요양급여불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2018. 2. 1. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 9. 16. ○○○○○○○ 주식회사(이하 '○○○○○○○'이라 한다)에 입사하여 ○○○○○○○이 ○○○○ 주식회사로부터 ○○○○○○○○○ 신축공사 중 창호공사를 하도급 받아 공사 중이던 서울 송파구 이하생략 소재 공사현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)에서 2015. 9. 16.부터 2016. 1. 22.까지 방화문 설치작업을 수행한 근로자이다.나. 원고는 이 사건 공사현장에서 방화문 설치작업 중 무거운 자재(방화문 및 시멘트가 충전된 방화문틀 등)를 지속적으로 운반하다가 무릎에 부담이 가중되었다며 우측 슬관절 관절염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받아 2017. 3. 3. 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2018. 2. 1. '원고가 이 사건 공사현장에서 중량물을 취급하고 쪼그려 앉아 작업을 하는 등 무릎에 부담이 가는 작업을 한 사실이 확인되지만 그 기간이 길지 않았던 점, 건설현장에서의 작업수행 이력은 2011. 9.경부터 확인되나 건강보험수진내역상 2011년경부터 원발성 무릎관절증 등으로 진료를 받은 내역이 있는 점, 의학적 소견상 동일 연령대에서 나타나는 자연적 경과에 따른 관절염으로 보이는 점 등을 종합적으로 고려할 때, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다.'라는 내용의 ○○○○○○○○○위원회의 심의결과에 따라 원고에 대하여 요양급여불승인결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 공사현장에서 방화문 설치작업을 하면서 방화문과 시멘트가 충전된 방화문틀(60~70kg)을 들고 계단을 오르내리는 작업 및 쪼그리고 앉거나 무릎을 굽혀 방화문틀에 시멘트를 충전하거나 바닥에 엎드려 방화문에 용접을 하는 작업 등 무릎에 무리가 가는 작업을 반복하여 수행하였다. 또한, 원고는 이 사건 공사현장에서 근무 9일째 되던 날 작업 중 우마에서 떨어져 우측 무릎을 다치는 사고를 당하였으나, 공사 일정에 맞춰 방화문 설치작업을 수행하느라 제대로 치료를 받지 못하였다. 따라서 원고가 이 사건 공사현장에서 위와 같이 무릎에 무리가 가는 작업을 수행하고 위 사고를 당한 것으로 인해 우측 슬관절의 기존 손상 정도가 자연적 진행경과 이상으로 악화되어 이 사건 상병이 발병하였다고 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 원고의 요양급여신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 인정 사실1) 원고의 근무형태 및 업무내용가) 원고는 2015. 9. 16. ○○○○○○○에 입사하여 같은 날부터 2016. 1. 22.까지 이 사건 공사현장에서 방화문 설치작업을 수행해 왔다.나) 원고는 주 6일 주간고정근무제로 일해 왔다. 노무자 출근현황(을 제3호증)에 의하면 원고가 통상적으로 이 사건 공사현장에 06:10에서 06:30 사이에 출근한 후 17:10에서 17:30 사이에 퇴근을 하였고, 늦게까지 야근을 하는 날에는 21:00에서 21:30 사이에 퇴근을 한 것으로 확인된다(아침 조회, 체조, 아침식사, 점심식사 시간 등을 제외하면 야근을 하지 않은 날의 경우 원고가 실제 작업을 한 시간은 하루 평균 8시간 정도인 것으로 보인다).다) 원고는 2인 1조로 근무하면서 하루에 4개에서 6개 정도의 방화문을 설치하였다.원고는 방화문과 방화문틀이 이 사건 공사현장의 해당 층에 도착하면 이를 하차하여 방화문틀에 시멘트를 충전하고, 무게가 20kg 이상인 방화문과 시멘트가 충전된 방화문틀을 운반기구인 대차에 상차하여 설치장소까지 운반한 다음(통로가 좁거나 다른 공사 자재가 적치되어 있어 대차의 이동이 어려운 경우 및 작업을 해야 하는 층에 호이스트가 서지 않아 계단을 이용하여 방화문 등을 운반하여야 하는 경우에는 직접 손으로 들어 운반하였다) 이를 하차하여 설치장소에 방화문틀을 고정하고 용접작업을 하고 볼트를 조립하는 방법으로 방화문 설치작업을 수행하였다. 