요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 7. 13. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○○○○(이하 '사업장'이라 한다) 소속 근로자로서, "2017. 3. 22. 15:20경 사업장에서 턴바 작업을 하기 위해 기계 위로 올라갔다가 작업을 마치고 내려오던 중 발이 사다리에서 미끄러지면서 왼쪽 무릎 부위가 사다리 발판의 뚫려있는 부분으로 빠져들어가는 사고(이하 원고가 주장하는 위 사고를 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 그로 인하여 '좌측 슬관절 전방십자인대파열, 좌측 내측 반월상 연골파열, 좌측 내측 측부인대 부분파열'(이하 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다"고 주장하며 2017. 5. 18. 피고에게 요양급여 신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는, 원고가 주장하는 이 사건 사고의 발생 사실을 확인할 수 있는 객관적인 자료 또는 진술이 없고, 이 사건 상병 역시 재해와 연관되었다고 볼 만한 급성 소견이 없는 만성 기존 질환으로 보인다는 이유로 2017. 7. 13. 원고에 대해 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2017. 10. 17. 심사청구가 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 5, 6호증, 을 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고 동료직원의 진술과 원고의 진료기록 등을 종합하여 보면, 원고가 사업장에서 이 사건 사고를 당해 그로 인하여 이 사건 상병을 입었음이 명백함에도, 이와 다른 전제에서 원고의 요양급여 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조). 살피건대, 앞서 든 증거 등에 의하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 이 사건에 제출한 증거만으로는 2017. 3. 22. 사업장에서 실제 이 사건 사고가 발생하였다는 점을 인정하기 부족하고, 나아가 이 사건 사고 이외 다른 업무상 사유에 기인하여 원고에게 이 사건 상병이 발생하였다는 점 역시 인정하기 부족하므로 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다.① 원고의 주장대로 원고가 '이 사건 사고로 왼쪽 무릎 통증이 심하여 다리를 절룩거릴 정도'였다면 당연히 사고 당일 바로 의료기관을 방문하여 치료를 받았을 것으로 보인다. 그러나 원고는 이 사건 사고 당일 저녁 8시 넘어서까지 사업장에서 정상 근무하였고, 그로부터 이틀이나 지난 2017. 3. 25.에야 비로소 의료기관(○○○○한의원)을 처음 방문하였다[다툼 없는 사실, 원고가 이 사건 사고를 당하였다고 주장하는 2017. 3. 22.(수요일)과 그에 이은 3. 23. 및 3. 24.은 모두 평일이어서 휴진 등으로 의료기관을 방문할 수 없는 사정도 없었을 것으로 보인다]. 더구나 원고는 이 사건 사고 다음 날인 2017. 3. 23.부터 무릎 수술을 위해 입원(2017. 4. 16. 입원하였다)하기 직전인 2017. 4. 14.까지, 2017. 3. 29.과 2017. 4. 4.에 각 반일연차를 낸 것을 제외하고는 모두 08:00경부터 22:00경 무렵까지 사업장에서 정상근무하였다(갑 제8호증, 을 제5호증의 각 기재).② 원고가 2017. 3. 25. ○○○○한의원에서 진료받은 초진 진료기록(을 제6호증)에는 '20년 전 좌슬관내측 반월판 제거 수술, 최근에 안 좋음'이라고만 기재되어 있을 뿐, 이 사건 사고 때문에 무릎을 다쳤다는 기재는 전혀 없다. 만일 원고의 주장대로 원고가 이 사건 사고로 왼쪽 무릎 부위를 다쳤고 그로 인한 심한 통증을 참을 수 없어 위 한의원을 방문하게 된 것이라면 당연히 담당 한의사에게 이 사건 사고로 다쳤다는 설명을 하고 그 내용이 한의사에 의해 초진 진료기록에 기록되었을 것으로 보인다. 또한 원고는 2017. 4. 