재요양 및 추가상병 불승인 처분 취소의 소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 4. 28. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로서 2008. 11. 8. 건물 신축공사 현장에서, 일하던 중 5.7m 높이에서 떨어지는 재해를 당해 '뇌경색증, 요배부의 염좌, 흉부염좌, 좌측 음낭 및 회음부 혈종, 1~2번 요추간 추간판탈출증, 경추 편타성 손상, 신경인성 방광, 발기부전, 창상탈장, 경부염좌, 우측 견관절부 염좌, 우측 족관절부 염좌, 뇌진탕, 뇌진탕 후 증후군, 우측 하지동맥 말초혈관색전증, 복막혈종, 좌측 11번 늑골골절, 음낭수종, 항문 조임근 기능 이상, 흉추 10~12번 신경근 손상, 1번 천추 신경근 손상, 좌 견관절 견갑하건 및 이두박근 장건 파열(부분파열), 우 견관절 극상건 파열, 하위 흉추(10~12번) 신경얼기 손상, 2번 요추신경손상, 좌측 어깨 석회질성 힘줄염(건염), 외상 후 스트레스장애, 좌측 견관절 극상근 파열'의 진단을 받고, 위 상병들에 대해 피고로부터 요양승인을 받아 2016. 2. 22.까지 치료를 하였다.나. 그 후 원고는 주치의로부터 '양측 대퇴골두 무혈성 괴사' 및 '뇌경색 악화(두통과 손발 저림의 악화)' 진단을 받아 2017. 4. 14. 피고에게 위 양측 대퇴골두 무혈성 괴사를 추가상병으로 승인하고, 뇌경색에 대해서는 재요양을 승인해달라는 내용의 신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는 '뇌 MRI 소견상 뇌경색의 악화소견이 인정되지 않고, HIP MRI에서 양측 고관절 대퇴골두에 미미한 영상변화가 있으나 무혈성 피사로 보기 어려우며 승인 상병과의 인과관계가 인정되지 않아 추가상병 및 재요양은 인정하기 어렵다'는 자문의사회의 심의 결과에 따라 2017. 4. 28. 원고에 대해 추가상병 및 재요양 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2017. 11. 1. 기각되었고, 2018. 1. 16. 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2018. 4. 13. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 3 내지 6, 8호증(가지번호가 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지1) 원고가 기존 승인 상병에 대한 치료를 받는 과정에서 피고로부터 받은 '합병증 예방관리 결정통지서'에 '특수검사(무혈성 괴사)'가 명시되어 있어 그에 따른 핵의학검사를 받은 결과 '양측 대퇴골두 무혈성 괴사'가 발견된 점, 원고의 기존 승인 상병 치료를 위해 투여된 스테로이드가 무혈성 괴사의 발병 위험을 증가시킨다는 의학적 소견이 있는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 위 무혈성 괴사는 업무상 재해인 기존 승인 상병으로 인해 발병한 것으로 보아야 할 것임에도 이를 추가상병으로 인정하지 않은 피고의 이 사건 처분은 위법하다.2) 2009년과 2016년 촬영된 원고의 뇌 MRI 영상을 비교해 보면 기존 승인 상병인 뇌경색의 병변이 뚜렷이 증가하였음을 알 수 있고, 여기에 원고가 여전히 두통과 시력 저하, 기억력 저하 등 뇌경색 증상을 호소하고 있는 점까지 고려해 보면, 원고의 뇌경색은 치유 당시보다 악화되어 재요양의 대상이 된다고 보아야 할 것임에도, 원고의 뇌경색에 대한 재요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지와 같다.다. 인정사실1) 원고의 추가상병 신청서에 첨부된 주치의 소견서(2017. 4. 13.자)- 신청 상병명 : 양측 대퇴골두 무혈성 괴사- 추가상병 사유 : 타 병원 척추 MRI에서 우연히 발견되어 내원, 타 병원 MRI에서 진단- 추가상병의 일반적 발병원인 : 특발성 외에 스테로이드 복용, 알콜 과다복용 등- 환자의 추가상병 발병원인, 추가상병의 기 승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 각 미기재2) 원고의 재요양 신청서에 첨부된 주치의 소견서(2017. 4. 13.자)- 상병명 : 뇌경색증- 상병 상태에 대한 종합소견 : 2016. 9. 1. MRI에서 이전 병변 부위보다 병변 크기 증가함- 재요양 사유 : 두통 및 손발 저림이 악화되었다고 호소하여 지속적인 약물가료 요함3) 피고 ○○○○ 자문의사회의 심의소견서(2017. 4. 20.자)- 자문의 1 : 뇌 MRI, HIP MRI 소견상 추가상병 인정 안 되고 악화소견 인정되지 않아 재요양 불승인 합당함- 자문의 2 : MRI상 양측 고관절에서 대퇴골두에 미미한 영상변화 있으나 무혈성 괴사로 보기 어려우며, 승인 상병과의 인과관계가 인정되지 않음, 특별히 악화된 소견이 확인되지 않으므로 재요양은 타당하지 않음- 자문의 3 : MRI에서 small vessel disease가 있으나 old infarction의 증거는 없음, small vessel disease의 범위가 넓어진 것으로 small vessel disease는 본인의 degenerative change of cerebral vessel임, 양측 고관절도 악화소견 없음, 재요양, 추가상병 불승인함- 자문의 4 : MRI(2016. 