업무상 상병 불승인 처분 취소

【주문】1. 피고가 2018. 8. 2. 원고에게 한 업무상 상병 불승인 처분 중 '뇌진탕' 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송 비용 중 2/3는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 일용직 근로자로서, 2014. 7. 29. 6:00경 주식회사 ○○○○○○이 시공하는 화성 동탄 지역 내 학교 공사현장에 출근하기 위해 인력소개업체인 ○○○○○○에서 제공한 승합차를 타고 이동하던 중 발생한 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 입은 '경추척수손상, 흉추2-3-4-12번 골절, 외상성 디스크파열 경추 4-5번간, 경추골실 제5-6경추체, 뇌진탕, 급성 뇌경색'으로 피고에 요양급여를 신청하였다가 '경추척수손상, 흉추2-3-4-12번 골절, 외상성 디스크파열 경추 4-5번간'(이하 '기승인 상병'이라 한다)에 대해서만 피고로부터 요양 승인을 받아 요양을 하였고, 이후 이전까지는 피고로부터 요양을 승인받지 못했던 1경추골절 제5-6경추체, 뇌진탕, 급성 뇌경색'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대해서 2018. 7. 31. 또다시 피고에 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 피고 자문의사의 자문결과를 근거로 2018. 8. 2. 원고에게 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 갑 제1, 5, 9호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고 주치의의 소견 등을 종합해 보면, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정됨에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 시문은 위법하다.나. 인정 사실1) 이 사건 사고 경위와 이 사건 상병 관련 주요 치료내역가) 원고는 2014. 7. 29. 6:00경 ○○○○○○에서 제공한 승합차를 타고 출근하던 중 승합차의 뒷바퀴가 터지면서 승합차가 전도된 이 사건 사고로 병원에서 기승인 상병과 이 사건 상병 진단을 받았다.나) 원고는 이 사건 사고 직후인 2014. 7. 29. 의료법인 ○○○○병원(이하 ○○○○병원'이라 한다)에 입원하여 담당 의사에게 두통, 뒷목과 등의 통증, 우측 마비 등의 증상을 주로 호소하였고, Brain CT 촬영에서 '급성기 이상 소견은 없다는 결과를, C-spine AP＆Lat＆Open 촬영에서 'Degenerative change C-spine'이란 결과를 MRI(C-spine) 촬영에서 'Spinal canal stenosis in C3-4, 04-5 and C5-6 with compressive myelopathy in C4-5 level'이란 결과를 각 받았으며, 담당 의사로부터 현재 우측 편마비와 강직 상대는 cord injury로 인한 것으로 의심된다는 말을 듣고 입원한 상태에서 약물치료 등을 받았다.다) 입원 중인 ○○○○병원에서, 원고는 2014. 7. 30. '합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병' 진단을, 2014. 8. 12. 목 척수 손상에 대하여 경추 제4-5번간 고정술 및 골유합술을 각 받았고, 원고의 혈당 수치가 2014. 8. 15.부터 2014. 9. 1.까지 하루도 빠짐 없이 기준치인 200mg/dL을 초과하였다.라) 원고는 입원 중인 ○○○○병원에서, 2014. 8. 