요양일부불승인처분 취소청구

【주문】1. 피고가 2017. 11. 29. 원고에게 한 일부 요양불승인 처분 중 ‘미만성뇌손상(외상성 뇌신경 축삭손상)’에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 11. 29. 원고에게 한 일부 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 렌터카 업체인 ‘○’ 소속 근로자로서 렌터카(○○○○○○○)를 배송하기 위해 2016. 3. 11. 18:00경 주소생략에서 위 차량을 운전하여 진행하던 중 신호를 위반하여 진행하던 ○○○○○○○ 차량과 충돌하는 교통사고(이하 ‘이 사건사고’라 한다)를 당하였다.나. 원고는 ○○대학교병원에서 ‘우측비골신경손상, 요추제4-5번추간판외상성파열, 양측고관절충돌성증후군, 미만성뇌손상’의 진단을 받고 2017. 11. 26. 피고에게 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 2017. 11. 29. 원고의 신청 상병 중 ‘우측비골신경손상’은 근전도 검사결과확인되므로 위 상병은 업무상 재해로 승인하고, 나머지 신청 상병(요추제4-5번추간판외상성파열, 양측고관절충돌성증후군, 미만성뇌손상)은 의학적 자료에서 확인되지 않는다는 이유로 업무상 재해가 아니라고 보아 불승인하는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라한다)을 하였다1).라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 6. 1. 이를 기각하였고, 원고는 산업재해보상보험심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험심사위원회는 2018. 9. 6. 이를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 8호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 이전에 요통으로 진료를 받은 내역이 있을 뿐 요추 추간판 외상성파열에 해당하는 정도로 장기간 진료를 받은 적이 없으므로, 제4-5번 요추 추간판외상성파열(이하 ‘이 사건 ① 상병’이라 한다)은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 보아야 한다.또한 원고는 이 사건 사고 이전에 뇌신경손상이 의심되는 증상으로 치료를 받은 적없고, 이 사건 사고 당시 수분 간 의식이 소실되었으며 이 사건 사고 이후 사지근력저하, 보행장애, 균형감각이상, 진전(손, 발의 떨림), 통증, 인지기능 저하, 우울증, 피로및 졸음과다, 이명, 대소변장애 등 뇌신경 손상 의심 증상이 나타났다. 원고는 뇌 확산텐서영상(DTI, Diffusion Tensor Imaging) 결과 미만성 뇌손상(외상성 뇌신경 축삭손상,이하 ‘이 사건 ② 상병’이라 하고, 이 사건 ①, ② 상병을 합하여 ‘이 사건 각 상병’이라한다)의 진단을 받았으므로, 이 사건 ② 상병 역시 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 보아야 한다.따라서 이 사건 처분 중 이 사건 각 상병을 업무상 재해로 인정하지 않은 부분은위법하므로 취소되어야 한다2).나. 관련 법리산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 이때 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태,기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 참조).그리고 산재보험법상의 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에따라서 그의 지급 여부나 범위가 결정되는 것이다(대법원 2000. 11. 10. 