요양불승인처분취소

【주문】1.원고 의 청구를 기각한다. 2.소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 1. 17. 원고에 대하여 한 요양급여불승인결정을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 1. 처분의 경위 가. 원고는 1983. 12. 30.부터 1992. 11. 25.까지 ○○○○에서 굴진후산부, 채탄부로 종사한 직업력이 있는 사람이다. 나. 원고는 2016. 11. 24. ○○○○○병원에서 양측 손에 ‘레이노증후군1)(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’의 진단을 받았다. 다. 원고는 2016. 11. 25. 피고에게, 약 9년 11개월 동안 굴진후산부로 종사하면서 착암기 등 공구를 이용한 작업을 하여 장기간 진동에 노출되어 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하면서 요양급여를 청구하였다. 라. 피고는 ○○의료원에 원고에 대한 특별진찰을 의뢰하였고, ○○의료원 담당의사는‘냉각부하검사에서는 유의한 색조 변화는 관찰된 것이 없다. 자가 촬영 사진에서는 백지증이 의심되나 해상도가 낮아 인정하기 어렵다. 진동 작업이 중단된 이후 증상이 발생할 때까지 시간 간극이 15년 정도 되는 것으로 추정되어 직업성 레이노증후군으로판정하기에는 객관적 증거가 부족하고 인과관계의 강도가 낮은 것으로 사료된다.’는 소견을 밝혔다. 마. 피고는 ○○○○○○○○○위원회의 심의 결과에 따라 2018. 1. 17. ‘원고에 대한특별진찰 결과 냉각부하 검사에서 유의한 색조 변화가 관찰되지 않았고, 진동 작업 중단 이후 증상 발생 시점의 시간 간극이 10년 이상 존재하여 직업성 레이노증후군으로 인정받기에는 인과관계의 강도가 낮은 것으로 판단된다.’라는 이유로 요양불승인결정 1)레이노 현상(Raynaud’s phenomenon; 국소적인 혈액 공급의 감소를 유발하는 혈관 경련으로 인해서 손가락 또는 발가락의 색깔 변화를 유발하는 현상)이 발생하는 전체 환자의 약 80%는 원인 질병이 확인되지 않는 경우인 레이노병(Raynaud’sdisease, 일차성 레이노현상, 일차성 레이노증후군)에 해당하고, 나머지 약 20%는 다른 질병(특히 자가면역질환 등)에 의해 레이노현상이 유발되는 경우인 레이노증후군(Raynaud’s syndrome, 이차성 레이노현상, 이차성 레이노증후군)에 해당하는데(을 제1호증 3～4면), 원고는 이차성 레이노증후군에 해당한다. (이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 바. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 ○○○○○○○○○○○위원회에 재심사 청구를하였으나, ○○○○○○○○○○○위원회는 2018. 6. 22. 같은 이유로 재심사 청구를 기각하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재(가지번호 포함), 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고 주장 원고는 탄광에서 약 9년간 굴진, 채탄부로 근무하면서 착암기, 콜픽 등 진동 공구를1일 4시간씩 7년간 장기간 사용하면서 작업을 하면서 장기간 진동에 노출되어 이 사건상병이 발병하였다. 원고 본인이 촬영한 사진에서는 백지증 현상이 나타났고, 이 법원감정의는 레이노스캔 검사 결과 원고의 왼손은 레이노증후군에 합당하다는 소견을 밝혔으므로, 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다고 보아야 한다. 그런데 피고는 특별진찰 당시 시행한 냉각부하 검사에서 색조 변화가 나타나지 않았다는 이유만으로 이 사건 상병이 발병하지 않았다고 보았는바, 냉각부하 검사는 항상 색조 변화가 나타나는것이 아니라 여러 조건이 맞아 떨어지는 일부 환자에게만 색조 변화가 나타나는 만큼재현성이 낮으므로, 피고는 손가락 혈관의 폐쇄 또는 혈류 흐름을 확인하기 위한 레이노스캔 검사 또는 수지혈압 검사 등의 다른 검사를 통하여 이 사건 상병의 존재 여부를 확인하였어야 함에도 이를 확인하지 않았다. 또한 이 사건 상병은 잠복기가 있는 질병으로 원고의 업무 중단 시점과 이 사건 상병의 진단 시점 사이에 간극이 있다 하더라도 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 인과관계를 부인할 수는 없으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관련 법령 별지1 기재와 같다. 다. