요양일부불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 8. 4. 원고에게 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○(이하 ‘○○’라 한다) 소속 근로자로서, 2017. 3. 13. 8:50경 ○○○○ 주식회사(이하 ‘○○○○’이라 한다) ○○공장 내 중기공장 동편 화단에서 조경수 전지작업을 하던 중 옆가지로 안전벨트 연결고리를 체결하다가 잘못 체결하는 바람에 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 병원에서 ‘외상성 경추디스크 파열(경추7번~흉추1번간), 기타 명시된 진전 형태, 경추의 염좌 및 긴장, 머리 부분의 표재성 손상 및 타박상, 다발성 타박상, 무릎의 타박상, 둔부의 타박상, 엉덩이의 타박상’ 진단을 받은 후 피고에 요양급여를 신청(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다)하였다.나. 피고는 ‘MRI상 제7경추~제1흉추간 추간판 변화는 퇴행성 병변으로 재해와 인과관계 없고, 기타 명시된 진전 형태 병변은 인지되나 재해와 인과관계 없으며, 경추의 염좌 및 긴장, 머리 부분의 표재성 손상 및 타박상, 다발성 타박상, 엉덩이의 타박상, 무릎의 타박상 및 둔부의 타박상은 재해와 인과관계 인정된다’는 자문의사회의 심의 결과에 따라 2017. 8. 4. ‘경추의 염좌 및 긴장, 머리 부분의 표재성 손상 및 타박상, 다발성 타박상, 엉덩이의 타박상, 무릎의 타박상 및 둔부의 타박상’에 대해서는 요양을 승인하고, ‘외상성 경추디스크 파열(경추7번~흉추1번간), 기타 명시된 진전 형태’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다에 대해서는 요양을 불승인하는 결정(이하 불승인 부분에 한하여 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.다. 이에 원고는 피고에 심사청구를 하였으나, 피고는 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다.[인정근거] 갑 제1, 2, 4, 5호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장아래의 이유로, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.1) 원고는 2015. 10. 26.경 ○○에 입사하여 조경수 전지작업과 제초작업을 수행하였는데, 그 과정에서 수시로 목을 숙이거나 옆으로 비틀었고, 어깨에 기계를 메는 등의 자세를 취하면서 목과 어깨에 상당한 부담이 누적되어 이 사건 상병이 발병한 것이므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다.2) 원고는 이 사건 사고로 사다리 상단 부분에 어깨와 머리를 부딪치면서 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다.나. 업무상 질병 주장에 관한 판단1) 기초사실가) 원고는 피고에 이 사건 신청서를 제출하면서 ‘재해원인 및 발생상황’ 란에 아래의 내용을 기재하였다.2017. 3. 3. 월요일 8:50경 ○○○○ ○○공장 내 중기공장 동편 화단에서 조경수(소나무) 전지작업 중 옆 가지로 안전벨트 연결고리를 체결 하던 중 잘못 체결하여 낙하 하면서 사다리 상단 부분에 어깨와 머리를 부딪치면서 일어난 재해임.나) 원고가 이 사건 처분에 불복하여 피고에 심사청구전에 전혀 없었던 통증으로 현재도 엄청 힘들어 하고 있습니다. 퇴행성으로 진행 중인 디스크 탈출이라도 추락사고로 직접적으로를 하면서 제출한 심사청구서 내용의 요지는 아래와 같다.원고의 현재 손 떨림 현상과 팔에 극심한 통증은 사고 디스크가 파열 되었습니다. 불승인된 경추간판 7-1번을 산재로 승인이 될 수 있게 긍정적인 검토 바랍니다.