추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누47993,2심【주문】1. 피고가 2017. 8. 24. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 1977. 5. 26. 광업소에서 막장을 순시 중 천반에서 갑자기 탄이 떨어져탄 더미와 함께 약 4m가량을 구르는 사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하였고, 이사건 재해로 발생한 “제1요추 좌 횡돌기 골절, 제1요추 압박골절, 좌·우 횡돌기 골절,좌측 제6·7·8 늑골 골절, 신경인성방광(추정), 양측 하지마비, 복부 및 신장 좌상, 골수염, 음낭 고름집”의 상병(이하 ‘승인 상병’이라 한다)이 피고로부터 업무상 재해로 승인되어 그 무렵부터 입원 및 통원치료의 요양을 받아왔다. 나. 원고는 “원고가 하지마비로 지내던 중 휠체어에서 내리다 넘어지는 사고를 당하였고, 2017. 6. 1.경 좌측 무릎이 붓고 비틀어진 증상으로 ○○○○○○○○병원에 내원하여 ‘좌측 대퇴골과 상부 분쇄골절(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)‘의 진단을 받았다”고 주장하면서, 2017. 8. 11. 피고에게 이 사건 추가상병에 대한 추가상병 승인신청을 하였다. 다. 피고는 2017. 8. 24. 원고에 대하여 “원고에게 이 사건 추가상병은 확인되나, 자택에서 발생한 사고로 인한 것으로 이 사건 재해와 인과관계를 인정하기 어렵다”는 이유로 추가상병 불승인 결정 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2018. 1. 19. 기각 결정을받았고, 다시 2018. 4. 10. 재심사를 청구하였으나, ○○○○○○○○○○○위원회는 2018. 9. 12. 기각 재결을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 7, 8, 13호증(가지번호가 있는 경우 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 원고는 이 사건 재해로 인한 양측 하지마비 등의 승인 상병으로 휠체어 없이는 보행할 수 없는 상태이다. 원고가 2017. 5. 30. 승인 상병의 치료를 위해 ○○○○○○병원으로 휠체어를 타고 이동하던 중 자택 대문 앞에서 휠체어가 접혀 넘어지면서(이하‘이 사건 사고’라 한다) 이 사건 추가상병이 발생한 것이다. 원고가 승인 상병으로 인하여 휠체어를 타고 이동할 수밖에 없었던 점, 이 사건 사고는 승인 상병의 요양을 위해이동하던 중 발생한 사고인 점, 약 40년 동안의 하지마비로 발생한 골다공증으로 인하여 골절이 쉽게 발생할 수 있는 상태에 있었던 점 등의 사정들에 비추어 보면, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해와 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 내린 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 판단 1) 관련 법령 산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)는, 업무상의 재해로 요양중인 근로자가 ① ‘그 업무상의 재해’로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어요양이 필요한 경우와 ② ‘그 업무상의 재해’로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우, 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를신청할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 구 산업재해보상보험법 시행령(2018. 12. 11.