원고는 방화문 하단 부분을 용접하고 볼트를 조립할 때에는 쪼그리고 앉거나 무릎을 꿇고 작업을 하였다.2) 원고의 신체상태 및 건강보험수진내역가) 원고의 신장은 157cm이고, 체중은 63kg이다.나) 원고의 건강보험수진내역 중 이 사건 상병과 관련된 부분은 아래와 같다.진료일자진료병원병명진료횟수2011.10.18. ~2011.11.3. ○○○○내과기타 원발성 무릎관절증2회2011.11.25. ~2011.12.1. ○○정형외과무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장2회2012.3.12. ~2012.12.4. ○○정형외과무릎의 기타 내부 장애, 상세불명의 연골 또는 인대14회2013.3.8. ~2015.1.8. ○○정형외과기타 원발성 무릎관절증9회2015.6.12. ~2015.7.29. 의료법인○○병원양쪽 원발성 무릎관절증14회2015.11.20. ~2015.12.8. ○○병원양쪽 원발성 무릎관절증14회3) 의학적 소견■ 주치의(의료법인 ○○병원)- 무릎관절의 동통 및 운동제한 호소- 원고는 지속적인 무릎 통증을 호소하여 본원 정형외과로 내원하여 이학적 검사 및 영상의학적 검사 결과 무릎관절염으로 진단되었음.■ 피고 자문의(직업환경의학과)업무내용상 쪼그려 앉거나 무릎을 꿇는 등의 무릎 부담 작업은 적은 편이며, 확인된 근무기간도 2011년 정도부터이고 무릎 치료력도 2011년부터 확인되므로, 종합적으로 판단할 때 업무관련성은 낮다.■ 진료기록감정의(○○대학교 의과대학 ○○병원 정형외과)○ 2015. 6. 12.자 의료법인 ○○병원의 의무기록지에는 원고의 우측 슬관절의 상태가 켈그렌-로렌스 (Kellgren-Lawrence) 분류법에 의할 때 1등급(관절강 협소가 의심되거나 골극의 가능성이 있는 경우, 의심 단계)에 해당하는 것으로 기재되어 있으나, 2015. 6. 12. 의료법인 ○○병원에서 촬영된 양측 하지 전장 X-Ray 상으로는 원고의 우측 슬관절의 상태가 켈그렌-로렌스(Kellgren-Lawrence) 분류법에 의할 때 2등급(관절강의 협소나 골극이 명확한 경우, 최소한 단계)에 가까운 것으로 판단됨.○ 2015. 11. 20.자 ○○병원의 의무기록지에는 원고의 우측 슬관절의 상태가 켈그렌-로렌스(Kellgren-Lawrence) 분류법에 의할 때 3등급(다발성 골극, 명확한 관절강 협소, 연골하골의 경화, 골변형의 가능성이 있는 경우, 중등도 단계)에 해당하는 것으로 기재되어 있다. 2015. 11. 20. ○○병원에서 촬영된 knee standing series 상으로는 원고의 우측 슬관절의 상태가 켈그렌-로렌스(Kellgren-Lawrence) 분류법에 의할 때 3등급 또는 무릎 굴곡의 경우 4등급(커다란 골극, 관절강협소가 자명하고, 연골하골 경화가 심하고 골변형이 명확한 경우, 심각 단계)에 가까운 소견으로 퇴행성 관절염이 많이 진행된 상태로 판단됨.○ 반월연골판의 파열이나 그로 인한 연골절제술 후, 무릎의 내반변형이 동반된 경우, 관절을 무리하게 사용한 경우에는 5개월 만에 관절염이 급격히 진행될 수 있음.○ 기존에 경도의 슬관절염이 있는 상태에서 ① 앉았다 섰다 하거나 장시간 계단을 올랐다 내렸다 하는 등의 반복 동작이 많은 업무, ② 상당히 무거운 짐을 드는 등의 무릎에 하중을 가해야 하는 업무, ③ 무릎을 구부리거나 기거가 하는 등의 부적절한 자세를 유지해야 하는 업무를 하는 경우에는 관절염 혹은 무릎 관절의 손상 정도가 자연 경과 이상으로 악화될 수 있음.○ 원고가 20kg 이상의 물건을 운반하거나 20kg 이상의 물건을 들고 계단을 오르내리는 작업을 5개월간 지속적으로 해왔다면 무릎에 가해지는 하중의 증가로 인해 이 사건 상병이 급격히 악화될 가능성이 있다고 판단됨.○ 무릎 관절의 손상이 진행되는 가운데 장기간 휴식, 치료 과정 등이 없이 지속적으로 계단을 오르내리거나 20kg 이상의 물건을 나르거나 혹은 구부리거나 쪼그리는 등의 자세를 유지하는 업무를 반복하게 되면 무릎에 가해지는 하중이 일반적인 경우(통상의 일상생활)보다 더 가중되는 것은 맞다. 다만, 원고가 이 사건 공사현장에 채용된 2015. 9. 16.부터 업무로 인해 이 사건 상병이 급속히 진행되었다고 보기는 어려울 것으로 판단됨. 과거 수진 기록과 ○○병원 영상자료 등을 볼 때 관절염이 이전부터 있었고 이로 인하여 치료 받은 것으로 판단되기 때문에 이는 기왕증의 가능성이 많을 것으로 판단됨.