요양급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 11. 11. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 의료법인 ○○의료재단 ○○병원(이하 '이 사건 병원'이라 한다) 구내식당에서 근무하였던 사람으로, 2013. 6. 7. 오전 11시 20분경 조리업무를 하던 중 땅바닥에 주저앉은 후 이 사건 병원 응급실로 후송되어 뇌경색(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다.나. 원고는 2016. 5. 16. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2016. 11. 11. 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다며 요양급여 불승인결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 2017. 2. 3. 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 감사원은 2018. 9. 6. 원고의 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제4 내지 7, 29호증, 을 제1호증의 각 기재. 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2013. 2.경 배선업무에서 조리업무로 담당업무가 변경된 후 화기 앞에서 장시간 근무하였고, 이 사건 병원의 지시에 따라 ○○○ ○○○○개발원에서 시행하는 시험 준비를 병행하여야 했으며, 동료들의 정년퇴직 등으로 연이어 공석이 발생하여 업무량이 증가하게 되었다. 이러한 상황에서 원고는 과로와 스트레스가 누적되어 결국 이 사건 상병이 발병하기에 이르렀는바, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 봄이 상당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 원고는 2000. 7. 1. 이 사건 병원에 입사하여 2009. 5. 17.까지는 환자식 배선업무를 수행하였고, 2009. 5. 18.부터 2012. 4. 29.까지는 조리업무를 수행하였다. 그 후 2012. 4. 30.부터 2013. 2. 20.까지는 다시 환자식 배선업무를 수행하였고, 2013. 2. 21.부터는 조리업무를 수행하였다.2) 원고는 조리업무를 수행하면서 격주로 오전근무와 오후근무를 하였는데, 오전근무의 경우 근무시간은 05:30부터 14:00까지이나 보통 1시간 정도 일찍 출근하여 근무하였고, 오후근무의 경우 근무시간은 11:00부터 19:30까지이다. 식사시간은 각 30분씩이고, 오전근무를 하는 주에는 주 1회씩, 오후근무를 하는 주에는 주 2회씩 각 휴무이며, 2주에 한 번씩은 1시간 연장근무를 한다.3) 원고가 조리업무에 배치된 후인 2013. 4.경 소외1이 정년퇴직을 하였고, 2013. 6.경 소외2이 정년퇴직을 하였다. 소외2이 정년퇴직을 앞두고 병가를 사용하자 원고와 다른 조에 속해 있었던 소외4이 원고와 같은 조에 배치되어 소외2을 대신하여 조리업무를 수행하였다.4) 조리업무는 5명이 1조를 이루는데, 4명이 메인을 담당하고 1명이 조리업무를 보조하는 역할을 수행하며, 1명씩 돌아가며 휴무일을 갖는다. 원고는 2013. 2. 21. 조리업무를 수행하게 된 후부터 이 사건 상병이 발병하기 전까지 조리업무를 보조하는 역할을 담당하였다.5) 이 사건 상병 발병 이전 3개월 동안 원고의 근무내역은 아래와 같다.발병 전날짜요일조출근시각퇴근시각주당 근무시간12주 전2013. 3. 15.금오전근무 조04:3014:0041시간 30분2013. 3. 16.토04:3014:002013. 3. 17.일04:3014:002013. 3. 18.월오후근무 조11:0020:302013. 3. 19.화휴무2013. 3. 20.수휴무2013. 3. 21.목11:0019:3011주 전2013. 3. 22.금11:0019:3048시간2013. 3. 23.