22. Brain CT 촬영을 한 후 '우측 소뇌에 저음영 병변이 관찰되고, 저음영 내부에 고음영 결정이 의심된다는 소견에 근거해 'Acute infarction in the right cerebellumi 진단을, 2014. 8, 27” 2014, 9, 19. 및 2014. 10. 15. 각 C-spine AP＆Lat 촬영을 한 후 'Post op state, C4-5'이란 결과를 각 받았다마) 원고는 2014. 12. 22. ○○○○병원에서 퇴원하였다.2) 원고의 장해등급과 평소 건강상태가) 원고는 2017. 4. 28. 기승인 상병에 대한 치료를 종결한 후 남은 장해(경추부 척수손상 후유증으로 우측 편마비가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람에 해당함)에 대해 피고로부터 장해등급 제9급 15호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람) 결정을 받았다.나) 이 사건 상병 발병 무렵 원고는 만 59세(1955. 2. 15.생) 남성으로, 평소 흡연과 음주를 하고 있었다.3) 의학적 견해가) 원고 주치의(1) ○○○○병원-뇌진탕: 2014. 7. 29. 교통사고 시 두부 외상에 의해 발생된 두피열상(3cm)에 대한 상처 세척을 위해 1리터 생리식염수가 사용되었으며 이후 봉합술 시행받았음, 내원 당시 두통, 어지러움, 메스꺼움을 호소하였음, 뇌경색이 전단된 2014. 8. 22까지 두통이 지속되었음.-경추골절 제5-6경추체: 2014. 7, 29. 시행한 경추 MRI검사 및 2016. 8. 16. 시행한 ○○○○병원 핵의학검사 소견상 제5-6경추체의 건열골절이 있었다고 추정됨.-급성 뇌경색: 2014. 7. 29. 교통사고 시 앞서 기술한 바와 같이 뇌에 충격이 있었으며 경척수손상에 의한 사지마비 및 강직으로 보행이 불가능하여 침상에 완전히 의존된 상태가 지속되어 육체적 활동이 극히 제한되었기 때문에 혈류가 영향을 받아 2014. 8. 22. 뇌경색(뇌 CT검사)이 발생했을 것으로 판단됨.(2) ○○○대학교 ○○병원-2017. 7. 29. 이 사건 사고에 의한 경추부 외상으로 제3-4 경추간 추간판탈출증에 의한 경수손상이 발생하였고, ○○○○병원에서 경추간판제거술 및 전방유합술을 시행 받았음. 현재 우측 반신 부전마비 상지 근력 2-3등급 하지 근력 2-3등급이 간존함. 2015. 1. 16. 시행한 뇌MRI상에서 우측 소뇌의 뇌경색 병변이 관찰되어 교통사고 후 발병한 것으로 판단함.나) 피고 자문의-자문의1: 뚜렷한 경추골절(제5-6 경추체)은 관찰되지 않음. 뇌진탕은 사고 당시 일시적인 의식소실이나 신경학적 결손증상 등 근거 소견이 확인되지 않아 타당성 부족함. 급성 뇌경색은 최초 CT상 특이소견 보이지 않으며 사고와 관련성이 낮다고 사료됨.-자문의2: 경추골절(제5_6 경추체)과 급성 뇌경색은 확인되지 않으며, 의무기록상 의식소실의 증거가 없어 뇌진탕은 이 사건 사고와 관련 증거 없음.다) 이 법원의 감정촉탁의-경추골절 제5-6번간은 의증 상태이므로 명확한 골절이라고 진단하기에는 부족한 부분이 있는 상태임. 단순 방사선 검사에서 명확하지 않으나 의심되는 부분은 확인하였고 추적 영상에서 가능성이 조금 감소한 소견을 보이고 자기공명영상검사에서 의증되는 소견이나 자세히 보면 전종인대의 손상과 bony spur에 문제로 추정되며 외부 핵의학 검사는 확인하지 못했으나 판독 소견 그대로 의증인 상태로 기왕의 검사에 감별을 하기 모호한 상태로 확인께, 경추체 골절은 인정이 다소 어려운 부분으로 판단됨.-발생 당시 단순 방사선 검사와 8. 27.과 9. 19. 단순 방사선 소견을 비교해 보면 골절이 발생하였다고 보기 어려운 소견임. 또한 7. 29. 