요양급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 8. 10. 원고에게 한 요양 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서, 2017. 5. 29. 10:00경 ○○○○○ 주식회사가 시공하는 서울 강서구 이하생략 소재 ○○○○○○○○ 신축공사 현장(이하 '이 사건 건설현장'이라 한다)에서 근무하던 중, 밀대에 블록을 쌓고 뒤에서 미는 과정에서 오른쪽 발이 밀대에 달려 있던 끈에 걸려 원고의 왼쪽 무릎이 블록에 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 원고는 2017. 6. 23. ○○○병원에서 '좌측 후방 십자인대의 견열 골절, 양쪽 원발성 무릎관절증(이하 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받은 후 피고에게 요양급여를 신청(이하 '이 사건 신청'이라 한다)하였다.나. 피고는 2017. 8. 10. 원고에 대하여, "재해 사실은 확인되나, 의학적 소견상 '좌측 후방 십자인대의 견열 골절'은 진구성 골절이고, '양쪽 원발성 무릎관절증'은 재해와 관련성이 없다"는 사유로 이 사건 신청에 대하여 요양을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2017. 11. 8. 기각 결정을 받았고, 다시 2017. 9. 26. 재심사를 청구하였으나, ○○○○○○○○○○○위원회는 2018. 2. 28. 기각 재결을 하였다.[인정 근거] 갑 제3, 4, 5호증, 을 제1, 2, 3호증(가지번호가 있는 경우 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지1) 원고는 이 사건 사고 발생 당시 지팡이를 짚고 퇴근하였고, 사고가 발생한 바로 다음 날 병원에 내원하여 치료를 받았다. 원고는 이 사건 사고 이후에는 일을 하지 못하였고, 이 사건 사고 이전에 이 사건 상병과 관련된 기존 질환이 있었던 것도 아니다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다(업무상 사고 주장).2) 원고는 2017. 4. 10.부터 이 사건 사고가 발생한 날인 2017. 5. 29.까지 이 사건 공사현장에서 블록 및 몰탈 운반, 조적공 도구준비 등의 업무를 수행하였는데, 원고가 하루에 운반하는 블록 및 몰탈의 양과 무게를 고려하면, 원고는 이 사건 건설현장에서 지속적으로 무거운 하중을 버티는 업무를 수행하였다고 할 것이다. 원고의 무릎은 위와 같은 업무로 인하여 상당한 부담이 누적된 상태였고, 그와 같은 상태에서 이 사건 사고를 당함으로써 이 사건 상병이 발병하였거나 기존 질환이 자연 경과 이상의 속도로 악화된 것이다. 따라서 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 인정 된다(업무상 질병 주장).나. 업무상 사고 주장에 관한 판단1) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상의 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니나, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등 간접사실에 의하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 입증이 되어야 할 것이다(대법원 2007. 5. 10. 선고 2005두5994 판결 등 참조).2) 위 법리를 기초로 이 사건에 관하여 본다. 갑 제6, 8호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 사실조회 회신결과, 이 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과 및 사실조회 회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 아래와 같은 사실이나 사정들에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 기존 질환이 자연적인 진행 경과 이상으로 악화된 것이라고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.① 원고를 치료한 주치의(○○○병원)는, '이 사건 사고의 발생으로 원고가 병원을 내원할 당시 원고의 왼쪽 무릎은 퇴행성 관절염의 상태였다. 원고의 좌측 후방 십자인대 견열골절은 급성기는 지난 상태로 기존의 관절염과 분별하기는 불가능하고, 그 상태에 비추어 진구성으로 판단된다'는 의학적 소견이다. 이는 'MRI 영상에서 골절편이 경계부가 부드러운 경화상을 보이고, 주변에 골절과 관련한 골 부종의 소견이 분명치 않으므로 좌측 후방 십자인대 견열골절은 진구성 골절로 보는 것이 타당하다'는 피고 자문의의 의학적 소견과도 일치한다.② 근골격계 질환은 여러 원인에 의하여 발생하거나 악화될 수 있으므로, 이 사건 상병도 생활 습관, 근골격계의 노화, 기존 질환 등 사적인 영역에서 발생에서도 발생할 수 있다. 실제로 원고는 이 사건 건설현장에서 이 사건 사고가 발생하기 이전에도 무릎에 압박붕대를 감고 일을 하는 등 평소 무릎 통증을 호소해 온 사실이 인정된다. 