선고 2000두4422 판결 등 참조).다. 판단1) 이 사건 ① 상병이 업무상 재해에 해당하는지 여부살피건대, 앞서 본 증거들 및 을 제4호증의 2의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록감정결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 사실 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로인하여 원고에게 이 사건 ① 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 처분 중 이 사건 ① 상병에 대한 부분은 적법하다.가) 이 법원 정형외과 감정의는, 원고의 2016. 4. 29.자 허리 MRI 검사 결과 요추추간판 외상성 파열은 관찰되지 않고, 요추 제4-5번 요추간 퇴행성 변화에 의한 경미한 추간판 팽윤 소견이 관찰되며, 원고의 허리 MRI 검사상 이 사건 사고로 인한 허리부상의 흔적이 나타나지 않는다는 의견을 밝혔다.나) 또한 위 감정의는 원고에 대한 2016. 3. 12.자 방사선 검사 결과와 위 MRI 결과를 고려할 때 원고의 진단은 요추부 염좌에 가깝다는 의학적 소견을 밝혔다.다) 피고 본부 자문의 역시 원고의 허리 MRI 결과 요추 제4-5번에 추간판 팽윤 소견이 확인되고 추간판 탈수현상 등 퇴행성 병변이 동반되어 있으나 뚜렷한 추간판 탈출증이나 외상성 파열에 합당한 소견이 확인되지 않는다는 의견을 밝혔다.2) 이 사건 ② 상병이 업무상 재해에 해당하는지 여부가) 인정사실(원고의 진료경과와 의학적 소견)살피건대, 앞서 본 증거들 및 갑 제4 내지 7, 9, 12 내지 18호증, 을 제3, 4호증의각 기재(각 가지번호 포함), 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 아래와 같은 사실을 인정할 수 있다.⑴ 원고는 이 사건 사고 발생일인 2016. 3. 11. ○○○병원 응급실에 내원하여 ‘왼쪽 귀가 윙윙거리는 증상’을 호소하였고, 2016. 3. 12. ○○정형외과의원에서 ‘뇌진탕후증후군’의 진단을 받았다.⑵ 이후 원고는 ○○○○○○의료원(이하 ‘○○의료원’이라 한다)에서 2016. 3. 13.‘미로(청각기관의 내이)의 기능저하’로, 2016. 3. 15. 복시 증상으로, ○○대학교병원에서 2016. 3. 31.부터 ‘현기 및 어지러움‘으로, 2016. 4. 19.부터 ‘뇌진탕후증후군’으로, ○○의료원에서 2016. 4. 18.부터 ‘두통, 열린 두 개 내 상처가 없는 뇌진탕’으로, 2016. 4. 18.부터 ○○요양병원에서 ‘뇌진탕후증후군 등’으로 각 진료를 받았다.⑶ ○○대학교병원 원고 주치의는 2016. 9. 8. 원고에 대해 ‘열린 두 개내 상처가없는 미만성 뇌손상, 열린 두 개내 상처가 없는 진탕’으로 진단하면서, ‘원고는 하고 있는 상태로 추후 지속적인 포괄적인 재활치료가 필요할 것으로 사료된다.’라는 소견을밝혔다.⑷ 원고는 2017. 8. 21. 두통, 어지러움, 우측하지 근력저하, 상하지 저림, 각각이상, 이명, 복시 증상을 호소하며 ○○대학교병원에 내원하여 통원 치료를 받다가 2017. 11. 9. 입원하여 DTI 검사, 뇌 SEPCT(단일광자방사형컴퓨터단층촬영), 근전도검사, 신경전도검사 등 도수근력검사를 시행하였다. ○○대학교병원 재활의학과 담당 의사는아래와 같은 내용의 소견서를 작성하였다. ○ 원고의 최초 증상(환자 진술): 이 사건 사고 당시 수분간 의식소실 및 기억소실이 있었고, 직접적인 두부 타격은 없었으나 머리를 심하게 흔들린 이후 두통, 어지럼증, 통증, 보행장애, 근력저하, 기억력저하 증상이 지속되었다. ○ 현재 원고가 호소하는 증상: - 머리가 전체적으로 깨질 듯한 양상의 통증 있음. - 걷거나 자세 변경 시 두통이 악화되면서 어지럽고 띵한 느낌이 심해짐. - 우측 발목에 힘이 없어 