대통령령 제29354호로 개정되기 전의 것) 제32조(요양 중의 사고)는, 업무상 부상 또는질병으로 요양을 하고 있는 근로자가 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고 또는 요양중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고(이하 ‘요양 중 사고’라 한다)에 대하여도 추가상병으로 보고 있다. 2) 이 사건 사고가 요양 중 사고인지 여부에 대한 판단 가) 전제된 법리 산업재해보상보험법은 업무상 재해를 업무상 사고, 업무상 질병, 출퇴근 재해등으로 나누어 이를 유형화하고 있고, 나아가 같은 법 시행령은 업무수행 중의 사고,사업장 내에서 천재지변 등으로 발생한 사고, 요양 중의 사고, 제3자의 행위에 따른 사고, 출퇴근 중의 사고, 업무상 질병 등(제27조부터 제36조까지) 업무상 재해에 해당하는 경우를 한층 더 세밀하게 정하고 있다. 그런데 입법 기술상 업무상 재해의 원인을법령에 모두 열거하는 것은 불가능하므로 위 법 및 시행령에서 정한 업무상 재해의 유형들은 예시적 규정이라고 보아야 한다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2012두24214 판결 등 참조). 따라서 위 법 및 시행령에서 정한 유형에 해당하지 아니한다는 이유만으로업무상 재해에 해당하지 않는다고 단정할 수 없다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계는 사용자의 지배 또는 관리하에 이루어지는당해 근로자의 업무수행 및 그에 수반되는 통상적인 활동 과정에서 재해의 원인이 발생하였다는 이른바 업무수행성과 업무에 종사하지 아니하였다면 그 재해가 발생하지아니하였을 것이라는 사정, 즉 근로관계에 수반되는 위험이 현실화되었다는 이른바 업무기인성을 고려하여 판단하여야 한다. 그런데 산업재해보상보험법은 업무상 재해를폭넓게 인정할 수 있는 ‘그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고’라는 유형을 정하고 있고, 앞서 본 대로 업무상 재해로 인한 상병을 치료하는 과정에서 새로운 상병이 발생한 때에도 상당인과관계가 인정된다면 이 또한 새로운 업무상 재해로 인정하여야 한다. 구 산업재해보상보험법 시행령 제32조는 업무상 재해를 치료하는 과정의 의료사고뿐만 아니라 요양 중인 산재보험 의료기관 내에서 업무상 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고까지도 업무상 재해의 유형으로 정하고 있는데, 이는 업무상 질병의 요양에수반되는 위험을 고려한 것이라는 점에서 사고의 발생 장소가 요양 중인 산재보험 의료기관 내인지 여부는 본질적인 것이 아니다. 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제3호나목은 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고를 업무상 재해로 인정하여 재해로 현실화된 위험이 업무수행 그 자체에 수반된 것이 아니라 그와 밀접한 생활관계에 수반된 것까지 확장하고 있다. 이러한 점을 모두 고려하면 업무상 재해의 요건인 상당인과관계를 판단할 때 고려할 근로관계에 수반되는 위험은 반드시 업무수행 그자체에 수반되어야 한다는 의미는 아니고, 일단 상당인과관계가 인정된 업무상 재해를치료하는 과정에 통상적으로 수반되는 위험까지도 포함한다고 보아야 한다. 나) 구체적 판단 위 법리를 기초로 이 사건에 관하여 본다. 갑 제2, 6, 12, 14호증, 을 제1 내지3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○병원장에 대한 2019. 12. 11.자 사실조회 회신 결과, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과에 변론 전체의취지를 종합하면 인정되는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 이 사건 사고는 원고가 승인 상병의 치료를 위하여 요양 중인 산재보험 의료기관을 오가는 과정에서 통상적으로 수반되는 위험이 현실화된 것으로서 요양 중 사고로 발생한 업무상추가상병에 해당한다. ① 원고는 최초 추가상병 신청을 할 때에는 구체적인 사고 경위에 대한 진술을 누락하였지만, 이 사건 처분에 대한 피고의 심사 단계에서부터 이 사건 사고가 병원에 통원치료를 위해 이동하는 과정에서 발생한 것이라고 일관되게 진술하고 있다. ② 실제로 원고는 이 사건 사고가 발생한 날인 2017. 