[인정근거] 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2) 판단산업재해보상보험법 제111조 제3항에, 제103조 및 제106조에 따른 심사청구 및 재심사 청구에 관하여 이 법에서 정하고 있지 아니한 사항에 대하여는 행정심판법에 따른다고, 행정심판법 제29조 제1항에, 청구인은 청구의 기초에 변경이 없는 범위에서 청구의 취지나 이유를 변경할 수 있다고, 또한 행정소송법 제8조 제2항에 의하여 준용되는 민사소송법 제262조 제1항에, 원고는 청구의 기초가 바뀌지 아니하는 한도 안에서 변론을 종결할 때까지 청구의 취지 또는 원인을 바꿀 수 있다고 각 규정되어 있다. 그리고 청구의 기초가 변경되지 아니하는 경우란 동일한 생활사실 또는 경제적 이익에 관한 분쟁에 있어서 그 해결방법에 차이가 있음에 불과한 경우를 말한다(대법원 1997. 4. 25. 선고 96다32133 판결 등).위 기초사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 원고는 이 사건 사고로 이 사건 상병 등이 발병하였다고 주장하면서 피고에 이 사건 신청서를 제출한 점, ② 원고는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 없다는 내용의 이 사건 처분에 불복하여 피고에 심사청구를 하면서도 이 사건 신청 당시와 같은 주장을 하였을 뿐이고, 피고가 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 인과관계가 있는지 여부에 관한 판단을 누락한 것에 대해서 아무런 이의도 제기하지 않은 점, ③ 원고는 이 사건 소를 제기하면서 비로소 원고의 업무도 이 사건 상병과 인과관계가 있다는 취지의 주장을 하기 시작한 점, ④ 이 사건 상병의 원인을, 이 사건 사고로 볼 경우에는 이 사건 사고의 발생 경위 등이, 원고의 업무로 볼 경우에는 원고의 업무 내용, 기간 등이 이 사건 상병과의 상당인과관계 인정 여부를 판단함에 있어 주된 요소라 할 것인데, 주된 요소를 이루는 그 구체적인 사실관계에 큰 차이가 있는 점 등을 종합하여 위 법리에 비추어 보면, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 있다는 원고의 주장은 이 사건 처분과 기본적 사실관계의 동일성이 없는 별개의 사실관계로 이 사건 처분의 위법을 다투는 것으로 허용될 수 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.다. 업무상 사고 주장에 관한 판단1) 기초사실가) 이 사건 사고의 발생경위원고는 2017. 3. 13. 8:50경 ○○○○ ○○공장 내 중기공장 동편 화단에서 조경수 전지작업을 하던 중 옆가지로 안전벨트 연결고리를 체결하다가 잘못 체결하는 바람에 떨어지면서 사다리 상단 부분에 머리를 부딪치고, 바닥에 엉덩이부터 부딪치는 이 사건 사고를 당했다.나) 이 사건 상병 관련 주요 치료내역⑴ 원고는 이 사건 직후 후송되어 2017. 3. 13. 9:00경 ○○○○○병원에 도착하였고, 그곳에서 주로 목 통증을 호소하였으며, CT Brain 영상상 'normal brain CT', C-spine CT 영상상 'No evidence of acute compression Fx. of other bony destruction' 결과를 받아 경추의 염좌 및 긴장, 열린 두개 내 상처가 없는 뇌진탕 진단을 받은 후 2017. 3. 13. 10:40경 퇴원하였고, 다시 2017. 3. 15.부터 2017. 3. 20.까지 경추의 염좌 및 긴장, 머리 부분의 표재성 손상(타박상), 다발성 타박상, 엉덩이의 타박상, 무릎의 타박상, 둔부의 타박상, 경추 추간판 탈출증 다발성, 후종인대 골화증으로 입원치료를 받았다. 그리고 원고는 2017. 4. 10.경 ○○○○○병원에서 좌측 상완부 저림과 위약감, 떨림을 호소하며 ○○병원에서 진료를 원한다는 요양급여의뢰서를 발급받았다.⑵ 원고는 의료법인 ○○의료재단 ○○○○병원(이하 ‘○○○○병원’이라 한다)에 내원하여, 2017. 4. 3.과 2017. 4. 5. 좌측 어깨, 좌측 팔꿈치, 우측 엉덩이, 목 뒤, 양쪽 어깨와 날갯죽지 부위의 통증을 각 호소하였고, 2017. 4. 11.