4. ○○대학교 ○○○○병원에 최초 내원했는데, 그 외래 초진기록(갑 제10호증의 1)에도 '94년도 내측 반월상 연골 절제술'이라고만 기재되어 있을 뿐, 이 사건 사고로 무릎을 다쳤다는 기록은 전혀 없다.③ 원고는 이 사건 사고 직후부터 이 사건 상병으로 입원하여 2017. 4. 17. 수술을 받을 때까지도 회사 직속 상관이나 사업주에게 사업장에서 이 사건 사고를 당해 다쳤다고 보고한 사실이 전혀 없고(을 제1호증의 2, 3의 각 기재), 피고에게 요양급여를 신청한 사실도 없으며, 오히려 사업장에 '질병으로 인한 수술(재활치료)'를 사유로 '무급' 휴가를 신청한다는 휴가원(을 제4호증)을 제출한 사실이 있을 뿐이다.④ 원고의 동료직원 소외1는, 원고가 사다리에서 내려오는 도중 또는 사다리 아래서 무릎 통증을 호소했고 다리를 절었다는 내용의 진술서(갑 제7호증의 1, 2, 갑 제13호증, 을 제2호증)를 작성하였다. 그러나 위 각 진술서는 모두 원고가 요양급여 신청을 한 이후 작성된 것인 점, 소외1도 원고가 사다리에서 미끄러지는 장면을 직접 목격하지는 못했다고 진술하고 있는 점 등에다가 위 ①, ②, ③항의 사정까지 더해 보면, 위 소외1의 진술서 내용은 믿기 어렵거나 그 기재만으로는 원고가 실제 이 사건 사고를 당했다는 점을 인정하기 부족하다.⑤ 원고가 이 사건 사고로 무릎의 통증이 심하여 처음 방문하였다는 ○○○○한의원 원장이 발행한 2017. 7. 3.자 및 2018. 4. 21.자 진료확인서(갑 제9호증, 갑 제14호증의 1)에는 '원고는 2017. 3. 22. 사다리에서 떨어지면서 좌슬관부 통증으로 한의원에 통원 치료하였음을 확인합니다'라는 취지로 기재되어 있고, ○○대학교 ○○○○병원 소속 원고의 주치의가 발행한 2017. 8. 8.자 진단서(갑 제11호증)에도 '원고가 2017. 3. 22. 사다리에서 추락사고를 당한 이후 발생한 좌측 무릎 부종, 통증을 주소로 내원하였다'고 기재되어 있으나, 이는 모두 원고가 이 사건 요양급여 신청을 한 이후 원고의 진술에 따라 작성된 것으로 보이는 점, 위 ②항에서 본 것처럼 위 각 의료기관의 원고에 대한 초진 진료기록에는 이 사건 사고에 대한 아무런 기재가 없는 점 등에 비추어 위 각 진료확인서 또는 진단서의 기재만으로는 이 사건 사고가 실제 있었다는 점을 인정하기 부족하다.⑥ 피고의 자문의들은 '2017. 4. 4. 촬영한 MRI상 이 사건 상병이 확인되나 재해와 연관된 급성 손상의 소견이 없어 만성 기존 질환으로 사료됨', '상병 확인되나 재해와 인과관계 없는 만성 병변으로 판단되고 급성 소견 확인되지 않음'이라는 소견을 밝혔다(을 제3호증의 1, 2의 각 기재). 이 사건 진료기록 감정의 역시 이 사건 상병 중 전방십자인대파열 및 내측 반월상 연골판 파열은 진구성이고 사고의 기여도는 없다는 소견을 밝혔다(이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과).⑦ 이 사건 진료기록 감정의는, 이 사건 상병 중 내측 측부인대 부분파열은 '외상력 및 수상 후 다리를 절었다는 진술, MRI상 내측 측부인대 근위부 신호강도 변화를 고려할 때 이 사건 사고와 연관이 있다고 판단된다(기여도 50%)'는 소견을 밝혔으나, 위 소견은 이 사건 사고가 실제 있었음을 전제로 한 판단이나 위에서 본 바와 같이 이 사건 사고가 실제 있었다고 보기 어려운 사정이 많은 점, 설령 원고의 내측 측부인대 부분파열이 외상에 의한 것이라 하더라도 원고가 이 사건 사고 이외 다른 경위로 위 상병을 입었을 가능성도 있는 점 등에 비추어 보면, 진료기록 감정의의 위 일부 소견만으로는 원고의 내측 측부인대 부분파열이 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이라고 인정하기 부족하다['이 사건 사고의 경위 등에 비추어 보면 이 사건 상병에 이 사건 사고가 40%가량 영향을 준 것으로 사료된다'는 취지의 ○○대학교 ○○○○병원 소속 원고 주치의의 소견(갑 제11호증) 역시 마찬가지 이유로 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이라는 점을 인정하기 위한 증거로는 부족하다].3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 ○○○