토11:0019:302013. 3. 24.일11:0019:302013. 3. 25.월오전근무 조04:3014:002013. 3. 26.화휴무2013. 3. 27.수04:3014:002013. 3. 28.목04:3014:0010주 전2013. 3. 29.금04:3014:0041시간 30분2013. 3. 30.토04:3014:002013. 3. 31.일04:3014:002013. 4. 1.월오후근무 조11:0020:302013. 4. 2.화휴무2013. 4. 3.수휴무2013. 4. 4.목11:0019:309주 전2013. 4. 5.금11:0020:3049시간2013. 4. 6.토11:0019:302013. 4. 7.일11:0019:302013. 4. 8.월오전근무 조04:3014:002013. 4. 9.화휴무2013. 4. 10.수04:3014:002013. 4. 11.목04:3014:008주 전2013. 4. 12.금04:3014:0041시간 30분2013. 4. 13.토04:3014:002013. 4. 14.일04:3014:002013. 4. 15.월오후근무 조11:3020:302013. 4. 16.화휴무2013. 4. 17.수휴무2013. 4. 18.목11:0019:307주 전2013. 4. 19.금11:0019:3045시간2013. 4. 20.토11:0019:302013. 4. 21.일04:3009:302013. 4. 22.월오전근무 조04:3014:002013. 4. 23.화야유회2013. 4. 24.수04:3014:002013. 4. 25.목04:3014:006주 전2013. 4. 26.금04:3014:0046시간 30분2013. 4. 27.토04:3014:002013. 4. 28.일04:3009:302013. 4. 29.월오후근무 조11:0020:302013. 4. 30.화휴무2013. 5. 1.수04:3014:002013. 5. 2.목11:0019:305주 전2013. 5. 3.금11:0019:3049시간2013. 5. 4.토11:0020:302013. 5. 5.일11:0019:302013. 5. 6.월오전근무 조04:3014:002013. 5. 7.화휴무2013. 5. 8.수04:3014:002013. 5. 9.목04:3014:004주 전2013. 5. 10.금04:3014:0041시간 30분2013. 5. 11.토04:3014:002013. 5. 12.일04:3014:002013. 5. 13.월오후근무 조11:0020:302013. 5. 14.화휴무2013. 5. 15.수휴무2013. 5. 16.목11:0019:303주 전2013. 5. 17.금11:0019:3048시간2013. 5. 18.토11:0019:302013. 5. 19.일11:0019:302013. 5. 20.월오전근무 조04:3014:002013. 5. 21.화휴무2013. 5. 22.수04:3014:002013. 5. 23.목04:3014:002주 전2013. 5. 24.금04:3014:0042시간 30분2013. 5. 25.토04:3014:002013. 5. 26.일04:3014:002013. 5. 27.월오후근무 조04:3014:002013. 5. 28.화휴무2013. 5. 29.수휴무2013. 5. 30.목11:0020:301주 전2013. 5. 31.금11:0019:3049시간2013. 6. 1.토11:0020:302013. 6. 2.일11:0019:302013. 6. 3.월오전근무 조04:.3014:002013. 6. 4.화휴무2013. 6. 5.수04:.3014:002013. 6. 6.목04:.3014:00543시간6) 원고의 동료 직원들은 원고에게 이 사건 상병이 발병한 날의 상황에 대하여 아래와 같이 진술하였다.？ 원고는 04:40경 출근함？ 어제(6일) 잠을 못자서 힘들다고 하였음？ 조식 조리와 배식이 끝나고 8시쯤 탈의실로 들어가 쉬다가 아침식사를 하고 다시 탈의실에 누워있었음？ 10:00경 조리 업무가 시작되자, 원고도 나와서 30분 정도 소외3과 돈완자전을 부치는 작업을 하였고, 그 후 제육덮밥을 양념하고 라벨을 붙이는 작업을 하다가 글씨가 잘 써지지 않는다고 하며 자리에 주저앉았음7) 이 사건 병원의 원고에 대한 2013. 