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자가 업무수행 중 그업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과 관계가 있어야하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 참조). 2) 이 사건 상병의 발병 여부 살피건대, 앞서 본 증거들 및 갑 제7호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 갑 제6호증의 1 내지 3의 각 영상, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 각 신체감정촉탁결과 및사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고의 왼손에 레이노스캔 검사 결과 레이노증후군에 합당한 혈류변화가 관찰되었고, 육안으로 백지증이 관찰되었으므로 원고의 왼손에는 이 사건 상병이 발병하였다고 봄이 타당하다(원고의 오른손에는 냉각부하 검사 결과 색조 변화가관찰되지 않았고, 레이노스캔 검사 결과상 레이노증후군에 합당한 혈류변화가 관찰되지 않았으므로, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 오른손에는 이 사건 상병이 발병하였다고 보기 어렵다). 가) 레이노증후군은 신체 말초 혈관이 과도하게 수축하여 허혈 증상이 발생하는것을 일컫는 것으로, 대표적인 증상은 색조 변화이다. 이는 추위, 스트레스에 노출되거나 교감신경의 자극에 의해 사지의 소동맥이나 세동맥이 과도하게 수축하면서 손가락이나 발가락에 허혈이 일어나 손가락, 발가락 끝이 차가워지고 창백해지며, 시간이 지나면서 청색증이 발생하고, 이후 혈관의 경련이 풀리면서 혈관이 확장되고 반응성 충혈이 일어나 피부가 붉게 변하는 현상이다. 이러한 색조 변화와 함께 통증, 저림, 감각저하 등의 증상이 나타나기도 한다. 나) 원고는 2016. 11. 24. ‘손이 시리고 경직이 오는 증상’을 주된 증상으로 ○○○○○병원에 내원하였고, ‘갑자기 손가락이 핏기 없이 하얗거나 누르스름해지는 현상발생, 손가락이 푸르스름해짐, 백지증이 발생 시 동반되는 허혈성 통증, 손 또는 손가락이 떨림 등’의 세부증상을 호소하였다. 원고가 제출한 사진(원고 주치의에게 제출된사진으로 보인다)을 살펴보면, 원고의 양손에 창백 현상이 나타난 것이 확인된다. 다) 피고는 2015. 11. 20. 별지2 기재 레이노증후군 업무처리 지침(지침 제2015-41호, 이하 ‘이 사건 지침’이라고 한다)을 제정하여 같은 날 시행하였는데, 위 지침은 10℃의 냉수에 5분 정도 양손(경우에 따라 양발)을 담갔다가 꺼내도록 하고, 냉각부하 검사 직전, 직후 및 검사 종료 시(10～20분 경과한 회복 시점)의 3번의 시점에서 레이노현상이 발생한 부위를 사진(또는 동영상)으로 촬영하는 방식의 냉각부하 검사를레이노현상을 확인하는 필수적인 검사로 규정하고 있다. 한편 이 사건 지침은 냉각부하 검사 외에 레이노현상을 확인하는 검사로 레이노스캔 검사, 피부온도 검사, 수지혈압 검사, 손톱압박 검사를 제시하고 있는바, 냉각부하 방식을 필수적 검사방식으로 규정한 이 사건 지침은 우선적인 검사방식을 제시한 것일 뿐 다른 일체의 검사방식을 배제하는 취지라고 보기는 어렵다. 라) 원고 주치의는 원고에 대한 문진 및 원고가 촬영한 손 부위 사진에서 보이는백지증을 토대로 원고의 양손의 증상을 이 사건 상병으로 진단하였고, 이 법원 감정의는 원고에 대한 냉각부하 후 실시한 레이노스캔 검사 결과 왼손에 레이노증후군에 합당한 소견이라는 의견을 밝혔다. 마) 피고의 특별진찰 당시 실시한 냉각부하 검사와 이 법원 감정의가 실시한 냉각부하 검사에서 원고의 양손에 색조 변화가 관찰되지 않았다. 그러나 이 법원 감정의는 냉각부하검사에서는 색조 변화가 매번 나타나는 것이 아니라는 의학적 소견을 밝힌점, 레이노스캔은 냉각부하 후 혈류를 방사선 동위원소로 촬영하는 객관적인 검사 방법으로 국내에서는 레이노증후군 진단에 레이노스캔 검사를 활용하는 기관이 많은 점, 대한핵의학회는 임상 양상을 고려한 한랭부하 레이노스캔 검사가 레이노증후군을 판단하는데 가장 도움이 될 것이라는 의견을 밝힌 점 등에 비추어 볼 때, 냉각부하검사 결과 색조 변화가 관찰되지 않았다는 사정이 육안상 백지증 현상이 관찰되고 레이노스캔검사 결과 레이노증후군에 합당한 소견이 나타난 원고의 왼손에 이 사건 상병이 발병하였음을 인정하는 데에 방해가 되는 사정이라고 볼 수는 없다. 3) 상당인과관계 인정 여부 원고의 왼손에 발병한 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있는 지에 관하여 보건대, 앞서 본 각 증거들 및 을 제1호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 왼손에 나타난 이 사건 상병이 원고가 수행한 업무(채탄 작업)로 인하여 발병하였다거나 발병이 촉진되어 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 가) 원고에 대한 건강보험 요양급여내역을 살펴보면, 원고는 2016. 