요양급여신청불승인처분 취소 청구의 소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 3. 5. 원고에 대하여 한 요양급여신청불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위① 원고는 생략생 남성으로 2003. 2. 4.부터 ○○○○ 주식회사, ○○○○ 주식회사(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 시내버스 운전기사로 근무하였는데, 53세이던 2017. 4. 1. 23:11경 ○○대학교 ○○병원 응급실에 119구급대를 이용하여 내원하였다가 2017. 4. 2. 위 병원에서 '상세불명의 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage)' 진단 아래 스텐트 보조 코일 색전술(stent assisted coil embolization)을 시행받았다.② 원고는 ○○대학교 ○○병원 의사로부터 상병명이 '뇌지주막하출혈', '뇌수두증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 등으로 기재된 소견서를 발급받아, 2017. 7. 26. 피고에게 요양급여의 지급을 신청하였다.③ 피고는 2018. 3. 5. 원고에 대하여 '이 사건 상병은 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 요양급여 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 8호증, 을 제4 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장원고는 평소 건강하였으나 휴게시간도 없이 배차시간을 맞춰야 한다는 중압감 및 교통사고에 대한 불안감을 가진 채 하루에 8~12시간 운전 업무를 수행하였고, 이 사건 사업장의 사정상 한 달에 2회 추가 근무를 하여야 하는 등 만성적인 과중한 업무에 시달렸고, 더구나 2017. 3. 1.부터는 이 사건 사업장에서 기존 차량의 노후화를 이유로 차량을 교체하면서 새로운 안전장치가 설치된 차량으로 교체하는 바람에 원고의 3월 운행내역 중 배차간격이 30분 이하인 횟수가 1~2월 대비 2배 이상 증가하여 휴게시간이 줄어들게 되었고 3월에는 하루에 3회 이상 운행한 횟수도 1~2월 대비 2배나 증가 하는 등 단기적으로 과도한 업무 증가 및 이로 인한 급격한 신체적, 정신적 스트레스를 겪게 되었다.따라서, 이 사건 상병은 만성적인 과중한 업무, 급격한 업무 환경의 변화, 단기간 동안 증가한 업무상 부담으로 인하여 발생한 것으로서, 원고의 업무와 상당인과관계가 인정된다.3. 판단가. 인정사실갑 제1 내지 10호증, 을 제1 내지 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실이 인정된다.① 2003년 2월경부터 이 사건 사업장에서 시내버스 운전기사로 근무하던 원고는 이 사건 상병 발생 무렵에 ○○○○차고지와 ○○○를 왕복하는 노선(운행거리 50.55 km)인 ○○○○번 지선버스를 운행하였는데, 주 5일 근무를 하면서 격주로 오전반과 오후반으로 교대근무를 하였다. 2017. 1. 1.부터 2017. 4. 1.까지의 원고의 ○○○○번 지선버스 운행내역은 별지 1 '운행내역표' 기재와 같다.② 원고는 53세이던 2017. 4. 1. 오전반 근무를 마친 후, 같은 날 23:11경 ○○대학교 ○○병원 응급실에 119구급대를 이용하여 내원하였는데, 내원 당시 보호자는 21:00 경부터 두통 시작되었고 점점 더 악화되어 머리가 깨질 것 같이 아파 22:50경 119에 신고하여 내원하던 중 점점 의식이 떨어졌다'고 호소하였고, 원고는 내원 직후 혼수상태에 빠졌다. 원고는 2017. 4. 2. 위 병원에서 '상세불명의 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage)' 진단 아래 스텐트 보조 코일 색전술(stent assisted coil embolization)을 시행받았다.③ ○○대학교 ○○병원 의사는 2017년 7월경 이 사건 상병에 대한 종합소견을 '뇌 동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈'로 기재한 소견서를 발급하였다.