시행한 자기공명경추부영상소견에서 판독은 경추 5, 6번의 골절 의증으로 확인되나 실제 영상 소견을 면밀하게 분석하여 보면 전종인대의 골화 부위에 타박을 받은 소견이 확인됨. 골절 부위라고 명칭한 부분을 보면 경추 5번 앞쪽 하방 부위와 경추 6번 앞쪽 상부 일부와 하부를 보고 의증한 것으로 보이며 단순 방사선 검사 추적에서는 큰 변화가 없는 것으로 확인됨.-뇌진탕의 경우 임상적으로 증상이 존재하였고 실제 검사도 진행한 것으로 보이며 두피 봉합을 할 정도의 수준이므로 승인되어도 될 상병으로 판단됨”-사고 이후 2014. 7. 29. ○○○○병원 기하에 의식소실은 없고 두통만 있었던 것으로 확인됨. 기억력 저하 부분은 시간이 지나면서 호소할 수 있는 증상이고 두통, 구역, 어지럼증이 있었던 것으로 확인됨. 뇌기능 손상이라고 표현하기보다는 두피를 봉합할 정도의 충격으로 뇌기능에 충격을 주었다고 보는 것이 타당할 것으로 보이며 이는 뇌출혈이 동반된 것이 아니고 단순히 뇌가 흔들린 양상으로 보아 뇌진탕의 진단이 타당함. 뇌진탕이 있었다고 보는 편이 타당함.-단 소뇌 부위의 뇌경색 또는 뇌출혈, 출혈성 뇌경색 등 가능성이 있는 부분에 대한 것이 명확한 판정이 나은 상태가 아니므로 이를 뇌경색으로 단정할 수 없는 상태임.특히 의식 변화 및 두통, 어지럼증, 구음장애, 안면 신경마비, 상하지의 부전마비를 포함 심할 경우 완전마비 증상이 존재할 경우 등 뇌경색 증상 발생 시 신경학적인 증상이 동반되어 있는 경우 응급으로 확산강조 자기공명영상검사를 시행하여서 급성 병변을 확인함, 급성 병변이 확인되면 급성 뇌경색으로 진단함.-우측 두정부에 골종 소견이 보이고 이 주변으로 좌측까지 두피 혈종이 존재하는데 7. 29. 검사에서보다 8. 22. 검사 시 더 두피 혈종이 증가한 소견을 보이고 있음. 물론 뇌실질 내에는 두가지 영상검사 모두에서 뇌출혈 소견이 확인되지 않음. 또한 7. 29.에서 보이지 않았던 우측 소뇌 부위의 저밀도 영역과 가운데 고밀도 영역이 8. 22. 확인되는데 이는 정확한 추가검사가 필요한 부분으로 판단됨. 이를 뇌경색이라고 진단하기에는 근거가 부족하고 출혈성 뇌경색이라고 표현하는 편이 좋을 듯함. 발생 당시에는 두통 및 구역 증상이 있었고 두피 혈종이 심한 상태였던 것으로 보이나 시행한 영상에서는 출혈이나 뇌경색이 없었던 것으로 보이고, 이후 경추 문제에 치료 포커스가 맞추어져 있어서 뇌영상 추적을 하지 않고 8. 22. 시행한 영상에서 상기 소견이 보이는 바 뇌경색으로 진단하였는데 이는 뇌출혈이 녹으면서 발생한 주변의 부종 소견으로도 추정할 수 있고 더 나아가 출혈성 뇌경색 등을 고려해 볼 수 있는데 치료 방향에 약물치료만 한 것으로 되어 있고 추가적인 뇌졸중에 대한 정밀검사가 되어 있지 않은 상태임. 그러므로 뇌경색이 발생하였다고 주장하는 부분에 근거가 부족하며 오히려 지연성 뇌출혈에 대한 부분을 고려하는 편이 나을 듯함.-정리해 보면, 경추골절은 의증 상태로 확진이 어려운 상태이고 뇌진탕의 경우 뇌경색이나 뇌출혈, 출혈성 뇌경색 등에 의한 진단이 확정된다면 이는 소실될 진단 코드이며 변경되어야 하는 것으로 판단됨.-150-200mg/dL 사이 수치를 보이고 있으며 전반적인 악화보다는 조절되고 있는 수치로 확인됨, 간간히 200mg/dL을 초과하는 경우가 있으나 전반적으로 조절이 잘 되고 있음. 간간히 정상 수치를 보이다가 상승할 경우 150mg/dL 정도의 평균 수치를 보이고 있음. 퇴원 시 정상 소견임.-뇌경색 유발 위험인자를 혈액검사에서 확인하기 어려운 상태임.-고지혈증은 현재 수치로 보아서 정상이므로 기황증이 있었다고 하더라도 현재는 문제되는 부분이 아닌 것으로 보이며 당뇨의 경우 기왕에 알고 있지 않았던 질환으로 사고 이후 진단된 것으로 분류해 보아야 함.-급성 뇌경색의 진단을 Brain CT로 하였다는 것이 확진으로 판단할 수 없는 소견이며 시간이 24일이 지난 것은 급성 뇌경색이 아니라 아급성 또는 만성 뇌경색으로 판단해 보아야 함. 