5. 30. ○○○○○○병원에 내원하여 위 병원 신경통증클리닉과, 비뇨기과에서 도뇨관 교체 등의 진료를 받은사실이 인정된다. ③ 원고에 대한 2017. 7. 21.자 진료기록(갑 제2호증의 1)에는 2017. 5. 30. 이사건 사고가 발생하였다고 기재되어 있다. 이 부분 진료기록이 비록 원고의 진술을 바탕으로 기재된 것으로 보이기는 하나, 이 사건 추가상병 신청을 하기 전에 작성된 진료기록이어서 그 진술 당시에는 원고가 본인에게 유리한 진술을 하거나 거짓 진술을할 동기가 없었다. 원고의 치료를 담당한 의료진은 원고가 진술하는 사고의 발생 일자를 그대로 진료기록에 기재한 것으로 보이고, 이 부분 기재 내용의 신빙성을 배척할만한 특별한 정황도 보이지 않는다. ④ 원고가 이 사건 사고가 발생한 당일 이용한 택시의 운전기사인 증인 ○○○도, ‘이 사건 사고가 발생한 날인 2017. 5. 30. 원고의 호출을 받고 원고의 집에 택시를 운전하여 갔을 당시 원고가 집 대문 앞에서 바닥에 앉아 있었고, 휠체어는 벽면에기대어 있는 모습을 목격하였다’고 진술하고 있고, 이는 병원에 가기 위해 휠체어로 이동 중 사고를 당하였다는 원고의 진술 내용과도 일치한다. 증인 ○○○의 증언은, 원고의 집의 구조, 원고가 넘어져 있던 장소, 당시 휠체어의 위치 및 상태 등에 대하여 비교적 상세하게 묘사하고 있어 신빙성이 인정되고, 피고의 심사 단계에서 이루어진 원고의 진술과 세부적인 내용이 다르다는 점만으로 그 진술의 신빙성을 쉽게 배척하기 어렵다. ⑤ 통원치료에는 자택에서 병원으로, 병원에서 자택으로 통원과정이 필수적으로 따르는 것인데, 원고는 스스로 보행이 불가능하여 휠체어로 이동할 수밖에 없었고 평소에도 통원치료를 위해 택시를 이용해서 병원을 내원하였다. 따라서 이 사건 사고는 원고가 통원치료를 받은 과정에서의 통상적인 경로에서 발생한 사고로 보아야 한다. ⑥ 한편 피고는, 이 사건 추가상병은 부종이 발생할 수밖에 없고, 당일 진료를받은 과정에서 인지하지 못했을 리 없는데 이 사건 사고가 발생한 날이 아닌 2017. 6. 1.경에야 이 사건 추가상병의 진단을 받은 것은 일반적인 의학적 상식에 반한다고 주장한다. 그러나 원고의 주치의와 이 법원 진료기록감정의는 원고와 같은 하지마비인경우 이 사건 추가상병의 발병으로 출혈 및 부종이 심하게 나타나지 않을 수 있어 골절을 인지하기 쉽지 않을 수 있다는 의학적 소견을 회신하고 있는 점, 원고는 이 사건재해 발생일부터 이 사건 사고가 발생한 날까지 약 40년 동안 하지마비 상태로 지내왔다는 점, 이 사건 사고가 발생할 당시 바지 속에 운동복과 스타킹까지 착용할 정도로다리가 가늘어져 있는 상태였다는 점, 이 사건 사고가 발생한 시점과 당일 진료를 받은 시점이 수 시간 이내였다는 점, 정형외과가 아닌 다른 진료과에서 증상을 호소하지않는 이 사건 추가상병에 대한 인지나 치료를 하기는 쉽지 않아 보이는 점 등의 사정들에 비추어 보면, 이 사건 사고가 발생한 당일 병원 진료시 이 사건 추가상병을 발견하지 못하고 진단받지 않았다는 사실만으로 이 사건 사고의 발생일에 대한 원고 진술의 신빙성을 배척하기 어렵다. 3) 이 사건 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발생한 것인지 여부에 대한 판단 가) 전제된 법리 산업재해보상보험법 제49조 제2항에서는 ‘그 업무상의 재해’로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우, 그 부상 또는 질병을 추가상병으로 보아 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다. 