④ 원고가 2014년부터 2016년까지 받았던 일반건강검진 결과는 다음과 같은데, 원고는 2014년에는 중성지방 수치가 높으므로 고지혈증 여부를 추적관찰 할 것을 권고 받았고 흡연 습관 개선이 필요한 상태로 평가되었으며, 2015년에는 동맥경화를 주의관찰 할 것을 권고 받았고 흡연 습관 관리가 필요한 상태로 평가되었으며, 2016년에는 이상지질혈증 관리를 위한 저지방 식이요법을 권고 받았다.검진일자2014-**-******-**-152016-10-07참고치(정상A)고혈압118/75132/74116/78120/80이상지질혈증총콜레스테롤162235192200 미만HDL-콜레스테롤46524260 이상 (2016년) 55 이상중성지방171126167100 - 150 미만 (2016년) 200 미만LDL-콜레스테를81157117130 미만 (2016년) 160 미만* 굵은 글씨 부분은 참고치(정상A)를 벗어난 부분임⑤ 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과는 다음과 같다.？ 자발성 뇌지주막하출혈의 가장 흔한 발병 원인은 뇌동맥류 파열이다. 뇌동맥류의 발생 및 성장에는 유전적, 선천적 요인 및 환경적 요인이 관여한다. 환경적 요인으로는 고혈압, 흡연, 음주, 동맥경화, 감염 등이 있다.？ 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈의 발생률은 인구 100,000명당 10-15명 정도이며, 그 중 고혈압 병력이 있는 확률이 50%, 현재 흡연자인 확률이 46%, 과거 흡연력이 있는 확률이 39% 정도이다.？(원고에게 뇌지주막하출혈 및 뇌수두증이 발병할 가능성이 높다고 판단되는지 여부에 관하여) 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자의 절반 정도가 고혈압, 흡연 병력이 있기는 하나, 뇌동맥류는 환경적 요인만으로 형성되는 것이 아니라 유전적 및 선천적 요인에 의해서도 발생하고 성장할 수 있다. 또한 뇌 동맥류에 기여하는 위험 요인 중의 하나가 흡연이며, 통상적으로 금연 후 뇌졸 중 위험이 비흡연자와 같은 정도로 낮아지는 데에는 5년 정도가 소요되는데 원고는 발병 2년 전까지 흡연하고 있었음을 고려하였을 때, 뇌지주막하출혈 발생 가능성이 낮다고 보기 어렵다.？정신적 스트레스 및 과로가 뇌지주막하출혈에 기여할 가능성을 전혀 배제할 수는 없지만 매우 낮은 정도이다.？ (급박하게 늘어난 업무로 인한 스트레스가) 뇌지주막하출혈에 기여할 가능성을 전혀 배제할 수는 없지만 매우 낮은 정도이다.？ (원고에게 뇌지주막하출혈 및 뇌수두증의 발병에 이르게 하는 기저질환이 있는 것으로 보이는지 여부에 관하여) 2015년 건강검진 결과 당시 개선이 필요한 정도의 흡연력이 있었고, 2016년 건강검진 당시에는 비만 및 이상지질혈증에 대한 개선 권고를 받았다. 통상적으로 금연 후 뇌졸중 위험이 비흡연자와 같은 정도로 낮아지는 데에는 5년 정도가 필요하며, 비만 및 고지혈증 역시 뇌지주막하출혈의 발생 위험 인자 중의 하나임을 고려할 때, 기저질환이 있는 것으로 판단할 수 있다.⑥ 관련 의학지식(○○○학교병원 의학정보 참조)1. 뇌동맥류(cerebral aneurysm)뇌혈관의 내측을 이루고 있는 내탄력층과 중막이 손상되고 결손되면서 혈관벽이 부풀어올라 새로운 혈관 내 공간을 형성하는 경우를 말한다.뇌동맥류가 발생하는 정확한 원인은 아직 모른다. 다만 동맥 가지나 근위부에 주로 발생하는 것을 근거로 하여, 혈역학적으로 높은 압력이 가해지는 부위에 후천적으로 혈관벽 내에 균열이 발생하여 동맥류가 발생하고 성장하는 것으로 추정하고 있다. 주로 40대에서 60대 사이에 흔히 발생하며 약 20%에서는 다발성 동맥류가 발견되고 있다.뇌동맥류의 증상은 뇌동맥류가 터져 출혈로 인해 증상이 나타나는 경우와 뇌동맥류가 주변 신경조직을 압박하여 비정상적인 신경증상이 나타나는 경우가 대표적이다. 뇌를 밖에서 감싸고 있는 막으로 연질막과 지주막이 있고 그 사이의 공간을 지주막하 공간이라고 말하며, 이 공간은 뇌척수액이라는 체액으로 채워져 있다. 뇌동맥에서 기인하는 뇌동맥류는 지주막하 공간에 위치해 있는데, 출혈 시 일차적으로 지주막하 공간에 혈액이 퍼지게 되며 이를 지주막하 출혈이라고 한다.출혈 자체로 인해 뇌막이 자극되어 오심, 구토나 뒷목이 뻣뻣한 증상이 나타나며, 심한 경우에는 밀폐된 공간인 두개골 내의 압력이 올라가면서 상대적으로 뇌가 심하게 압박되면 의식저하 또는 혼수상태에 빠지거나, 심한 경우에는 병원 도착하기 전에 사망하기도 한다.