6. 7.자 입원초진기록에는 '상기 환자 고혈압 있다고 들었으나 약 복용하지 않았던 자로 4일 전부터 기력 저하 있었고 금일 일하다가 갑자기 양다리에 힘이 풀려 쓰러져 응급실 통해 입원함. 어지럽거나 정신을 잃지 않았다고 함'이라고 기재되어 있다.8) 원고의 건강검진 결과 중 혈압측정, 소견 및 조치사항, 질환별 건강위험도에 관련된 부분은 아래와 같다.？ 2009. 5. 10.자 건강검진 : 혈압 134/67㎜Hg, 정상, 뇌졸중(뇌경색), 협심증 및 심근경색 위험도 경도？ 2010. 2. 2.자 건강검진 : 혈압 135/86㎜Hg, 경계치 혈압(전고혈압)이므로 지속적인 혈압측정과 함께 혈압관리를 위한 생활습관 유지 요망, 뇌졸중(뇌경색), 협심증 및 심근경색 위험도 경도？ 2011. 5. 17.자 건강검진 : 혈압 137/84㎜Hg, 혈압 및 이상지질혈증 관리, 뇌졸중(뇌경색), 협심증 및 심근경색 위험도 경도？ 2012. 1. 11.자 건강검진 : 혈압 129/80㎜Hg, 건강상 비만상태로 심혈관 질환(혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장병, 뇌졸중)의 위험이 높아지므로 규칙적인 운동과 절식을 통한 체중감량이 요망됨, 동맥경화도 검사결과 동맥경화에 의한 경미한 양측 말초혈관 경직이 의심되므로, 평소 위험요인(고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등)에 대한 관리 및 추적관찰 요함？ 2013. 2. 25.자 건강검진 : 혈압 158/90㎜Hg, 이상지질혈증 관리, 신장질환 및 고혈압질환 의심, 2차 검진대상, 뇌졸중(뇌경색) 및 혈관성 치매 위험도 경도, 협심 증 및 심근경색 위험도 중등도9) 원고가 이 사건 상병이 발병하기 전 고혈압으로 의료기관에서 진료를 받은 내역은 확인되지 않는다.10) 원고의 진료기록을 감정한 감정의사는 이 사건 상병에 대하여 아래와 같은 의학적 소견을 제시하였다.？ 원고의 2013. 6. 10.자 MRI를 보면 좌측 급성 뇌경색으로 진단됨？ 이 사건 상병의 원인은 동맥경하, 뇌혈관 협착, 심방세동, 흡연, 고혈압, 고지혈증, 가족력, 과도한 스트레스. 당뇨, 비만 등 매우 다양함？ 원고가 주장한 과도한 스트레스가 이 사건 상병의 원인이 될 수도 있음, 이 사건 상병의 원인은 원고의 기왕증으로 인한 것으로 볼 수 있으며. 이런 기왕증이 있는 사람에서 과도한 스트레스가 뇌경색을 유발하는 인자가 될 수 있었다고 사료됨？ 원고는 고혈압의 과거력이 있었으나 당뇨, 흡연, 음주 등은 없었다고 사료됨. 약간의 경계성 비만도 고지혈증이 있었다고 되어 있으나 정상의 범위를 조금 넘는 수준으로 보는 것이 타당함. 고혈압을 제외하고 뚜렷한 인자는 없었다고 사료됨 ？ 고혈압을 제외하고 다른 뇌경색의 위험요인이 없더라도 동맥경화 등으로 이 사건 상병이 발생할 수 있다고 사료됨. 고혈압이 가장 중요한 인자 중 하나임. 하지만 원고가 주장하는 지속적인 과도한 스트레스가 이 사건 상병의 원인 중 하나가 될 수는 있다고 사료됨？ 원고의 진료기록, 나이, 기존질환 등을 모두 종합하여 볼 때, 의학적으로 이 사건 상병의 원인은 동맥경화로 인한 뇌경색으로 추정할 수 있음. 중요원인은 고혈압으로 볼 수 있음. 고혈압이 있는 경우 일반인보다 뇌경색의 발병 위험도는 2배 이상 높고, 원고의 고지혈증이 이 사건 상병을 유발할 정도로 유의미하게 높다고 보이지는 않음？ 원고의 기존질환인 고혈압의 관리 소홀은 이 사건 상병의 주요 원인으로 사료됨？ 장기간의 업무상 스트레스가 뇌경색의 원인 중의 하나라고 사료되나, 이 사건 상병과 상당한 인과관계가 있다고 보기는 어려움[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 10, 24 내지 26, 33호증, 을 제3호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 증인 소외4의 증언, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 한다. 