○ 관절염 진행에 있어 영향을 미칠 수 있는 요인으로는 대표적으로 나이, 인종 등의 유전학적 요인, 하지 정렬의 정도 등이 있으며, 관절염의 진행 속도 역시 이러한 요인에 영향을 받을 것으로 판단됨. 따라서 악화되는 기간을 정확히 예상하기 어려움. 하지만 2개월의 기간은 관절염이 악화되기에는 너무 짧은 기간으로 생각됨.○ 20kg 이상의 물건을 들고 계단을 오르내리는 작업을 오랜 기간 반복하다 보면 관절염의 악화 원인이 될 수 있을 것으로 보이나, 원고의 경우 2개월 만에 관절염의 악화가 진행되기는 어려움. 따라서 이것이 관절염의 악화 원인은 아닌 것으로 판단됨.○ 원고의 우측 슬관절 상태가 2015. 6. 12.에 켈그렌-로렌스(Kellgren-Lawrence) 분류법에 의할 때 1등급 또는 2등급이다가 약 5개월 후인 2015. 11. 20.에 3등급 또는 4등급에 이른 것은 일반적인 자연 경과보다 빨리 악화된 것으로 보임. 급격한 악화의 원인으로 예상되는 것은 반월연골판 손상, 무릎의 심한 내반변형, 무리한 관절의 사용 등이 있음.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 11, 12호증, 을 제1 내지 3, 5, 6호증(가지 번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재 및 영상, 증인 소외1의 증언, 증인 ○○○의 일부 증언, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과 및 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 '업무상의 재해'는 업무수행 중 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 뜻하므로 이에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그리고 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되면 증명된 것으로 보아야 하고, 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 인과관계가 증명된 것으로 보아야 한다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2016두56134 판결 참조).산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항 [별표 3] '업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준' 제2호 (가)목은 "업무에 종사한 기간과 시간, 업무의 양과 강도, 업무수행 자세와 속도, 업무수행 장소의 구조 등이 근골격계에 부담을 주는 업무(이하 '신체부담업무'라 한다)로서 반복 동작이 많은 업무, 무리한 힘을 가해야 하는 업무, 부적절한 자세를 유지하는 업무, 진동 작업, 그 밖에 특정 신체 부위에 부담이 되는 상태에서 하는 업무 중 어느 하나에 해당하는 업무에 종사한 경력이 있는 근로자의 팔·다리 또는 허리 부분에 근골격계 질병이 발생하거나 악화된 경우에는 업무상 질병으로 보되, 업무와 관련이 없는 다른 원인으로 발병한 경우에는 업무상 질병으로 보지 않는다."라고 규정하고 있고, 같은 호 (나)목은 "신체부담업무로 인하여 기존 질병이 악화되었음이 의학적으로 인정되면 업무상 질병으로 본다."라고 규정하고 있으며, 같은 호 (다)목은 "신체부담업무로 인하여 연령 증가에 따른 자연경과적 변화가 더욱 빠르게 진행된 것이 의학적으로 인정되면 업무상 질병으로 본다."라고 규정하고 있다.2) 위 법리 및 법 규정에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정 사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사실 및 사정들을 종합하여 보면, 원고의 우측 슬관절의 기존 손상 정도가 이 사건 공사현장에서의 업무로 인해 자연적 진행경과 이상으로 급격하게 악화되어 이 사건 상병이 발병하였다고 판단된다. 따라서 이와 다른 전제에서 원고의 요양급여신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 하고, 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있다.