한편, 출혈로 인해 지주막하 공간을 채우고 있는 뇌척수액의 순환이 원활하지 못하게 되는 경우, 뇌실이나 지주막하 공간에 뇌척수액이 쌓이게 되는 수두증이 발생하고, 이로 인해 의식저하, 보행장애, 기억력 장애, 그리고 빈뇨 등의 다양한 증상이 발생한다.뇌동맥류의 원인이 명확하지 않지만, 뇌혈관이 혈류에 계속 압력을 받게 되어 뇌동맥류가 후천적으로 발생할 수 있다는 가설이 어느 정도 받아들여지고 있으므로, 적절한 운동과 건강한 식습관으로 뇌혈관을 튼튼하게 유지하는 것이 도움이 될 수 있다. 한편, 인과관계는 명확하지 않지만, 고혈압이나 흡연 등이 관련성이 있다는 보고가 있어 주의하는 것이 좋다.2. 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage)사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다. 이 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로, 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다.그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 하며, 대부분의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 이 외에도 뇌혈관의 기형이나 외상 등에 의해서 지주막하 공간에 출혈이 발생하는 모든 경우를 말한다.지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장 많다.지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 된다.뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상. 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으나, 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있고, 뇌동맥류가 흔히 발생하는 위치는 전교통 동맥, 후교통 동맥, 중대뇌 동맥 분지 부위이며, 그 외에도 다양한 위치에 이런 뇌동맥류가 발생하게 된다.동맥류의 발생 원인은 유전적 요인, 흡연, 고혈압, 과도한 음주 등으로 알려져 왔다. 따라서 금연이나, 금주뿐 아니라 혈압이 오르지 않도록 식생활의 조절 및 적절한 운동을 하도록 한다.나. 관계 법령별지 2 기재와 같다.다. 판단위 인정사실 및 위 각 증거를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 단정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.① 원고는 2017년 3월에는 하루에 3회 이상 운행한 횟수가 2017년 1~2월에 비하여 2배 증가하였다고 주장한다.그러나, 원고가 주장하는 2017년 3월에 하루에 3회 이상 운행한 내역 중, ㉠ 2017. 3. 15.의 경우에는 그 운행시간이 1회차는 2시간 2분, 2회차는 1시간 36분으로서 통상적인 운행시간에 비하여 비교적 짧은데다가 운행횟수 상세(을 제2호증의 2)를 살펴보면 그 운행거리가 1회차는 12.01km, 2회차는 3.207km로서 정상적인 운행거리인 50.55km에 현저히 미치지 못하는 점에 비추어 보면, 위 운행내역을 2회의 운행이라고 보기는 어렵고, ㉡ 2017. 3. 17.의 경우에는 2회차 운행시간이 불과 5분인데다가 운행 횟수 상세(을 제2호증 2)에 의하면 그 운행거리가 0km이므로, 위 운행내역 역시 1회의 운행으로 볼 수 없다.결국 원고가 2017년 3월에 하루에 3회 이상 운행한 일수는 4일이라고 할 것인데, 이는 하루에 3회 이상 운행한 일수가 각각 3일인 2017년 1월과 2월에 비하여 유달리 증가한 것이라고 보기는 어렵다.② 원고는 2017년 3월에는 배차간격이 30분 이하인 횟수가 2017년 1~2월에 비하여 2배 이상 증가하여 휴게시간이 줄어들었다고 주장한다.우선 원고가 주장하는 2017년 3월에 배차간격이 30분 이하인 내역 중, ㉠ 2017. 3. 15.의 1회차와 2회차 운행 사이의 배차간격인 2분은 위에서 본 바와 같이 그 운행 내역이 각각 별개의 2회의 운행이었다고 보기 어려워 그 배차간격을 일반적인 것으로 취급하기는 어렵고, ㉡ 2017. 3. 17.의 2회차와 3회차 운행 사이의 배차간격인 3분은 위에서 본 바와 같이 2회차 운행거리가 0km이므로 그 배차간격을 일반적인 것으로 취급하기는 어려우며, ㉢ 2017. 