 이전부터 원고에게 이미 경추 부위의 퇴행성 변화가 있었다고하더라도, 기왕의 퇴행성 변화가 추간판을 약화시키고 이 사건 1차 사고로 인하여 추간판이 파열되고 탈출되는데 일조하였을 가능성은 이론상으로는 가능하나,원고의 경우 외상시 동반되어 나타날 수 있는 주변의 외상 소견이 동반되지 않아 기왕증에 의한 것으로 판명되었음. ○ 경추부 통증, 양어깨 통증, 양측 하지 방사통은 기왕의 퇴행성 관절염이나 기왕의 sequestered disc로도 발생할 수 있음. 대부분의 요통이나 경부통은 2주내에 80%가 호전되며 심한 방사통도 6주 이내에 80%가 호전되는 것으로 알려져 있음. 나) 위와 같은 이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견에 의하면, 이 사건 신청상병은 그 발병 부위에 파열 또는 부종과 같이 외상에 의하여 나타날 수 있는 소견이발견되지 않는 점 등에 비추어 이 사건 2차 사고로 인하여 이 사건 기승인 상병이 악화되었다고 볼 수 없고, 오히려 이 사건 신청 상병은 그 진행 양상 등에 비추어 볼 때기존의 추간판탈출증이 자연발생적으로 퇴행성 변화가 일어난 결과임을 알 수 있다. 다) 또한, 이 사건의 관련 사건(원고가 이 사건 신청 상병과 동일한 상병에 대하여 그 상병이 이 사건 2차 사고로 인하여 발병하였다고 주장하면서 위 상병에 대한피고의 요양불승인처분의 취소를 구한 서울행정법원 사건번호 사건)에서 위관련 사건의 진료기록 감정의(이 사건에서의 이 법원 진료기록 감정의와 동일한 감정의임)는 ① 2011. 10. 18. 촬영된 원고의 경추 부위 MRI에서 경추 제4-5-6번의 추간판탈출증은 이미 이 사건 1차 사고 당시인 2006년에 비해 상당히 악화된 소견을 보여이 사건 2차 사고 당시인 2017년까지 계속 진행하고 있었고, ② 2011년과 2017년에각각 촬영된 원고의 요추부 MRI에서 원고의 요추 제4번과 천추 제1번 사이의 변화가유의할만한 차이를 보이지 않는다는 의학적 소견을 제시하였다. 위와 같은 의학적 소견에 비추어 보더라도 이 사건 신청 상병 중 경추 제4-5-6번 추간판탈출증의 경우 이사건 2차 사고 발생 이전부터 이미 퇴행성 변화가 상당히 진행되어 왔고, 요추 제4번-천추 제1번 추간판탈출증의 경우 이 사건 2차 사고로 인하여 그 상태가 특별히 악화되었다고 볼 수 없음을 알 수 있어, 이 사건 기승인 상병이 이 사건 2차 사고로 인하여재발 또는 악화되었다고 인정하기 어렵다. 라) 이 사건 상병에 대하여 피고 측 자문의들도 모두 이 사건 신청 상병과 이사건 기승인 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 어렵다는 공통된 의학적 소견을 제시하였는데, 이는 이 사건 신청 상병이 자연발생적인 퇴행성 변화의 결과라는이 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견과 일치한다. 마) 원고 주치의(○○대학교병원 정형외과 전문의)가 작성한 진단서에는 “요추부 추간판 탈출증(요추 4번-천추 1번), 경추부 추간판 탈출증(경추 3번-4번)은 외상 기여도 25% 정도로 사료됩니다.”라는 내용이 기재되어 있는데, 위와 같은 원고 주치의의의학적 소견에 의하더라도, 이 사건 신청 상병 중 요추 제4번-천추 제1번 추간판탈출증은 원고 주치의가 평가한 외상의 기여도를 고려할 때, 이 사건 2차 사고와의 관련성이 상당인과관계를 인정할 수 있을 정도라고 단정하기 어렵다. 바) 실제로 원고(1956. 11. 13.생)는 이 사건 2차 사고의 발생 당시 이미 만 60세의 비교적 고령의 나이로서 경추 및 요추 부위에 자연적인 퇴행성 변화가 나타날 수있는 나이였다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이판결한다. 판사 판사1