위험인자로 흡연 및 음주가 있고 진단되지 않은 당뇨병이 있으나 고지혈증의 수준으로 뇌경색이 유발되었다고 판단하기에는 어려운 부분이 있음.[인정근거] 위 거시증거, 갑 제3 4, 6 내지 8호증. 을 제4 내지 6호증(가지번호 포함), 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) '뇌진탕' 부분산업재해보상보험법상 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 질병 사이의 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하나 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 근로자의 당시 건강성과 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 볼 수 있고, 이때 업무와 재해 사이의 상당인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2012. 11. 15. 선고 2012두16640 판결).위 인정사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들 즉, ① 원고가 이 사건 사고 직후 두피 봉합술을 받은 사정 등에 비추어, 원고가 이 사건 사고로 두부에 적지 않은 충격을 받았던 것으로 보이는 점, ② 원고는 이 사건 사고 직후 두통, 구역과 어지럼증을 호소하였는데, 이는 뇌진탕의 증상으로 볼 수 있는 점, ③ 피고 자문의들은 이 사건 사고 직후 원고에게 의식소실이 없었다는 사실을 주된 이유로 하여 원고에게 뇌진탕이 발생하지 않았다는 견해를 제시하고 있으나, 최근에 와서는 광범위한 뇌진탕의 정의에 의식소실이 없는 경우도 포함시키고 있는 것이 의학적 지식으로 보이는 이상, 위 피고 자문의들 견해를 그대로 믿기는 어려운 점, ④ 이 법원의 감정촉탁의는 뇌진탕의 경우 임상적으로 증상이 존재하였고 실제 검사도 진행한 것으로 보이고 두피 봉합을 할 정도의 수준이므로 요양이 승인되어도 될 상병으로 판단된다는 견해를 제시한 점, ⑤ 이 법원의 감정촉탁의는 원고에게 뇌경색 또는 뇌출혈 진단이 확정될 경우 뇌진탕의 진단명은 소실 또는 변경되어아 한다는 견해를 제시하였으나, 아래 3).에서 보는 바와 같이 이 사건 변론 종결 당시까지는 원고에게 뇌경색 또는 뇌출혈의 확정 진단이 없는 이상, 뇌진탕의 진단명을 유지할 필요성이 있는 점 등을 종합해 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 사고와 위 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것이다.2) '경추골절 제5-6경추체' 부분산업재해보상보험법 제4조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).위 인정사실에 의하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉 ① 이 법원의 감정촉탁의는 각종 검사결과를 검토해 보더라도 원고에게 경추 제5-6번간 골절이 확인되지 않는다는 견해를 제시한 점, ② 피고의 자문의들도 이 법원의 감정촉탁의와 같은 취지의 견해를 제시한 점, ③ 원고 주치의도 제5-6경추체의 건열골절이 있었다고 '추정'된다는 견해를 제시하였을 뿐, 확정 진단까지는 하지 않은 점 등을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 경추골절 제5-6경추체가 발병하였거나 자연경과적 전행속도 이상으로 악화되었음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 사고와 위 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다.3) '급성 뇌경색' 부분 산업재해보상보험법 제4조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001누7725 판결 등 참조).