3. 19.의 1회차와 2회차 운행 사이의 배차간격인 2분은 운행횟수 상세(을 제2호증의 2)를 살펴보면 그 2회차 운행거리가 0km이므로 그 배차간격 역시 일반적인 것으로 취급하기는 어렵다.따라서, 위 내역들을 제외하고 배차간격이 30분 이하인 횟수를 산출하여 보면, 2017년 3월에는 그 횟수가 9회이고, 2017년 1월에는 그 횟수가 3회, 2월에는 그 횟수가 7회로서, 2017년 3월의 배차간격이 30분 이하인 횟수가 2017년 2월에 비하여 뚜렷하게 증가되었다고 보기는 어렵고, 2017년 1월의 경우에는 원고가 구정연휴 기간인 일주일 동안 휴무함으로써 전체 운행횟수 자체가 2월과 3월에 비하여 적었던 점을 감안하면 2017년 3월의 배차간격이 30분 이하인 횟수를 2017년 1월의 것과 단순 비교 할 수는 없다고 보인다.오히려, 원고의 주장과 같이 신차 도입으로 인하여 2017년 3월의 운행시간이 증가함으로써 배차간격이 줄었는지 여부는 월별 평균 운행시간과 평균 배차간격을 산출하여 그 수치를 비교하는 방법으로 판별함이 보다 적절하다고 보이므로, 2017년 1월부터 2017년 3월까지(다만 3월은 2017. 4. 1.자 운행내역을 포함함)의 오전반과 오후반일 경우의 평균 운행시간과 평균 배차간격을 산출하여 보면 아래 표 기재와 같다.오전반오후반평균 운행시간(분)평균 배차간격(분)평균 운행시간(분)평균 배차간격(분)2017년 1월 202.2040.20208.2043.772017년 2월 206.5537.40214.4736.382017년 3월 (2017.4.1. 포함)205.7141.66216.4532.76* 평균 운행시간 및 평균 배차간격은 소수점 셋째자리 이하에서 버림하여 산출함위 표에 의하면, 2017년 3월의 경우 오후반으로 근무할 때의 평균 운행시간이 늘어나고 이에 따라 평균 배차간격이 줄어들었음이 확인되기는 하지만 그 변동 정도가 1월이나 2월에 비하여 2분 내지 11분 정도로 그리 큰 폭이라고 보기는 어렵고, 오전반으로 근무할 때의 평균 운행시간 및 평균 배차간격은 2017년 3월이 2017년 1월이나 2월과 비교하여 비슷한 수준이거나 평균 배차간격이 약간 늘어난 것으로 확인되기도 한다.따라서, 원고가 안전장치가 장착된 신차를 운행하게 된 2017년 3월의 업무상 부담이 2017년 1~2월에 비하여 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 과로를 유발할 정도였다고 단정하기 어렵다.③ 또한, 원고는 만성적인 과중한 업무에 시달렸다고 주장한다.우선, 시내버스 운전업무에 상당한 집중력이 요구되는 점과 원고의 1회 시내버스 운행시간이 3~4시간 정도로 적지 아니함에도 시내버스 운전기사의 업무 특성상 운행시간 중에는 스스로 업무조절이나 휴식이 어려운 점 등은 인정된다.그러나, 2017. 1. 1.부터 2017. 4. 1.까지의 기간 동안에 원고가 차량 운행을 시작 한 시각부터 차량 운행을 종료한 시각까지의 시간은 별지 1 '운행내역표' 중 '1일 총 운행시간'란 기재와 같은데, 이에 의하면 ㉠ 하루에 3회 버스를 운행한 날을 제외하고는 대체로 1일 총 운행시간이 각 운행회차 사이의 배차간격을 포함하여 7~8시간 정도이고 이는 통상적인 수준으로 보이는 점, ㉡ 하루에 3회 버스를 운행한 날에는 1일 총 운행시간이 각 운행회차 사이의 배차간격을 포함하여 12시간 정도에까지 이르기는 하지만, 하루에 3회 버스를 운행하는 것은 2주마다 이틀씩 운행하는 형태로서 그 운행일수가 1월과 2월에는 각 3일, 3월에는 4일에 불과하고 원고가 주 5일 근무 후 2일은 휴무한 점 등에 비추어 보면, 원고의 업무 부담 정도가 뇌혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 부담을 유발할 수 있는 정도였다고 단정하기도 어렵다.④ 이 사건 상병은 뇌동맥류 파열로 인한 것인데, 원고는 뇌동맥류 내지 지주막하 출혈과 연관성이 있는 것으로 알려져 있는 흡연력의 위험인자를 보유하고 있었고, 진료기록감정의도 원고의 경우 뇌지주막하출혈의 기저질환이 있는 것으로 판단할 수 있다는 소견을 제시하였다.또한 진료기록감정의는 정신적 스트레스 및 과로가 뇌지주막하출혈에 기여할 가능성은 매우 낮은 정도라는 의학적 소견을 제시하였고, 달리 원고의 업무가 뇌동맥류의 발생 내지 파열에 기여하였다고 추단할 만한 자료도 없다.4. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1