또한 인과 관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여, 현대 의학상 그 발병 및 악화의 원인 등에 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).2) 관계 법령산업재해보상보험법 제37조 제5항은 업무상 재해의 구체적인 인정 기준을 대통령령으로 정하도록 위임하고 있고, 그에 따라 업무상 질병의 구체적인 인정기준에 관하여 정한 산업재해보상보험법 시행령 제34조 제3항 및 [별표3]에 의하면 근로자가 ① 업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우, ② 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 과로를 유발한 경우, ③ 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 부담을 유발한 경우 중 어느 하나에 해당하는 원인으로 뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 뇌경색, 심근경색증, 해리성 대동맥류가 발병된 경우에는 업무상 질병으로 본다.고용노동부 고시인 '뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항(고용노동부 고시 제2013-32호, 2017. 12. 29. 고용노동부 고시 2017-117호로 개정되기 전의 것, 이하 '이 사건 고시'라 한다)'은 위와 같은 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항에 관하여 정하고 있는데, 먼저 '업무와 관련한 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 급격한 업무 환경의 변화로 뚜렷한 생리적 변화가 생긴 경우'란 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무환경의 변화로 뇌혈관 또는 심장혈관의 병변 등이 그 자연경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화된 경우를 말한다고 규정하였고, 다음으로 업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등으로 발병 전 단기간동안 업무상 부담이 증가하여 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 과로를 유발한 경우'란 '발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 일상 업무보다 30% 이상 증가되거나 업무의 강도·책임 및 업무환경 등이유사한 업무를 수행하는 동종의 근로자라도 적응하기 어려운 정도로 바뀐 경우'를 의미한다고 규정하였으며, 마지막으로 '업무의 양·시간·강도·책임 및 업무 환경의 변화 등에 따른 만성적인 과중한 업무로 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 육체적·정신적인 부담을 유발한 경우'란 '발병 전 3개월 이상 연속적으로 과중한 육체적·정신적 부담을 발생시켰다고 인정되는 업무적 요인이 객관적으로 확인되는 상태'로서 이 경우 만성적인 과중한 업무인지 여부를 판단함에 있어서는 업무의 양·시간·강도·책임, 휴일·휴가 등 휴무시간, 교대제 및 야간근로 등 근무형태, 정신적 긴장의 정도, 수면시간, 작업환경, 그 밖에 근로자의 연령, 성별 등을 종합하여 판단하되, 업무시간에 관하여는 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 1주 평균 64시간)을 초과하는 경우에는 업무와 발병과의 관련성이 강하고, 그렇지 않은 경우라고 하더라도 업무시간이 길어질수록 관련성이 서서히 증가하며, 야간근무의 경우에는 주간근무에 비하여 더 많은 육체적·정신적 부담을 발생시킬 수 있다고 규정하였다.3) 판단앞서 본 사실관계에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위에서 본 관련 법리와 법령에 비추어 볼 때, 원고의 주장 및 제출 증거들만으로는 과로와 스트레스가 누적되어 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당하지 않는다는 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.