경 MRI 촬영을 하여 ‘C7/T1: asymmetrical disc bulging with marginal spur, encroachment on neural foramina(Lt >Rt)' 결과로 경추4번-5번-6번-7번 추간판 장애 및 5-6-7번 신경뿌리병증 진단받아 카테터를 이용한 경피적 경막외강 신경성형술을 시행받았으며, 다시 2017. 4. 26. 뒷목의 통증을, 2017. 5. 4. 좌측 목 옆쪽, 양쪽 어깨 및 견갑골 부위의 통증을, 2017. 5. 12. 목 통증을 각 호소하였고, 2017. 5. 19. 목 통증이 많이 완화되었다고 호소하였다.⑶ 원고가 ○○○○대학교병원에서 받은 주요 치료내역은 아래 표 기재와 같다.일자호소내용 등2017. 5. 22. 현병력-2017. 3. 13. 회사에서 낙상함.이후로 양측 상지의(left>>)의 postural tremor로 방문함. 넘어지면서 뒷머리를 부딪치면서 넘어짐.-shoulder pain이 있으면서 간헐적인 headache도 있음.both UE postural tremor-바닥에 손을 대고 있으면 떨리는 현상이 줄어듦. -병력에서 사고 이전의 tremor는 없었다고 함. 주증상-Lt arm radiating pain 2017. 5. 29. 재활의학과 주증상-neck pain 등 현병력-2017. 3. 13. 6-7미터 높이에서 추락-수상 후로 왼손 떨림, 손가락 끝 저림이 있음. -다리 힘도 빠짐.-팔 통증은 left IST, triceps쪽 -대소변도 더 자주 봄. 척추신경과2017. 3. 13. 낙상한 이후 목과 왼팔의 통증 2달 정도 주사 치료 및 보존적 치료 주사 맞고 하나도 안 아프다가 다시 아픔. 양다리가 걷기 힘듦, 다리 힘이 최근 들어 빠짐. 2017. 6. 1.근전도 결과-left ulnar neuropathy, around elbow level, between medial epicondyle and 4cm distal point. The possibility of double crush syndrome of the ulnar nerve combined with subdiagnostic left C8-T1 radiculopathy is suspected.-Severe dysfunction of the corticospinal tract to the right lower extrimity.2017. 6. 7.입원주증상posterior neck painLt posterior arm pain c tingling sensation Lt arm tremorLt posterior arm ·1~4th finger hypoeshtesia Lt finger abduction weakness 2017. 6. 8.수술명Anterior cervical disc fusion 주 진단명Traumatic rupture of cervical intervertebral disc 기타 진단명Other specified forms of tremor Cervical myelopathy 수술소견(C7/T1 부위)ruptured disc 확인함.2017. 6. 9. 손은 어제 수술하고 난 뒤에는 안 떨리더니 지금은 또다시 떨림.2017. 6. 11.오른쪽 허벅지가 조금 아픔.왼쪽 손 떨림 관찰되며 팔꿈치 부위로 통증 있다 함.2017. 6. 12. 양쪽 손끝, 왼쪽 팔뚝으로 통증 mild하게 있다고 하며 왼쪽 손 떨림 관찰됨.2017. 6. 13.팔은 저리지는 않으나 통증이 있음.손 떨리는 건 아직 지속됨.목 통증은 좀 나아졌는데 이게 보조기를 차고 있어서 그런 것인지 잘 모르겠음.2017. 6. 16. 손 저림 여전함, 손에 힘을 주면 더 떨림.2017. 6. 17. 양쪽 손끝, 왼쪽 팔뚝으로 통증 mild하게 있다고 함. 2017. 6. 20. 퇴원다) 이 사건 상병 발병 전 이 사건 상병 관련 질환의 진료내역원고는, 경추의 염좌 및 긴장으로 2009. 8. 10.부터 2016. 11. 4.까지 16회, 기타 척추증(경부) 등으로 2009. 8. 14.부터 2013. 5. 28.까지 62회, 경추통(경부)으로 2009. 10. 19.부터 2013. 5. 28.