위 인정사실, 위 거시증거에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래의 사정들, 즉, ① 원고 주치의가 작성한 진단서의 병명란에 '기타 뇌경색증' 등이 기재되어 있기 하나, 진단서 자체만으로는 위 상병이 임상적 추정인지 또는 최종진단인지 여부를 정확히 알 수 없는 점, ② 설령 원고 주치의가 작성한 진단서의 병명을 최종 진단으로 보더라도, 원고 주치의는 2014. 8. 22. 촬영한 Brain CT 영상으로 원고에게 뇌경색의 최종진단을 하였다는 것인데, 이는 Brain CT 영상만으로는 급성 뇌경색의 확정진단을 할 수 없다는 의학적 지식에 반한 것으로, 그 진단을 그대로 믿기는 어려워 보이는 점, ③ 이 법원의 감정촉탁의는, 이 사건 사고 직후 촬영한 Brain CT 영상에서 출혈이나 뇌경색이 없었던 것으로 보이고, 2014. 8. 22. 촬영한 Brain CT 영상에서 뇌경색 소견이 보여 원고 주치의가 뇌경색으로 진단하였는데, 2014. 8. 22. 촬영한 Brain CT 영상은 뇌출혈이 녹으면서 발생한 주변의 부종 소견으로도 추정할 수 있고 더 나아가 출혈성 뇌경색 등을 고려해 볼 수 있는데, 치료 방향에 약물치료만 한 것으로 되어 있고 추가적인 뇌졸중에 대한 정밀검사가 되어 있지 않은 상태여서 뇌경색이란 확정진단에 근거가 부족하며 오히려 지연성 뇌출혈을 고려하는 편이 나을 것이란 견해를 제시한 점, ④ 피고 자문의들도 원고에게 뇌경색 소견이 보이지 않는다는 견해를 제시한 점, ⑤ 원고가 ○○○대학교 ○○병원에서 2015. 1. 16. 촬영한 MRI 영상상 우측 소뇌의 뇌경색 병변이 관찰되었다는 소견을 받기는 했으나, 그 소견의 정확성을 담보할 만한 자료가 제출된 바 없고, 원고는 2013. 12. 6. ○○○○○병원에서 소뇌의 뇌내출혈 진단을 받기까지 한 점, ⑥ 설령 원고에게 뇌출혈의 확정 진단이 내려질 수 있다고 보더라도, 피고는 원칙적으로는 원고가 제출한 요양급여 신청서에 첨부된 소견서에 기재된 상병명을 기준으로 요양급여의 지급 여부를 결정하고 있는바, 뇌경색은 뇌출혈과 발병 기전 및 치료방법이 상이한 별개의 질병으로서 원칙적으로 피고가 상병명을 뇌출혈로 변경하여 요양을 승인하는 것은 불가능하고, 그렇다고 편의상 뇌경색으로 요양을 승인하는 것은 부적절한 업무처리로 보이는 점, ⑦ 다른 한편 이 사건 사고 직후 촬영된 원고의 Brain CT 영상에서 원고의 뇌에 어떠한 이상 소견도 발견되지 않았고, 원고는 평소 흡연과 음주를 하였으며, 뇌경색 발병 이전부터도 당뇨병을 앓고 있었던 것으로 보이는데, 흡연, 음주 및 당뇨병은 뇌경색의 위험인자로 볼 수 있어 이 사건 사고 이후 위 위험인자들로 인하여 뇌경색이 발병하였을 가능성을 배제하기도 어려운 점 등을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 '급성 뇌경색'이 발병하였음 또는 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 사고와 위 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다.4) 소결론따라서, 이 사건 처분 중 이와 다른 전제에서 이루어진, 뇌진탕 부분은 위법하고, 이 사건 처분 중 이와 같은 전제에서 이루어진 '경추골절 제5-6경추체, 급성 뇌경색' 부분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1