11. 24. ○○○○○병원에서 진료를 받기 전까지 백지증 또는 이 사건 상병으로 진료를 받은 내역이 없다(원고가 2016. 11 24. ○○○○○ 병원에서 진료를 받을 당시 백지증이 20년전에 최초로 발생하였다고 진술한 것으로 보이기는 하나 원고의 위 진술만으로 20년전부터 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기에는 부족하다). 나) 이 법원 신체감정의는 당초 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다. ○ 레이노증후군이 진동작업 중단 이후 2년 이내 진단된 경우에만 인정할 수 있는것은 아니나, 진동작업 중단일과 증상진단일 간 장기간 경과할 경우 10년 이후부터는 업무와 인과관계가 낮아진다고 볼 수 있다. ○ 피감정인(원고)의 신체조건은 고령이며, 혈관 CT에서 좌측 요골동맥의 협착이관찰되어 이것만으로도 레이노현상을 일으킬 수 있는 조건이 되나, 종사한 업무의성질과 근무환경을 고려할 때 업무와 레이노증후군 발병 사이에 의학적 인과관계를완전히 부인할 수는 없다. ○ 진동작업 노출과 레이노증후군과의 인과관계는 작업 노출 시간과 비례하고 중단후 시점에서는 2년 이내 발생할 경우 밀접한 관계가 있으며 10년 이후부터는 인과관계가 떨어지는 것으로 학술지에서는 보고 있다. 25년이 지났다고 해서 완전히 배제할 수 없다. ○ 백지증 현상은 동맥경화나 혈액응고장애와 혈관염에 의한 혈관 협착 등에 의해서도 발생할 수 있다. 다) 이후 이 법원 신체감정의는 다음과 같은 의학적 소견을 밝혔다. ○ 원고의 신체조건, 기존질병유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등을 고려할때 업무와 레이노증후군 발병 사이에 의학적 인과관계 여부는 원고가 고령이고 동맥경화증이 심하며 종사 중단 10년 이후 레이노증상 발생과 직업과의 관련성이 매우 낮다는 연구결과가 있어 의학적 연관성은 완전히 배제할 수는 없으나 매우 낮다. ○ 진동업무 중단 후 24년이 지나 레이노증후군이 발현된 경우 업무와의 인과관계는 매우 낮으며 확률적으로 10년 이후 발현되면 인과관계는 20% 이하로 보고 있으며 24년이 지난 경우 매우 낮다고 볼 수 있다. ○ 혈관CT에서 요골동맥 협착이 관찰된 것과 관련하여 ‘양손이 시리고 저림’현상은 고령과 요골동맥의 협착에 의한 개연성이 매우 높으나 레이노증후군도 일부분증상 발현에 관여할 것으로 생각된다. ○ 원고와 같은 나이의 다른 환자에게 진동작업이 아닌 개인 질환에 따라 ‘양손이시리고 저림’현상은 나타날 수 있으며 손목터널증후군, 다발말초신경염, 당뇨합병증, 말초혈관질환, 뇌졸중 등 다양한 질환의 임상증상으로 나타난다. 라) 이 사건 지침에는 ‘진동작업을 수행하고 있는 동안 진료 받은 기록이 있거나,진동 노출 중단 후 2년 이내 증상이 진단된 경우 작업력에 의한 산재로 인정하고, 2년이상 경과한 경우에는 진동 노출 정도 및 동반 질병 상태에 따라 개별적으로 판단함.(중략) 영국 등 전문가들의 레이노증후군에 대한 합의점 중 레이노증후군은 진동 노출이 중단되면 진행하지 않는다는 점이다.‘라고 기재되어 있다. 마) 그런데 원고는 진동 작업을 중단한 지 약 24년이 지나서야 이 사건 상병으로진단받았는바, 위에서 본 감정의의 소견 등에 비추어 볼 때 원고의 과거 업무 기여도가 왼손에 나타난 이 사건 상병과의 상당인과관계를 인정할 정도로 크다고 보기는 어렵고, 오히려 원고에게 나타난 백지증 또는 왼손에 나타난 이 사건 상병은 연령의 증가나 동맥경화, 혈관 협착 등에 의해 발생하였을 개연성이 매우 높아 보인다. 바) 원고는 레이노증후군은 잠복기가 있는 질병으로서 그 잠복기가 1～18년(평균8년)까지 보고되고 있으므로, 진동 작업 중단과 이 사건 상병의 진단 사이에 시간적간극이 있다고 하더라도 인과관계를 인정하여야 한다고 주장하나, 앞서 본 신체감정의의 소견이나 이 사건 지침의 내용에 비추어 볼 때 이러한 원고의 주장은 받아들이기어렵다. 4) 소결론 따라서 원고의 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없으므로, 원고의 청구는 이유 없다. 3. 결론 그렇다면원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1