까지 6회, 기타 경추간판 장애로 2011. 7. 23.부터 2016. 11. 5.까지 22회, 경추두개부증후군 등으로 2011. 10. 31.부터 2011. 11. 28.까지 11회, 경추상완증후군(경부)으로 2013. 6. 18.부터 2013. 10. 18.까지 8회, 팔꿈치의 기타 윤활낭염으로 2016. 11. 9.부터 2016. 12. 8.까지 12회 각 치료를 받았다.라) 의학적 견해⑴ 원고 주치의㈎ 최초요양신청서(○○○○대학교병원, 2017. 6. 13.자)-환자가 호소하는 증상: 왼팔의 통증, 진전, 뒷목의 통증, 왼손가락의 위약감, 손떨림-종합소견: 경추7번~흉추1번간 외상성 디스크 파열, 신경손상, postural tremor with kinetic tremor㈏ 추가 소견서(○○○○대학교병원, 2017. 8. 2.자)-상병명: 의도떨림(G252), 기타 명시된 진전 형태(G252)-소견: 실조증이나 가족력 등 다른 떨림을 시사할 만한 소견이 없으며, 떨림의 원인이 되는 약물 또한 복용하고 있지 않아 약물 유발성 떨림이라고 진단할 수도 없음, 수상 이후 발생한 점을 바탕으로 post-traumatic tremor로 진단하였음, “post-traumatic tremor”임, 세부 상병코드는 없는 것으로 알고 있음, 보통 떨림의 경우, 유전성으로 발생하거나 떨림을 유발하는 전신컨디션의 영향(ex, 신기능장애, 간 기능장애 etc)으로 발생하는 경우가 대다수이나, 원고의 경우 상기의 원인이 없으며, 수상 이후 발생한 점때문에 상기 진단하였음, 추가적으로 ulnar neuropathy(척골 신경장애) · C8-T1 injury 에 의한 radiculopathy combined(복합 신경병증) 가능성은 있음.㈐ 소견서(○○○○대학교병원, 2017. 9. 21.자)-상병명: 경추간판의 외상성 파열-소견: 2017. 3. 13. 추락 한 이후 왼팔의 통증 및 진전을 주소로 내원한 분으로 산재 관련 자문의의 소견대로 퇴행성 변화가 관찰되나 수술 이전에 없던 통증 및 증상 호소하여 추락과 관련된 증상으로 보는 것이 옳을 것으로 판단하고 있음, 상기 증상 관련 이전 진료기록 참고하시어 재평가 부탁드림, 퇴행성 변화가 있는 상태에서 추가적으로 파열된 디스크에 의한 소견으로 판단됨.⑵ 피고 자문의㈎ 원처분기관-제7경추-제1흉추 간 추간판변화는 퇴행성 병변으로 재해와 인과관계 인정되지 않음.㈏ 자문의사회의-자문의1: MRI상 제7경추-제1흉추간 추간판 변화는 퇴행성 병변으로 사료됨, 재해와 인과관계 없는 것으로 사료됨, ‘기타 명시된 진전 형태’ 병변 인지되나 재해와 인과관계 없음, 나머지 상병은 인지되며 재해와 인과관계 인정됨.-자문의2: ‘외상성 경추디스크 파열(경추7번 흉추1번간), 기타 명시된 진전 형태’는 퇴행성 병변으로 재해와 인과관계 없어 불승인함, 나머지 상병은 승인함.-자문의3: 제7경추 제1흉추간 추간판 변화는 퇴행성 병변으로 ‘외상성 경추디스크 파열(경추7번 흉추1번간), 기타 명시된 진전 형태’는 재해와 인과관계 인정되지 않음, 나머지 상병은 승인함.-자문의4: 경추부 MRI 및 CT상 퇴행성 변화는 인지되나, 제7경추 제1흉추간 추간판 탈출증 소견은 인지되지 않음, ‘외상성 경추디스크 파열(경추7번 흉추1번간), 기타 명시된 진전 형태’는 재해와 인과관계 인정되지 않음, 나머지 상병은 재해와 연관된 것으로 판단됨.-자문의5: ‘외상성 경추디스크 파열(경추7번 흉추1번간), 기타 명시된 진전 형태’는 인지되지 않음, 나머지 상병은 인지되며, 재해와 인과관계 인정됨.㈐ 특별진찰-원고에게서 보이는 진전과 승인된 상병과의 특별한 연관성을 판단할 수 없음.⑶ 이 법원의 감정촉탁의-진전이란 본인의 의지와는 무관하게 일정한 주기를 가지면서 율동적으로 움직이는 떨림을 보이는 것임.-근육들이 반복적이고 규칙적으로 수축하기 때문에 일어나는데 힘든 운동 후, 흥분하거나, 불안하거나, 시장할 때 간혹 진전을 경험하기도 함, 갑상선 질환이나 저혈당, 내분비장애 등의 만성질환, 신경계 약물투입 등으로 발생할 수도 있음, 파킨슨병, 파킨슨증후군, 소뇌 진전, 약물, 술에 의한 진전 등이 올 수도 있으며 소뇌와 대뇌의 기능저하, 불안한 심리상태, 카페인의 과도한 섭취, 마그네슘 부족, 유전적인 원인 등이 일반인이 알고 있는 원인이라고 보면 됨.