이에 비추어 보면 원고의 무릎 부위는 이 사건 사고 발생 이전에도 이미 통증을 유발할 정도의 상당한 퇴행성 변화가 있었던 것으로 보이고, 이 사건 사고로 인하여 비로소 이 사건 상병이 발병하였다거나 급속하게 악화되었다고 보기 어렵다.③ 이 법원 진료기록감정의도, "㉮ 좌측 후방 십자인대의 견열 골절은 외상성 질환이나, 원고에 대한 MRI 영상에서는 골절 경계 부위가 모나지 않고 부드러워 경화상 변화되어 있는 진구성 골절로 판단된다. ㉯ 양쪽 원발성 무릎관절증은 외상에 의한 것이 아닌 퇴행성 변화나 기존 질환이므로 이 사건 사고와 무관하다. ㉰ 좌측 후방십자인대 견열 골절은 그 상태에 비추어 이 사건 사고로 악화된 것으로 보이지 않고, 양쪽 원발성 무를관절증도 타박상만으로는 악화되기 어렵다"는 취지의 의학적 소견을 제시하였고, 위 감정 결과의 신빙성을 배척할 만한 사정은 보이지 않는다. 위 감정 결과에 따르면 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고와는 무관한 기존 질환으로 판단되고, 이 사건 사고로 인하여 그 상태가 자연 경과 이상의 속도로 악화되었다고 보기도 어렵다.④ 또한 이 사건 사고는 원고의 왼쪽 무릎을 블록에 부딪쳤다는 것인데, 이 사건 상병 중 원발성 관절증은 양쪽 무릎에 발병한 것이므로, 그 발병 부위가 이 사건 사고의 경위와도 일치하지 않는다.다. 업무상 질병 주장에 관한 판단1) 산업재해보상보험법 제111조 제3항에서는, 제103조 및 제106조에 따른 심사청구 및 재심사 청구에 관하여 이 법에서 정하고 있지 아니한 사항에 대하여는 행정심판법에 따르고, 행정심판법 제29조 제1항에서는, 청구인은 청구의 기초에 변경이 없는 범위에서 청구의 취지나 이유를 변경할 수 있고, 또한 행정소송법 제8조 제2항에 의하여 준용되는 민사소송법 제262조 제1항에서는, 원고는 청구의 기초가 바뀌지 아니하는 한도 안에서 변론을 종결할 때까지 청구의 취지 또는 원인을 바꿀 수 있다고 각 규정되어 있다. 그리고 청구의 기초가 변경되지 아니하는 경우란 동일한 생활사실 또는 경제적 이익에 관한 분쟁에 있어서 그 해결방법에 차이가 있음에 불과한 경우를 말한다(대법원 1997. 4. 25. 선고 96다32133 판결 등).2) 앞서 인정한 사실, 갑 제3, 5호증, 을 제2, 3, 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 있다는 원고의 주장은, 당초의 청구원인과 동일한 생활사실 또는 경제적인 분쟁에 있어서 해결방법에 차이가 있음에 불과하여 청구의 기초에 변경이 없는 경우에 해당하지 아니한다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이 사건 처분의 위법을 다투는 사유로 허용될 수 없다.① 원고는 피고에게 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하면서 이 사건 신청서를 제출하였다.② 원고는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 없다는 내용의 이 사건 처분에 불복하여 피고에 심사 및 재심사 청구를 하면서도 이 사건 신청 당시와 같은 주장을 하였을 뿐이다.③ 원고는 이 사건 신청과는 별도로 원고의 업무와 이 사건 상병이 인과관계가 있다는 취지의 요양급여 신청서를 제출하였고, 이 사건 처분에 있어서는 이 사건 소를 제기하면서 비로소 원고의 업무도 이 사건 상병과 인과관계가 있다는 취지의 주장을 하기 시작하였다.④ 이 사건 상병의 원인을, 이 사건 사고로 볼 경우에는 이 사건 사고의 발생 경위 등이, 원고의 업무로 볼 경우에는 원고의 업무 내용, 기간 등이 이 사건 상병과의 상당인과관계 인정 여부를 판단함에 있어 주된 요소라 할 것인데, 주된 요소를 이루는 그 구체적인 사실관계에 큰 차이가 있다.3) 만일 원고가 업무상 질병을 이 사건 처분의 위법사유로 다툴 수 있다고 하더라도, 위 인정 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 의하면, 원고의 이 사건 상병은 기존 질환으로 보이고, 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 자연 경과에 따른 진행속도보다 빠르게 악화되었다고 보기 어렵다.① 원고의 주장만으로는 '구 고용노동부 고시 제2016-25호 「뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항」'에서 정한 신체부담 정도를 판단하기 어려울 뿐만 아니라, 무릎에 부담을 가는 작업을 하는 경우 그 지속이나 반복 정도도 분명하지 않다.② 이 법원 진료기록감정의는, 좌측 후방 십자인대의 견열 골절은 지속적인 하중을 버티는 작업으로는 발병할 수 없다는 의학적 소견을 회신하였다. 한편, 이 법원 진료기록감정의는, 양쪽 원발성 무릎관절증은 지속적인 하중을 버티는 업무가 이를 유발할 수는 있다고 회신하고 있으나, 원고의 업무가 이 사건 상병을 유발할 정도로 과중하였다는 사실을 인정하기 어렵다는 점은 앞서 살펴본 바와 같고, 원고의 업무가 과중하였다는 전제에서 양쪽 원발성 무릎관절증의 발병에 영향을 미칠 수 있다는 이러한 정도의 추상적, 일반적인 가능성의 소견만으로는 양쪽 원발성 무릎관절증과 업무와의 연관성을 인정하기는 어렵다.라. 소결론따라서 원고의 주장은 모두 받아들일 수 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1