요양보험급여결정승인처분취소 청구의 소

【주문】1. 피고가 2018. 2. 5. 소외1에 대하여 한 요양보험급여결정승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ‘○○3단지아파트주택재건축정비사업조합’으로부터 서울 강동구 상일동 소재 ‘○○3단지아파트 주택재건축정비사업’ 공사(이하 ‘이 사건 공사’라 한다)를 도급받은 회사이고, 소외1는 원고로부터 이 사건 공사 중 철근콘크리트공사를 하도급 받은 주식회사 ○○에 고용되어 2017. 11. 22.부터 2017. 12. 5.까지 이 사건 공사현장에서 형틀목공으로 근무한 사람이다.나. 소외1는 2017. 12.경 ‘요추4-5번, 요추5번-천추1번간 추간판 외상성 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받고, 2018. 1. 10. 피고에게 ‘2017. 11. 26. 08:00경 계단에서 경사판(사끼리) 작업 중 첫 계단 철근에 양쪽 오금이 걸려서 넘어져 엉덩이 부분을 지면에 충격하였다.’(이하 소외1가 주장하는 위 사고를 ‘이 사건 사고’라 한다)고 주장하면서 요양급여를 신청하였고, 이에 피고는 2018. 2. 5. 소외1에게 이 사건 상병에 관한 요양을 승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장소외1의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이 아님에도, 이와 다른 전제에서 이 사건 상병에 관한 요양을 승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단살피건대, 갑 제6, 12 내지 18호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 피고가 제출한 증거들만으로는 소외1가 이 사건 사고를 당하였다거나, 그로 인하여 이 사건 상병이 발병하거나 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것으로 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 오히려 이 사건 상병은 퇴행성 질병이거나, 소외1의 업무와 무관한 사적 원인(골프)에 기인한 것으로 보이므로, 소외1의 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 상당인과관계는 인정되지 않는다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.○ 소외1는 2017. 11. 22.부터 2017. 12. 5.까지 이 사건 공사현장에서 정상적으로 작업을 수행하였고, 그가 이 사건 사고 발생일이라고 주장하는 2017. 11. 26.을 비롯하여 매 근무일마다 ‘본인은 금일 당현장에서 작업 중 안전수칙을 성실히 준수하여 아무런 사고 없이 무사히 작업을 완료하였음을 확인한다.’는 내용의 ‘일일안전 무사고 (작업)확인서’에 서명하였다.○ 2017. 11. 26. 소외1와 함께 근무한 소외2은 자신이 이 사건 사고를 목격하였다고 주장하나, 소외1가 이 사건 사고 당시 엉덩이를 부딪친 곳과 관련하여, 소외1는 ‘지면’이라고 주장하고 있는 반면, 소외2은 현장재연 당시 ‘계단 턱’이라고 상이한 주장을 한 점에 비추어, 소외2의 위 주장을 그대로 믿기는 어렵다.○ ① 소외1는 2017. 12. 1. ○○연합의원에서 허리 통증을 호소하면서 진료를 받았는데, 당시 진료기록에는 ‘허리가 아프다. 수일 전부터’라고 기재되어 있을 뿐 특별히 사고 경위에 관한 내용이 기재되어 있지 않다.② 소외1는 2017. 12. 5. ○○병원에서 진료를 받았고, 당시 진료기록에는 ‘2017. 12. 1. 미끄러져 넘어지며 엉덩방아 찧어 수상’이리고 기재되어 있는데, 위 진료 기록상 사고일은 소외1가 주장하는 이 사건 사고일과 날짜가 다르다.③ 소외1는 2017. 12. 7. ○○○○한의원에서 진료를 받았는데, 당시 진료기록에는 ‘7일째(golf)', '운동하며 통증발현’이라고 기재되어 있을 뿐 이 사건 사고와 관련된 내용은 기재되어 있지 않다.④ 소외1는 2017. 12. 15. ○○○○재활의학과에서 진료를 받았는데, 당시 진료 기록에는 ‘궁둥이 통증 왼쪽 10일(buttock pail Lt. 10 days). 골프 치다가 뻐근한 이후로 계속 아프다. 갈수록 심하게 아픈 것 같다.’라고 기재되어 있을 뿐 이 사건 사고와 관련된 내용은 기재되어 있지 않다.⑤ 다만, 소외1가 2017. 12. 21. ○○○병원에서 진료를 받았고, 당시 진료기록에는 ‘11월 말 일하다가 다쳤다고 함’이라고 기재되어 있으나, 이는 소외1가 산재 신청을 대비하여 허위로 진술하였을 가능성이 있을 뿐만 아니라, 위 ①, ②, ③, ④에서 본 사정들에 비추어, 소외1가 ○○○병원에서 한 진술은 그대로 믿기는 어렵다.○ 이 법원의 진료기록 감정의는 “소외1의 진료기록 및 영상자료 검토결과 ‘추간판 탈출증 요추 4번-5번-천추 1번간 좌측 및 협착증’이 확인되는데, 영상소견상 추간판의 급성 탈출 소견을 확인하기 어렵고, 척추증의 존재로 전만이 소실되고 후만 변형으로 진행되는 단계이므로 추간판 탈출은 이미 존재하고 있었던 것으로 보이며, 협착증이 동반된 점에 비추어, 이 사건 상병은 퇴행성에 더 가까운 것으로 판단된다. (이 사건 사고 및 원고가 골프장에서 허리를 삐끗한 사고가 있었음을 전제로) 외상의 기여도는 20% 정도로 산정된다.”는 취지의 의학적 소견을 제시하였다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.판사 판사1