-이 사건 사고와 같은 외상으로 진전이 발생할 수도 있지만 이 사건 사고와 같은 외상의 경우 뇌진탕 정도의 수준으로 뇌의 손상으로 발생하였다고 보기는 어렵고, 뇌진탕 후 발생할 수도 있는 진탕 후 증후군 등의 일부 증상으로 볼 수도 있겠음.-ulnar nerve lesion과 진전과의 관련성이 있다고 볼 수 없음, 외상으로 진전이 발생하였다고 판단하기 어려운 부분이 있음, 관련 여부를 객관적으로 증명하기 어려움.-진전과 경추간판의 외상성 파열은 관련이 없음, 명확한 근거가 없음, 외상성 추간판의 파열로 진전증이 유발되지 않음.-이 사건 사고로 진전이 유발된 부분에 척추질환과의 관련성은 없다고 보는 견해임, 단 외상으로 인한 스트레스 부분으로 진전의 관련성은 고려해 볼 수 있으나 이는 영구적이라 판단하기에는 무리가 있는 부분임, 사고로 진전이 유발되었다고 볼 수 있는 부분이 있으나, 사고의 전적인 원인으로 진전이 발생하였다고 보기에는 인과관계가 부족하고 진전증 자체의 발생기원 등에 타당한 연관성이 없음.-진전은 재해와 인과관계가 직접적이라고 보기는 어려움, 하지만 인과관계가 없다고 표현하기도 어려운 실정임, 진전증이 없었다가 사고 이후 발생하였다면 사고란 스트레스 이후 매우 놀람이나 정신적인 충격이 발생하였고 이로 인해 떨림 증상이 유발되었을 가능성도 고려해 봐야 함, 하지만 이 부분은 영구적이라 판단할 수 없고 일시적일 것이라 판단됨, 진전 자체도 원인불명인 부분이 많은 것으로 보이고 진전은 진단에 해당하기도 하지만 증상이므로 인과관계를 명확하게 관련 짓기 어려운 부분이 있음, 본건의 경우 낙상 높이가 높은데 운이 좋게도 걸려서 낙상하면서 기타 부위의 타박상이 유발되면서 두부의 손상에 미친 영향이 적은바, 외상성 뇌 병변으로 진전이 발생하였다고 판단하기에는 모호한 부분이 있으며 추가적으로 시행한 근전도 소견상 척골 신경 장애와 경추8번-흉추1번간의 손상에 의한 신경근병증 가능성 부분의 경우에 진전과의 관련성을 찾을 방법이 없는 것으로 보임.-경추 추간판의 외상성 파열이란 갑자기 발생한 외상으로 인한 수핵이 밖으로 밀려 나와서 주위 조직 특히 신경을 압박하는 경우로 보면 되는데 추간판의 파열로 인해서 발생하는 급성 증상을 모두 포함함, 무엇보다 통증이 매우 심할 것이고 파열 부위에 따라 다른 증상을 보이게 됨, 더 나아가서 경수병증이 유발되어서 마비 등도 초래될 수 있음.-건강한 추간판이라면 단일 외상에 의해서는 탈출하지 않지만, 퇴행성 변화가 있는 추간판은 단일 외상에 의해서도 탈출될 수 있고, 건강한 추간판도 반복적으로 과다한 힘을 받으면 퇴행성 변화가 촉진되어 추간판이 탈출될 수 있다고 정리할 수 있음, 교과서적인 판단으로 외상 기여도를 책정해 보면, 원고의 경우 불과 40% 정도의 영향력을 받았다고 할 수 있겠음, 무엇보다도 영상 소견에서 구조상의 변화와 아울러 파열의 정도 및 양상이 급성 탈출이라고 보기에는 협착증이 동반된 상태라 설명이 어려울 것으로 보임.-2016. 11. 4. ○○○신경외과 진료 소견상 경추 추간판 탈출 및 협착증에 의한 증상이 존재하였던 것으로 확인됨, 사고 발생 전 자기공명영상검사는 없는 것으로 확인되며 ○○○○병원에서 시행한 검사에서도 경추7번=흉추1번간은 신경공 협착 소견을 언급하고 있음, 이후 시행한 자기공명영상검사에서도 추간판의 외상성 파열이 명확하지 않은 소견임.-추간판 제거술을 받을 정도였으면 이미 시행하였을 것으로 보임, 증상이 있었으나 명확한 국소적 병변이 확인되지 않는 상태에서 지속적으로 보존치료를 한 것으로 확인되며 무엇보다도 척추 전문 병원(○○○○병원으로 보인다)의 시술 부위가 현재 수술 부위와 일치하지도 않은 소견을 보이고 있음, 퇴행성 경추증과 신경과 협착증과 신경공 협착증이 존재하고 있었던 것으로 판단되며 이는 추간판의 퇴행성 변화로 인한 돌출 정도의 수준이었던 것으로 보임, 실제 파열된 부위는 경추7번-흉추1번보다는 상위 분절이 미미한 파열 소견이 확인됨.