절뚝거리면서 걸으며 넘어질 듯하고 불안함. - 정면을 향해 걷지 못하고 보행 시 자꾸 옆으로 기울어져서 걸음 - 양 손과 다리에 저리고 짜릿한 통증이 수시로 있음. - 손과 다리에 힘을 주면 떨림이 동반됨. - 기억하고 있던 것을 잊어버리는 경우가 잦아짐. - 우울함이 잦고 자신도 모르게 눈물이 나올 때가 있음. - 상황 판단이 전보다 느리고 생각하려면 머리가 멍해지고 항상 피곤함. - 양쪽 귀에서 이명이 들리며 오른쪽이 더 심함. - 대소변을 보고 나면 자신도 모르게 속옷이 젖는 경우가 많음. ○ 상병상태에 대한 종합 소견 - 사지근력저하, 보행장애 및 균형감각 이상 : 2017. 11. 10. 실시한 도수근력검사결과상 우측 상지에서 경도의 근력저하를 보이고, 우측 대퇴관절 굴곡근 및 무릎 신절굴곡근 3.5등급, 발목관절 족배굴곡 및 족저굴곡근 1.5등급으로 근력저하가 있고, 2017. 11. 9. 실시한 DTI 검사결과 좌측 피질척수로, 좌측 피질그물회로의 외상성 뇌신경 축삭(축색) 손상 소견을 보여, 일상 양상과 부합함. - 진전: 사고 이후 양 주먹을 꽉 쥐거나 자전거 페달을 지속적으로 밟으면 손과 발에 떨림이 동반됨을 호소함. 이는 DTI 검사결과 우측치아적핵시상로의 외상성 뇌신경 축삭손상 소견을 보여 임상양상과 부합함. - 통증: 원고가 호소하는 두통과 어지러움증은 이는 DTI 검사결과 우측척수시상로의 외 상성 뇌신경 축삭손상 및 좌측척수시상로의 외상성 뇌신경 축삭손상 의심소견과 임상양상이 부합함. - 인지기능저하: 기억력저하 등 인지기능 감소는 2017. 11. 10. 시행한 K-WAIS 검사결과 전반적인 지적 수준이 평균 하 범위 해당하고, 작업기억이 평균 하 범위, 처리속도, 언어력이 경계선 범위에 해당하는바, 이는 DTI 검사결과 양측 대상다발, 양측 뇌궁의 외상성 뇌신경 축삭손상 소견을 보여 임상양상과 부합함. - 우울증 및 피로, 졸음과다는 2017. 11. 9. 시행한 주간졸음자가평가척도상 중등도에 해당하고, 피로도 평가상 비정상(abnormal)에 해당하는바, 이는 DTI 검사결과 양측 전두-시상로, 양측 전두-미상로, 양측 상행성 그물활성화계의 외상성 뇌신경 축삭손상 소견을 보여 임상양상과 부합함. ○ 상병명 주진단명: 외상성 뇌손상 부진단명: 뇌진탕후 증후군, 경도 외상성 뇌손상(뇌진탕), 외상성 뇌신경 축삭손상 ⑸ 피고 본부 자문의는 ‘미만성 뇌축삭손상3)은 두부외상으로 강한 외력이 가해지면서 뇌간에 위치하는 의식중추가 마비되면서 최소 6시간이상 장기간의 의식변화가 발생하면서 뇌간 및 뇌량 등에 미세 출혈 소견이 있을 경우 이러한 진단을 하게 되는데,재해 경위상 원고의 경우 재해 이후 수분 정도의 의식소실은 있었으나 6시간 이상의장기간 의식소실이 없었기에, 미만성 뇌축삭손상 진단을 위한 기본조건에 미흡한 상태이고, DTI는 아직 연구단계의 검사방법으로 CT, MRI 등 고식적 방법과 같이 인정되는단계가 아니기에 기본적인 6시간 이상의 장기간 의식소실 없이 단지 DTI 결과를 근거로 미만성 뇌축삭손상의 진단을 내릴 수는 없다.’라는 소견을 밝혔다.⑹ 이 법원의 신체감정의(재활의학과)는 아래와 같은 소견을 밝혔다. ○ DTI와 결합하여 외상성 뇌손상을 확인할 수 있는 검사는 의사의 문진, 이학검사(신경학적 검사포함), 심리검사, 전기생리학적 검사인 뇌의 운동, 감각, 청각, 시간 유발전위, 핵의학 영상검사 등이 있다. ○ 자각적 증상: 인지기능저하, 통증이 VAS 10에 해당되는 극심한 두통, 어지러움, 이명, 복시 등 ○ 타각적 증상: DTI, 핵의학검사결과, 운동감각시각유발전위검사, 전두엽기능평가, 간이정신상태검사(MMSE), 몬트리올인지평가, 심리검사 ○ 원고에게 외상성 뇌손상이 인정되며 그 정도는 경증에서 중등도 사이로 사료됨. ○ 병력 및 이학검사에서 명확한 두부에 물리적 손상 병력과 의식 후 지속되는 증상(이명, 두통, 기억장애, 어지럼증, 복시, 피로감 등)이 현재까지 진행되고 있으며 심리검사에서 기억영역을 중심의 인지능력 저하, 핵의학검사에서 병변소견, 시각 및 청각유발전위검사에서 이상소견이 명확하게 있으며, DTI에서 이를 뒷받침하고 있음. - ○○의료원: 2016. 