진료계획 일부 불승인처분 취소 청구의 소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 3. 22. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속으로 ○○○○○○에 파견되어 근무하다가 2005. 7. 4. 작업 중 발생한 업무상 재해로 ‘우측 제1중수 수지관절 활막염, 용수지, 복합부위통증증후군 제2형, 주요 우울장애, 정신신체장애(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’를 승인받아 요양하였다.나. 이후 원고는 2018. 2. 26. 피고에게 ‘이 사건 상병을 치료하기 위하여 2018. 3. 6.부터 2018. 9. 5.까지 통원치료가 필요하다(이하 ’이 사건 진료계획‘이라 한다)’는 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 2018. 3. 22. ‘증상 악화 및 진행 소견 없어 증상 고정된 상태로 판단되어 2018. 5. 31.까지 요양 후 치료종결함이 타당하다’는 이유로 이사건 진료계획 중 2018. 3. 6.부터 2018. 5. 31.까지의 통원치료에 대하여만 진료계획을 승인하는 결정(이하 진료계획이 불승인된 부분에 대하여 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2018. 6. 29. 피고에게 심사청구를 하였으나 2018. 10. 15. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1)원고는 지속적으로 이 사건 상병 부위에 통증을 호소하고 있고, 원고 주치의도 계속적인 치료가 필요하다는 소견을 제시하였다. 그럼에도 피고는 원고 주치의의 소견서를 성실히 검토하지 않는 등 이 사건 진료계획이 적절한지를 심사하지 않은 채 이 사건 처분을 하였으므로, 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 치유의 의미를 “부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을말한다.“고 규정하고 있다. 이를 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용과 그 입법취지 등을 종합하면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 보아야 한다(대법원 2017. 6. 19. 선고 2017두36618 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 든 증거들 및 갑 제2, 8, 9호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 이법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병을 호전시키기 위하여 2018. 6. 1.부터 2018. 9. 5.까지 통원치료를 할 필요가 있었다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 그와 같은 취지에서 피고가 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.① 원고는 이 사건 상병 중 우측 제1중수 수지관절 활막염 및 용수지에 대하여는 2006. 4. 10., 복합부위통증증후군 제2형에 대하여는 2008. 5. 8., 주요 우울장애, 정신신체장애에 대하여는 2010. 6. 17. 각 승인을 받고 2018. 3. 5.경까지 요양을 하였는데, 그 과정에서 2006. 12. 20. 복합부위통증증후군(CRPS) 진단을 받고 2007. 6. 경추부 및 2007. 11. 양측 하지에 신경자극기(SCS) 삽입술을 받은 것을 비롯하여 약물치료등을 꾸준히 받아왔으나 통증 완화의 효과는 지속되지 못하고 있다.② 피고의 자문의는 2018. 3. 7. ‘의무기록상 우측 제1수지 관련 내용은 많지 않고, 우측의 승인상병 및 부위와는 다른 부위에 치료를 받은 내용들이 대부분이며, 승인받은 상병 및 상해 부위에 대해서는 증상의 악화나 진행 소견을 확인하기 어렵고 관련부위에 대한 치료 내용도 medication2), cervical epidural block3) 외에는 없어 증상이 고정된 것으로 보이며, 증상 고정과 관련해 치료 종결을 고려해 볼 수 있겠다’는 소견을 제시하였다.③ 피고가 2018. 3. 21. 개최한 자문의사회의 심의 결과 ‘진료기록 및 원고가 직접 호소하는 증상의 내용은 우측 제1수지 부위 통증으로 생각되는 CRPS와 관련이 거의 없다. 원고가 호소하는 통증은 승인상병과 일치하지 않으며, 승인상병에 대한 증상은 고정된 상태로 2018. 5. 31.까지 요양 후 치료를 종결함이 타당하다‘는 소견이 제시되었다.④ 이 법원의 진료기록감정의도 ’치료를 받은 지 이미 10년이 지난 상태이고 증상의 호전, 악화가 지속된 점, 지속적으로 치료를 받아온 점 등을 종합적으로 판단하면 현재로서는 증상이 고정된 것으로 봄이 타당하다‘는 소견을 제시하였다.⑤ 원고가 복합부위통증증후군을 진단받아 지속적인 통증 관리가 필요하다고 하더라도, 이에 대하여 합병증 등 예방관리제도를 통한 치료를 받을 수 있는지 여부는 별론으로 하고, 그와 같은 사정이 이미 증상이 고정되어 치유된 것으로 평가되는 이사건 상병의 요양기간을 연장할 요건에 해당한다고 볼 수는 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1