-현재 이해가 어려운 부분은 진전의 발생 부분이며 정확한 외상성 파열 부위가 확인되어서 치료를 한 것으로 보이는데 증상이 지속되고 있는 부분이며, 이에 대한 근전도 검사의 리뷰상도 전혀 다른 소견들을 보이고 있는 상태로 정확한 진단이 모호한 부분이 많이 있음, 예를 들면, 근전도 소견에서 double crush syndrome이 의심되는 부분은 좌측 팔꿈치 손상으로 인한 척골신경병증과 경추7번-흉추1번간의 경우 경추 8번 신경근의 손상이 중복된 상태를 의미하고 있는데 이는 타당할 것으로 보이나 우측 하지로 내려오는 하지 운동감각 하행로의 손상에 대한 부분은 이해가 되지 않는 부분으로 판단됨. 그래서 추가적으로 경수병증에 대한 고려도 필요할 것으로 판단됨, 외상성 추간판 손상보다는 외상성 경수병증이 더 현재의 증상에 타당할 것으로 추정함.-사고 전에는 수술적인 치료가 필요할 정도가 아니었던 것으로 보이나 증상은 꾸준히 동반되었던 것으로 보임, 단 의무기록 등에는 없던 증상이 발생하였다고 기재되어 있으나 기존 증상과 다른 증상들을 열거한 것으로 판단됨.-추간판에 퇴행성 병변이 전혀 없는 사람이 이 사건 사고를 당했다면 경추간판의 외상성 파열이 발생할 가능성이 매우 낮을 것으로 판단됨, 원고에게 퇴행성 병변이 있었다면 이 사건 사고가 경추간판 장애를 악화시켰을 가능성이 농후함, 원고의 이 사건 사고로 인하여 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 볼 수 있음.-추간판의 외상성 탈출의 부분이 미흡한 것과 사고 이후 진전의 발생 부위와 double crush syndrome에 해당하는 소견과 수술적인 치료 이후 호전 양상이 다른 것 등 더 나아가 근전도 소견에서 척수로의 기능부전을 근전도 검사에서 확인한 부분 등 다소 복합적인 여러 원인이 관여된 상태로 해당 대상만 가지고 인과관계를 판단하면 해당없는 것이 더 많을 것으로 판단됨.-영상리뷰상 퇴행성 병변에 더 가까울 것으로 판단함, 오히려 외상에 의한 부분을 추정한다면 그 상방의 경추4-5-6번 부분에 기여도를 더 책정할 것으로 보임, 경추7번과 흉추1번 사이의 신경공의 협착으로 인한 경추8번 신경근의 증상으로는 손의 쥐는 근육의 악화나 새끼 손가락의 저린 증상을 포함하는데 원고의 증상이 이와 다른 부분도 있고 자기공명영상검사 소견에서 경추5-6번의 가운데 협착 소견이 확인됨, 전반적으로 사고 이전에도 지속적으로 척추질환에 대한 치료받은 기왕력이 있으므로 이는 기왕증이 더 타당하다는 견해에 반박할 현재의 의학적 상태가 조금 미약함, 단 근전도 소견과 진전증이라는 원인 미상의 증상이 동반된 것으로 확인되는 부분과 임상적으로 경수병증과 비슷한 증상 등이 존재하기 때문에 판단을 더 어렵게 하고 있는 상태임.-결론적으로 협착증은 퇴행성 병변이고 추간판의 파열 또한 여러 원인으로 작용하는데 기왕증으로 협착증이 존재한 상태에서 추간판의 추가적인 돌출 등으로 증상이 더욱 악화될 수는 있겠음, 단 협착증의 원인이 되었던 구조적인 변화에 이미 추간판의 돌출이 동반되었던 상태이므로 상기 사고 기여도에 초점을 두고 판단을 해야 겠음.⑷ 의학정보-경추추간판탈출증의 탈출 부위별 증상을 보면, 4~5 경추간 추간판탈출의 경우 5번 경추신경이 압박되어 어깨와 삼각근 부위에 증상이 발생하고, 5~6번 경추간 추간판탈출의 경우 6번 경추신경이 압박되어 팔의 바깥쪽, 엄지와 둘째 손가락에 증상이 발생하며, 6~7번 경추간 추간판탈출의 경우 7번 경추신경이 압박되어 팔의 뒤쪽 및 가운데 손가락에 증상이 발생하고, 7번 경추~1번 흉추간 추간판탈출의 경우 8번 경추신경이 압박되어 넷째와 다섯째 손가락 및 아래 팔의 안쪽 부위에 증상이 발생함.[인정근거] 위 거시증거, 갑 제5 내지 14호증(가지번호 포함), 을 제4 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지2) 판단가) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 규정하는 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에는 상당인과관계가 있어야 한다. 