가) 원고는 2010년도 건강검진결과 경계치 혈압(전고혈압)으로 지속적인 혈압측 정과관리가 요망된다는 소견을 받았고, 그 후에도 건강검진 때마다 혈압 관리가 필요하다는 취지의 소견을 받았으며, 2013년도 건강검진 당시에는 혈압이 158/90㎜Hg로 상당히 높게 측정되어 '고혈압 질환 의심되어 2차 검진대상'이라는 판정을 받은 바 있다. 그럼에도 불구하고 원고는 이 사건 상병이 발병하기 전까지 달리 고혈압으로 치료를 받거나 약을 복용하지 않았던 것으로 보인다. 고혈압은 이 사건 상병의 중요한 위험인자 중의 하나인데, 이와 같이 원고가 고혈압을 제대로 관리하지 아니하였다는 사정에 비추어 보면, 원고의 기존질환이 이 사건 상병의 주된 원인이 되었을 가능성이 높다.나) 2013. 2.경 원고의 담당업무가 배선업무에서 조리업무로 변경되기는 하였지만, 그와 같은 업무 변동은 이 사건 상병 발병일로부터 3개월 이상 이전에 이루어져 원고로서는 변경된 업무에 적응할 만한 충분한 시간이 있었다고 보이고, 원고가 그 전에도 조리업무를 담당한 경험이 있었던 사정까지 고려하여 보면, 그와 같은 담당업무 변경을 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 업무환경의 변화라고 보기는 어렵다. 그 밖에 달리 이 사건 상병 발병 전 24시간 이내에 급격한 업무 환경의 변화가 있었다는 사정도 찾아볼 수 없다.다) 또한 이 사건 발병 이전 원고의 업무시간을 살펴보면, 대체로 주당 근무시간이 40시간에서 50시간 사이로 큰 변동이 없었고, 발병 전 1주간의 업무시간은 49시간으로 발병 전 12주간의 주당 평균 업무시간인 45시간 15분(= 543시간 ÷ 12주)을 다소 초과하는 정도에 불과하여 이 사건 고시가 단기간의 업무상 부담 증가로 인한 과로의 기준으로 제시한 '발병 전 1주간의 업무시간이 일상보다 30% 이상 증가된 경우'에 해당하지 않는다. 한편, 원고는 메인이 아닌 조리업무를 보조하는 역할이었고, 해당 조에 일부 결원이 생기더라도 다른 조에서 인력이 충원되었던 점 등에 비추어 볼 때 원고가 주장한 동료의 정년퇴직이나 병가로 인한 결원 발생이라는 사정으로 인하여 원고의 업무 강도나 책임이 적응하기 어려운 정도로 바뀌었다고 보기도 어렵다.라) 나아가 이 사건 고시에 의하면 업무시간에 따른 업무와 질병과의 관련성을 판단함에 있어 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 64시간)을 초과하는 경우에는 업무와 질병과의 관련성이 강하다고 평가할 수 있는데, 이 사건의 경우 이 사건 상병 발병 전 12주 동안 원고의 평균 주당 업무시간은 45시간 15분에 불과하다. 물론 발병 전 12주 동안 업무시간이 1주 평균 60시간(발병 전 4주 동안 64시간)을 초과하지 않더라도 업무와 질병과의 관련성을 가중시키는 요인들이 있을 수 있기는 하나, 원고의 경우 격주로 교대제 근무를 하기는 하였지만 모두 주간근무라는 점에서 특별히 육체적·정신적 부담이 과중하였다고 볼 만한 요소는 아닌 것으로 보이고, 조리업무의 특성상 화기를 취급하기는 하지만 그것이 이 사건 상병을 유발할 정도로 유해한 작업환경이라고 평가하기도 어렵다.마) 원고의 진료기록을 감정한 감정의사도 업무상 과로나 스트레스가 이 사건 상병을 유발하는 인자가 될 수 있음은 인정하면서도, 의학적으로 원고의 진료기록, 나이, 기존질환 등을 모두 종합하여 볼 때, 의학적으로 이 사건 상병의 원인은 동맥경화로 인한 뇌경색으로 추정할 수 있고 중요원인은 고혈압으로 판단된다며 업무상 스트레스와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기는 어렵다는 취지의 의학적 소견을 제시하였다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1