3. 11.부터 2016. 6. 9.까지 입퇴원 기록상 두통, 어지럼증, 복시 등 일관되게 진술 - ○○대학교병원: 심리검사, 유발전위검사, DTI - 신체감정병원: 핵의학검사, 손기능검사, MMSE, 몬트리올인지평가, 전두엽기능평가 ○ 원고는 사고 전 일상생활과 사회생활이 충분히 가능했고, 2016. 3. 11. 교통사고 이후 급격한 기능저하를 보이고 있어 외상성 뇌손상으로 판단됨. ○ 외상성 뇌손상으로 판정되기 위해서 반드시 두부충격 등으로 6시간 이상의 의식소실이 이전되어야 하는지는 진단에 필수 조건이 아님. ○ 미국 재활의학회와 WHO가 정의한 경도의 외상성 뇌손상의 진단기준은 외상에 의한 뇌기능의 생리적 손상을 초래하는 아래 증상 중 최소 1개인 경우 진단이 가능함. - 30분 미만 의식 소실 - 24시간 미만의 외상 직전과 직후의 기억소실 - 사고 당시 정신상태(혼란, 혼동, 멍한 상태 등) - 외상 후 30분 후 글라스고우 혼수척도는 13-15점으로 부분 신경손상, 경련, 뇌병변으로 수술치료가 필요 없는 상태 등 ○ 일반 MRI는 주요 뇌기능인 운동, 감각, 인지, 시각 등을 담당하는 신경로를 3차원 및 정량적으로 제시하지 못하는 한계를 가지고 있으나, DTI는 주요 신경로를 3차원 영상화 및 정량화가 가능하여 외상성 뇌손상 등 뇌질환 환자의 정도와 병변을 찾는 데 민감도가 높은 것으로 알려져 있음. ⑺ 이 법원의 진료기록 감정의(신경외과)는 아래와 같은 소견을 밝혔다. ○ 미만성 뇌손상은 두부외상의 결과로 뇌진탕부터 미만성 축삭손상까지의 범주를 포함함. 일시적, 가역적 의식소실 기간이 6시간 이내일 경우는 뇌진탕으로, 6시간 이상의 의식소실과 뇌간 및 뇌량 등에 부종, 출혈 소견이 있는 경우는 미만성 축삭손상이라 함이 타당함. ○ 1-2분 정도 의식소실이 있었던 경우에도 미만성 뇌손상을 진단할 수 있으며 그중 뇌진탕으로 특정할 수 있음. ○ 뇌진탕은 MRI상 특이소견이 없음. 미만성 축삭손상은 MRI상 특이소견이 관찰되어 진단 가능함. ○ DTI는 미만성 뇌손상 진단으로 치료 중 증상의 호전이 없을 때 축삭의 손상을 확인할 수 있는 검사로 통용될 수 있는 검사 방법임 ○ 원고의 경우 사고 이후 MRI상 뇌에 이상 소견은 없음. ○ ○○○병원 응급실 기록에 의식소실 표시 없고, 진단소견에 뇌진탕 내용이 없음을 확인함. 이후 타병원 기록에 뇌진탕 및 뇌진탕 후 증후군이 확인됨. ○ 원고의 진료기록상 경도의 뇌손상으로 뇌진탕으로 추정됨. ○ 미만성 뇌손상 진단에 있어 의식소실은 반드시 있어야 함. 의식소실이 없다면 미만성 뇌손상의 정의에 맞지 않으므로 진단할 수 없음. ○ 경미한 외상성 뇌손상은 기존의 MRI나 CT로 모두 발견할 수 없음. 경도의 미만성 뇌손상(뇌진탕)의 경우 MRI나 CT는 모두 정상 소견임. ○ 축삭손상이 있는 경우, DTI는 기존의 MRI나 CT 등 영상검사에서 발견되지 않는 외상성 뇌손상을 진단할 수도 있음. ○ DTI와 함께 이학적 검사 등을 종합적으로 실시한 결과 DTI 소견에 상응하는 신경학적 기타 검사결과가 있다면 외상성 뇌손상을 인정할 수도 있음. 나) 판단위 인정사실 및 앞서 본 증거들과 갑 제10, 11호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고는 이 사건 사고로단순한 뇌진탕이 아닌 최소 경도에서 중등도의 외상성 뇌손상으로 뇌신경 축삭손상을입은 것으로 판단된다.⑴ 외상성 축삭손상은 뇌진탕이나 경도 외상성 뇌손상 보다 심한 외상성 뇌손상의한 종류로, 뇌신경의 축삭은 사고 시 뇌에 전체적으로 부하된 물리력에 의해 손상되기쉽다. 