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 등 참조). 한편, 상당인과관계는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의상당인과관계가 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2008. 8. 28. 선고 2007두 11801 판결 참조).나) '기타 명시된 진전 형태’ 부분위 기초사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 사건 사고와 같은 외상으로 인한 뇌손상으로 위 상병이 발병할 수 있기는 하나, 이 사건 사고 직후 촬영한 Brain CT 영상상 원고의 뇌에 이상 소견이 발견되지 않았고, 실제로 원고는 이 사건 사고 직후 응급실로 후송되어 그로부터 채 2시간 되지 않아 퇴원하면서 비교적 가벼운 뇌진탕 진단을 받았을 뿐인 점, ② 사고로 인한 스트레스 등으로 일시적으로 위 상병이 발생할 수도 있으나, 원고에게 나타난 위 상병은 일시적인 증상으로 보이지 않고, 게다가 진전의 원인 자체가 불명인 경우가 적지 않아 이 사건 사고 이후 위 상병이 발병하였다는 사정만으로 그 원인이 이 사건 사고라 단정할 수도 없는 점, ③ 이 법원의 감정촉탁의는 이 사건 사고와 위 상병 사이에 직적접인 인과관계가 있다고 보기 어려울 뿐만 아니라 이 사건 사고 이후 발병한 원고의 척추질환과 위 상병 사이에도 관련성은 없다는 견해를 제시한 점, ④ 피고의 자문의들과 특별진찰의 모두 이 법원의 감정촉탁의와 같은 취지의 견해를 제시한 점, ⑤ 이 사건 사고와 위 상병 사이에 인과관계가 있다는 취지의 원고 주치의 소견의 논거는 원고에게 위 상병의 다른 원인을 찾기 힘든 상황에서 위 상병의 원인이 될 수 있는 이 사건 사고 이후 위 상병이 발병하였다는 것인데, 일단 원고 주치의가 원고에게 위 상병의 원인 중 이 사건 사고를 제외한 모든 원인이 있는지 여부를 전부 검토하였는지 의문이고, 앞서 본 바와 같이 위 상병의 원인이 불명인 경우가 적지 않아 원고에게 위 상병의 주된 원인을 찾을 수 없으며 이 사건 상병에 앞서 이 사건 사고가 있다는 이유만으로 이 사건 사고가 위 상병의 원인으로 보는 것은 지나치게 인과관계를 확장한 것으로 적절하지 않은 사유라 할 것이어서 이와 같이 적절하지 않은 사유를 논거로 한 원고 주치의 소견을 그대로 믿기는 어려운 점, ⑥ 게다가 ○○○○○병원과 ○○○○병원의 각 의무기록(을 제4호증의 1, 2)과 요양급여의뢰서(갑 제6호증)에 의하면, 원고는 이 사건 사고일인 2017. 3. 13.부터 적어도 약 23일 후인 2017. 4. 5.까지는{원고 스스로도 이 사건 사고 이후 15일 정도 지나 위 상병이 발병하였다고 진술한 바 있다(갑 제10호증)} 담당 의사에게 주로 목 부위 통증을 호소하였지 위 상병 자체를 호소한 적이 없었던 것으로 보여, 이 사건 사고와 위 상병 사이에 어느 정도의 시간적 간격이 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고와 위 상병 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.다) ‘외상성 경추디스크 파열(경추7번~흉추1번간)’ 부분을 제4호증의 3 기재에 의하면, 원고가 ○○○○대학교병원에서 2017. 6. 8. 수술을 받을 당시 원고의 경추 제7번-흉추 제1번간 추간판(이하 ‘이 부분 추간판’이라 한다)이 파열되어 있는 상태에 있었던 사실이 인정되기는 한다.그러나, 위 기초사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 의학지식 등에 의하면, 통상 이 부분 추간판이 탈출될 경우 8번 경추신경이 압박돼 넷째와 다섯째 손가락 및 아래 팔의 안쪽 부위에 통증이 발생한다고 하는데, 실제로 이 사건 사고 이후 원고에게 이 부분 추간판 탈출증의 증상으로 볼 수도 있는 좌측 팔 뒤쪽 통증과 저린감, 좌측 4번째 손가락 저린감 및 무딘감, 좌측 손가락의 신전 위약 증상이 발현되기는 했지만, 원고가 2017. 