앞서 본 법리에 비추어 보면, 근로자가 업무상의 사유로 부상이나 질병 등을 입고 요양하던 중 새로운 재해로 부상이나 질병 등을 입은 경우에 당초의 부상이나 질병과 이후의 부상이나 질병 등 사이에 인과관계가 있다면, 이는 업무상의 사유에 따른 것이므로 업무상 재해라고 할 것이다. 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 질병 사이의 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하나 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 근로자의 당시 건강상태, 발병경위,질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 볼 수 있다(대법원 2000. 1. 28. 선고 99두10438 판결, 대법원 2012. 2. 29. 선고 2011두25661 판결 등 참조). 나) 구체적 판단 위 법리에 비추어 보면, 설령 피고의 주장과 같이 이 사건 사고가 요양 중 사고에 해당하지 않는다고 하더라도, 아래에서 보는 바와 같이 이 사건 추가상병은 산업재해보상보험법 제49조 제2항에서 정한 ‘그 업무상의 재해’로 발생한 부상이나 질병이원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 해당하여 이 사건 재해로인한 추가상병에 해당한다. 위 인정 사실, 앞서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음과같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인한 승인상병의 증세 또는 후유증으로 인하여 발병한 것이므로 이 사건 추가상병은 이 사건 재해와 상당인과관계가 인정되는 업무상 추가상병에 해당하는 것으로 봄이 타당하다. ① 만성 질환 등으로 오랫동안 운동이 억제된 경우에는 골다공증이 발생할 가능성이 커진다. 원고는 승인 상병으로 인하여 이 사건 재해 이후 이 사건 사고가 발생할 때까지 약 40년 동안 양측 하지마비로 휠체어가 없이는 보행할 수 없는 상태였다. ② 이 법원 진료기록감정의도, “하지마비 오랫동안 하중이 가지 않아서 발생할 수 있는 불용성 골다공증의 경우 방사선 사진 소견만으로도 골다공증을 판단할 수있다. 원고에 대한 X-Ray 검사결과에서도 피질골의 두께가 종잇장처럼 얇아져 있고, 해면골의 음영은 저하된 전형적인 골다공증 소견을 보여주고 있다.”는 의학적 소견을 회신하고 있다. ③ 골다공증으로 인한 골밀도가 감소하는 경우 골절이 쉽게 일어날 수 있는상태가 되므로, 휠체어에서의 낙상사고인 이 사건 사고로 이 사건 추가상병이 쉽게 발생할 수 있는 상태였다. 이 법원 진료기록감정의도, “원고의 대퇴골의 피질골의 상태가동일 연령대의 남성들과 비교하였을 때에도 골밀도가 감소한 것으로 판단되고, 원고의골밀도를 고려하여 볼 때 동일 연령대의 평균적인 골밀도를 가진 남성들과 비교하여골절이 쉽게 일어날 수 있는 상태라고 판단된다.”라는 의학적 소견을 회신하고 있다.앞서 본 바와 같이 이 사건 사고가 휠체어에서의 단순 낙상사고였음에 비추어 볼 때원고의 승인 상병으로 인한 상태가 이 사건 추가상병의 발병에 영향을 미쳤던 것으로추단된다. ④ 이 사건 사고가 원고의 요양 치료와는 무관한 사적 행위 과정에서 원고의과실로 인하여 발생하였다고 하더라도, 앞서 본 여러 사정들에 비추어 보면 기존의 업무상 재해인 이 사건 재해로 입은 승인 상병으로 인한 장애 상태가 원고의 과실과 경합하여 이 사건 추가상병이 발병하였다고 할 수 있으므로, 원고의 과실이 있다거나 사적 행위로 인한 것이었다는 사정만으로 그 인과관계까지 부정할 수는 없다. 4) 소결론 따라서 이 사건 추가상병은 요양 중 사고로 발병하였거나, 이 사건 재해로 인한승인 상병이 원인이 되어 발생한 추가상병으로 봄이 타당하므로, 이와 달리 이 사건추가상병이 업무상 재해인 추가상병에 해당하지 않음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1