외상성 뇌신경 축삭손상은 사고 시 뇌에 간접적으로 전달된 가속, 감속과 회전등으로 인한 전단력에 의하여 발생할 수 있는 손상으로, 그 증상으로는 기억력장애, 우울증상, 의욕저하, 성격변화 등 인지 및 행동장애 호소, 운동신경 등 손상으로 인한 손의 근력저하나 보행패턴 변화 호소, 뇌의 감각신경 손상으로 인한 전신 신경통 등이있다.⑵ 이 사건 사고는 황색신호에 교차로에 진입하여 직진하던 상대 차량(SUV 차량)의 우측면과 녹색신호에 교차로에 진입하여 위 차량의 진행방향으로 우회전하려던 원고 차량의 전면부가 충돌한 사고로, 충돌 부위, 사고 당시 상황 등을 고려할 때 이 사건 사고로 인하여 원고가 두부를 직접 부딪히는 충격을 받지 않았다고 하더라고 두부가 가속, 감속, 회전 등으로 상당한 정도로 흔들렸을 것으로 보이므로, 이 사건 ② 상병의 발생 기전과 이 사건 사고의 경위가 부합한다.⑶ 원고는 이 사건 사고 직후 응급실에서 귀에서 윙윙거리는 증상을 호소하였고,그 다음날부터 두통, 어지러움증, 이명 등을 호소하며 병원에서 진료를 받았으며, 뇌진탕, 뇌진탕후증후군으로 진단을 받고 계속 치료를 받았다.⑷ 원고는 이 사건 사고 직후 뇌진탕 또는 뇌진탕 후 증후군 진단 하에 계속 치료를 받으면서 두통, 어지러움증, 이명 등 증상이 호전되지 않자 여러 병원에서 진단, 치료를 받았고, ○○대학교병원 및 ○○대학교병원에서 이 사건 ② 상병으로 진단받았다.⑸ DTI 검사는 미만성 뇌손상(뇌진탕) 진단으로 치료 중 증상의 호전이 없을 때축삭의 손상을 확인할 수 있는 검사로 통용될 수 있는 방법으로, 일반적인 MRI나 CT검사에서 발견되지 않는 외상성 뇌 축삭손상이 있는 경우 DTI를 통해 진단할 수 있다4). 원고는 ○○대학교병원에서 DTI 검사와 함께 핵의학영상검사, 근전도검사 등 도수근력검사, K-WAIS 등 인지기능검사, 피로도검사, 졸음검사 등을 실시하였고, ○○대학교병원 담당 의사는 각종 검사 결과에서 확인되는 원고의 두통, 인지기능저하, 근력저하, 보행장애, 균형감각 이상, 진전(손발의 떨림), 우울증, 피로 등 증상이 DTI 결과에서 확인되는 축삭손상이 발견된 뇌신경 기능의 임상 양상에 부합하여 원고를 이 사건 ② 상병으로 진단하였다. 따라서 이 사건 사고 후 원고에 대한 MRI, CT 등 일반적인 영상검사결과에서 외상성 뇌손상에 부합하는 소견이 나타나지는 않았다는 사정만으로 원고에게 이 사건 ② 상병이 발병하지 않았다고 보기는 어렵다(이 법원 진료기록감정의 역시 DTI 검사와 함께 이학적 검사 등을 종합적으로 실시한 결과 DTI 소견에상응하는 신경학적 기타 검사결과가 있다면 외상성 뇌손상5)을 인정할 수도 있다는 소견을 밝혔다).⑹ 원고는 이 사건 사고 이전에 뇌신경 등 뇌와 관련된 질환으로 진료를 받은 내역이 없고, 이 법원 신체감정의 역시 앞서 본 바와 같이 원고는 이 사건 사고 이후 급격한 기능저하를 보이고 있어 외상성 뇌손상으로 판단된다는 소견을 밝혔다.⑺ 이 법원 신체감정의는 6시간 이상의 의식 소실이 이 사건 ② 상병 진단에 있어필수적인 것은 아니라는 의견을 밝혔다. 원고는 이 사건 사고 당시 수분 간 의식을 소실하였던 것으로 보이고, 각종 검사결과 나타나는 원고의 증상이 뇌신경 축삭손상이나타나는 뇌신경의 기능에 부합하는 양상을 보이는 이상, 의식 소실이 장시간이 아니라는 이유로 이 사건 ② 상병이 발병하지 않았다거나, 이 사건 사고와 이 사건 ② 상병 사이의 상당인과관계를 부정하기는 어렵다.라. 소결론따라서 이 사건 ② 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 봄이 상당하므로,이 사건 처분 중 이 사건 ② 상병에 대해 불승인한 부분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고,나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1