6. 8. 이 부분 추간판에 대하여 추간판제거술 및 추체간 유합술을 받은 이후로도 손 저림, 양쪽 손끝과 좌측 팔에 통증이 지속된 사정 등에 비추어, 이 사건 사고 이후 위 수술 이전 원고에게 발현된 위 증상들을 이 부분 추간판 탈출증의 증상이라 단정하기 어려운 점(이 법원의 감정촉탁의도 이 부분 추간판의 신경공 협착으로 인한 증상으로는 손의 쥐는 근육의 악화나 새끼손가락의 저린 증상을 포함하는데, 원고에게 발현된 위 증상은 이와 다른 부분이 있다는 견해를 제시했다), ② 이 법원의 감정촉탁의에 의하면, 추간판에 외상성 파열이 발생할 경우 무엇보다도 통증이 매우 심할 것이고, 파열 부위에 따라 다른 증상을 보이게 될 것이라고 하는데, 원고는 이 사건 사고 직후 계속하여 목 통증을 주로 호소하였을 뿐이고, 그로부터 약 21일 정도 지나서야 비로소 왼쪽 팔꿈치의 통증(사실 이 증상도 원고가 2016. 12. 8.까지 치료 받아오던 팔꿈치의 기타 윤활낭염의 증상이거나 척골신경병증의 증상일 가능성을 배제 할 수 없다)을 호소하는 등 원고의 증상이 통상적인 추간판 외상성 파열의 증상의 양상과도 일치하지 않는 점, ③ 이 법원의 감정촉탁의는, 원고에게 진전이 발생한 부분,정확한 외상성 파열 부위가 확인되어 치료를 했음에도 증상이 지속되고 있는 부분 및 이에 대한 근전도 검사의 리뷰상 전혀 다른 소견들을 보이고 있는 사정 등으로 원고에게 정확한 진단을 하기가 모호한 부분이 많이 있고, 특히 우측 하지로 내려오는 하지 운동감각 하행로의 손상에 대한 부분은 이해가 되지 않는 사정 등을 더해 보면, 추가적으로 경수병증에 대한 고려도 필요할 것으로 판단되며, 오히려 외상성 추간판 손상보다는 외상성 경수병증이 더 현재의 증상에 타당할 것으로 추정된다는 견해를 제시한 점(근전도 검사에서 이 부분 추간판의 파열과 관련 있는 것으로 볼 수 있는 경추 제8번 신경근의 손상이 의심된다는 소견이 있었으나, 이는 확정 진단이 아니다), ④ 다른 한편으로 피고는 원칙적으로는 원고가 제출한 요양급여신청서에 첨부된 소견서에 기재된 상병명을 기준으로 요양급여의 지급 여부를 결정하는데, 이 법원의 감정촉탁의는 원고의 경우 무엇보다도 영상 소견에서 구조상의 변화와 아울러 파열의 정도 및 양상이 급성 탈출이라고 보기에는 협착증이 동반된 상태라 설명이 어려울 것으로 보인다는 견해를, 피고의 자문의들도 위 상병이 퇴행성 병변이라는 견해를 각 제시하고 있는 사정 등에 비추어 보더라도, 피고가 요양급여의 지급을 결정하기에는 부적절한 상병명으로 보이는 점, ⑤ 원고는 위 상병 발병 이전에도 이미 경추 추간판탈출증 및 협착증 등으로 수십 회에 걸쳐 치료를 받아 왔고, 여기에 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고 이후 수술 전까지 원고에게 나타난 증상이 위 상병으로 인한 증상이라 단정할 수 없고 원고가 이 사건 사고로 입은 피해 정도가 그리 크지 않은 상황을 더해 보면, 위 상병은 기왕증이 뒤늦게 발견된 것이거나 자연경과적 진행속도 내에서 진행된 결과일 가능성도 배제할 수 없는 점, ⑥ 이 법원의 감정촉탁의가 위 상병에 있어 외상 기여도가 40% 정도이고, 이 사건 사고로 추간판의 퇴행성 변화가 악화되었을 가능성이 농후하다는 견해를 제시하기는 했으나, 기여도 관련 부분은 단순한 교과서적인 판단일 뿐만 아니라 기여도의 개념에 비추어 보더라도 기여도가 40%라는 의미는 이 사건 사고보다는 다른 원인에 기인되었을 가능성이 높은 비율로 인정되는 경우를 말한다고 할 것이고 (이 법원의 감정촉탁의도 ‘불과 40%’라 표현했다), 악화되었을 가능성이 농후하다는 부분 역시 일반적인 가능성을 언급할 것으로 보일 뿐인 점 등에 비추어 보면, 앞서 인정한 사실과 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고와 위 상병 상이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.라. 소결론따라서, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1