진료계획불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2018. 3. 28. 원고에게 한 진료계획불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○에서 근무하였는데, 2016. 8. 23. 냉동차량에서 냉동고등어 하역작업을 하던 중 ‘두개내 출혈, 뇌실내 출혈’(이하 ‘기승인 상병’이라 한다)이 발생하여 2017. 3. 13. 피고로부터 요양을 승인받았다.나. 원고는 기승인 상병으로 요양하던 중 2018. 1. 18. 재차 ‘뇌내출혈’(이하 ‘이 사건 상병’)이 발생하자, 2018. 1. 25. 피고에게 ‘2018. 1. 18.부터 2018. 4. 5.까지 중환자실에 입원하여 뇌압조절 및 호흡기 치료가 필요하다’는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2018. 3. 28. 원고에게 ‘이 사건 상병은 기승인 상병과 무관한 새로운 뇌출혈에 해당한다’는 이유로 위 진료계획을 불승인하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 5호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부살피건대, 갑 제6호증의1, 2, 갑 제10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어, 이 사건 상병은 기승인 상병과 무관한 새로운 질병이라기보다는 기승인 상병의 재발 또는 악화로 발병한 것으로서, 그 치료의 필요성이 인정된다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.① 뇌졸중을 이미 한 번 겪었던 사람이 그렇지 않은 사람에 비해 뇌졸중의 재발가능성이 높은 편으로 알려져 있는데, 원고는 기승인 상병으로 요양하던 중 1년 6개월도 채 지나지 않아 이 사건 상병이 발병하였다.② 기승인 상병의 출혈 부위는 ‘우측 시상부 기저핵 부위 및 뇌실’이고, 이 사건 상병의 출혈 부위는 ‘양측 시상부 기저핵 부위’, ‘뇌간’[양측 시상(both thalami), 왼쪽 중뇌(left midbrain), 왼쪽 뇌교(left pons)]이므로, 그 출혈 부위 일부가 뇌 구조상 해부학적으로 서로 다르기는 하지만, ‘우측 시상부 기저핵 부위’에서 출혈이 발생하였다는 점은 공통된다.그리고 시상과 기저핵은 뇌중심부에 위치하면서 서로 근접해 있어 시상이나 기저핵 한쪽에 출혈이 생기면 주변 부위까지 연결되어 출혈이 같이 생기는 경우가 흔하므로, 이 사건 상병의 경우 기승인 상병의 출혈 부위인 ‘우측 시상부 기저핵 부위’에서 출혈이 재발하면서 시상 등에서도 동반하여 출혈이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없다.따라서 기승인 상병과 이 사건 상병의 각 출혈 부위가 상이함을 전제로 그 상병간의 인과관계가 인정되지 않는다고 한 피고 자문의사들의 의학적 소견은 받아들이기 어렵다.③ 원고의 주치의는 ‘원고의 이 사건 상병과 기승인 상병은 출혈 원인이 같을 것으로 사료된다.’는 의학적 소견을 제시하였고, 이 법원의 진료기록 감정의는 ‘기승인 상병이 이 사건 상병의 원인이 되었을 가능성은 50% 정도로 볼 수 있고, 이 사건 상병은 기승인 상병의 후유증과 신체기능 저하 등이 원인이 되어 발병하였을 가능성도 있다.’는 의학적 소견을 제시하였다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다.판사 판사1