가) 원고는 2015. 9. 16.부터 2016. 1. 22. 까지 이 사건 공사현장에서 2인 1조로 하루 평균 8시간 동안 작업을 하면서 4개에서 6개 정도의 방화문을 설치하였는데, 그 과정에서 방화문틀에 시멘트를 충전하는 작업, 20kg 이상의 중량물인 방화문 및 시멘트가 충전된 방화문틀을 운반하기 위해 이를 대차에 상·하차하는 작업, 대차를 이용할 수 없는 경우 위 방화문 및 시멘트가 충전된 방화문틀을 직접 손으로 들어서 운반하는 작업, 방화문 설치를 위해 방화문틀을 세워놓고 버티는 작업, 쪼그리고 앉거나 무릎을 꿇고 용접을 하거나 볼트를 조립하는 작업 등을 반복적으로 수행하였다. 원고가 수행한 위와 같은 업무는 반복 동작이 많고, 슬관절에 무리한 힘을 가해야 하며, 슬관절에 큰 부담을 주는 부적절한 자세를 유지해야 하는 업무로서 산업재해보상보험법 시행령 제 34조 제3항 [별표 3] '업무상 질병에 대한 구체적인 인정 기준' 제2호 소정의 신체부담 업무에 해당한다.나) 의료법인 ○○병원의 의무기록에는 원고가 이 사건 공사현장에서 근무하기 약 3개월 전인 2015. 6. 12. 당시 원고의 우측 슬관절 상태가 켈그렌-로렌스(Kellgren-Lawrence) 분류법상의 1등급(관절강 협소가 의심되거나 골극의 가능성이 있는 경우, 골관절염 의심 단계)에 해당한다는 검사 결과가 기재되어 있고, ○○병원의 의무기록에는 원고가 이 사건 공사현장에서 근무한 지 약 2개월 후인 2015. 11. 20. 당시 원고의 우측 슬관절 상태가 켈그렌-로렌스(Kellgren-Lawrence) 분류법상의 3등급(다발성 골극, 명확한 관절강 협소, 연골하골의 경화, 골변형의 가능성이 있는 경우, 중등도 단계)에 해당한다는 검사 결과가 기재되어 있는바, 원고의 우측 슬관절의 상태가 불과 5개월여 만에 켈그렌-로렌스(Kellgren-Lawrence) 분류법상의 등급이 2등급이나 악화되었음을 알 수 있다{진료기록감정의도 2015. 6. 12.에는 원고의 우측 슬관절의 상태가 켈그렌-로렌스 (Kellgren-Lawrence) 분류법상의 2등급에 가까운 상태였는데, 2015. 11. 20.에는 3등급 또는 4등급으로 악화되었다는 소견을 제시하고 있는바, 이에 의하더라도 원고의 우측 슬관절의 상태가 불과 5개월여 만에 2등급 가까이 악화되었음을 알 수 있다}. 또한, 진료기록감정의는 '약 5개월 만에 켈그렌-로렌스(Kellgren-Lawrence) 분류법상의 등급이 2등급 악화된 것은 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이다.'라는 의학적 소견을 분명하게 제시하고 있다. 그리고 진료기록감정의는 '관절염이 급격하게 악화되는 원인으로는 반월연골판 손상, 무릎의 심한 내반변형, 무리한 관절의 사용 등이 있다.'라는 의학적 소견을 제시하고 있다. 원고가 2015. 6. 12. 이후 ○○○○○○○에 입사하여 이 사건 공사현장에서 슬관절에 큰 부담을 주는 신체부담업무를 수행하였음은 앞서 본 바와 같고, 달리 원고의 우측 슬관절의 상태를 급격하게 악화시킬 만한 다른 사정을 찾아볼 수 없다. 그렇다면 원고가 이 사건 공사현장에서 수행한 신체부담업무로 인해 우측 슬관절의 상태가 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 보는 것이 맞다.다) 진료기록감정의는 '원고가 이 사건 공사현장에서 슬관절에 부담을 주는 신체부담 업무를 수행한 것이 맞다고 하더라도 이러한 업무수행으로 인해 2015. 9. 16.부터 2015. 11. 20.까지 약 2개월 만에 우측 슬관절의 상태가 급격하게 악화되었다고 보기는 어렵다.'라는 의학적 소견을 제시하고 있으나, 그와 같은 판단에 이르게 된 구체적이고 객관적인 근거를 제시하지 못하고 있다. 뿐만 아니라, 진료기록상 2015. 6. 12.부터 2015. 11. 20.까지 사이에 원고의 우측 슬관절의 상태가 급격하게 악화된 것이 분명하게 확인되고 있고, 원고의 체격이 작은 편임을 고려하면 중량물 운반 등의 신체부담 업무가 원고의 슬관절에 일반적인 경우보다 더 큰 부담을 주었을 것임은 경험칙상 명백하며, 이 사건 공사현장에서의 신체부담업무 외에 우측 슬관절의 급격한 악화를 초래한 다른 원인을 찾을 수 없는바, 진료기록감정의의 위 소견은 그대로 받아들일 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1