9. 1.) 상 양측 고관절에서 대퇴골두에 미미한 영상변화가 있으나 무혈성 괴사로 보기 어려우며. 승인 상병과 인과관계가 인정되지 않음, MRI(2016. 9. 1.) 상 두부에서 특별히 악화된 소견이 확인되지 않음, 추가상병, 재요양은 타당하지 않음4) 피고 공단본부 자문의사 소견- 자문의 1(정형외과) : 원고의 관련 자료를 검토한바, 기존 승인 상병과 양측 대퇴골두 무혈성 괴사는 직접적인 연관성은 없는 것으로 사료됨- 자문의 2(정형외과) : 원고의 관련 자료를 검토한바, 2016. 9. 1. 및 2017. 9. 13.에 촬영한 MRI 모두에서 양측 대퇴골두의 병변이 관찰되며 이 병변에 대한 진단은 대퇴골두 골괴사가 맞을 것으로 생각됨, 그러나 원고가 주장하는대로 과거 수술에 의한 스테로이드 복용으로 이 병이 발생하려면 상당한 양이 투약되어야 하며 경구 복용하는 통상적인 용량으로는 잘 발생하지 않음, 또한 음주가 연관이 있다고 되어 있으나 음주 또한 과거의 재해나 수술에 의한 것은 아니므로, 원고가 과거 투약되었던 스테로이드의 양에 대해 별다른 자료를 제시하지 않는다면 이 병이 과거 외상의 치료과정에서 발생하였다는 것을 입증할 방법이 없음. 또한 이 병의 25% 이상은 아무런 원인 없이도 발생함, 따라서 현 상황에서는 이 상병은 인정하지 않는 것이 가장 적절함- 자문의 3(신경외과) : 2009년 및 2016년 시행한 MRI를 비교해 보면 뇌경색이 악화되었다고 판단할 객관적인 근거가 없으며 원고가 주장하는 두통, 손발 저림, 눈이 흐릿함 등의 자각증세 역시 뇌경색의 증상이라기보다는 일상적인 단순 자각증세로 판단되기에 재요양을 인정할 의학적 근거를 찾기 어려움5) 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 각 사실조회 결과[신경외과 부분 - 뇌경색 관련]- (원고의) 2009년과 2016년 MRI를 비교할 때 좌측 측뇌실의 후방 부위의 뇌경색 병변이 증가하였다고 판단하였으나 뇌실 주위 백질의 변성 소견은 최초 2009년 MRI 영상에서도 확인되고 있었으며 노화에 의한 진행이 함께 관여한 것으로, 최초 승인 상병으로 인한 인과관계가 작용하여 악화되거나 새로운 병변이 발생하였다고 보기 어려움- (원고의 뇌경색에 대해) 적극적인 치료는 필요하지 않으며 보존적 치료의 적응증에 해당함[정형외과 부분 - 양측 대퇴골두 무혈성 괴사 관련]- 원고의 의무기록에서 양측 대퇴골두 무혈성 괴사가 명확히 확인되는지에 관하여, 2016. 2. 16. 외래기록지에 ONFH, both, stage 1로 기재되고, 2017. 4. 10. 외부 MRI 판독에서 AVN(ARCO stage I), more likely라고 판독됨- (원고의 양측 대퇴골두 무혈성 괴사와) 승인받은 상병과의 인과관계는 명확하지 않음- 양측 대퇴골두 무혈성 괴사의 원인은 아직까지 확실하게 밝혀진 것은 없으나 고관절 부위의 외상으로 인한 골절의 후유증, 장기간에 걸친 과다음주 혹은 스테로이드라는 약물의 영향으로 인해 생길 수 있음- 승인된 상병 중 스테로이드의 과다 사용을 필요로 하는 상병은 없어 보이나, 이를 명확하게 확인하기 위해서는 원고의 요양급여 확인서상의 스테로이드 처방 내역을 확인해 보면 될 것으로 판단됨- 원고에 대해 스테로이드(관절강 내 주사)는 약 20회 정도 투여된 것으로 보임, 단 (원고의 사실조회신청서에) 첨부된 자료에서는 어느 관절에 어느 정도 주입이 되었는지는 확인 안 됨- 스테로이드를 사용하였다고 하여 모두가 무혈성 과사가 발생되는 것은 아니며, 또한 발생하였다고 하여 그 기여율을 명확하게 제시하기는 힘들 것으로 판단됨, 스테로이드와 무혈성 괴사의 연관성에 대한 문헌들을 보면, Zhang NF(2008) 등에 의하면 methyl predisolone의 용량 기준으로 피크 용량이 100mg 이하에서는 27.30%, 100mg 이상에서는 38.30%, 축적량이 2, 000mg 이하에서는 17.20%, 2, 000mg 이상에서는 44.70%의 위험성을 제시하고 있음- 또한 관절강 내 주사 후에 맞은 관절에서의 무혈성 괴사를 보고하는 문헌들이 드물게 있음, 즉 고관절의 관절강 내 주사 후 대퇴골두 무혈성 괴사, 슬관절의 관절강 내 주사 후 슬관절의 무혈성 괴사를 보고하는 문헌들이 있음[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제3 내지 6호증(가지번호가 있는 것은가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 추가상병 불승인 관련 주장업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 그 부상이나 질병, 즉 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있는바(산업재해보상보험법 제49조), 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 그 인과관계에 대해서는 이를 주장하는 원고에게 그 증명책임이 있다.원고의 주치의가 원고에게 양측 대퇴골두 무혈성 괴사의 추가상병이 발병하였다는 소견을 제시한 사실은 앞서 본 바와 같으나, 위 인정사실 등으로부터 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고 주치의의 위 소견만으로는, 원고의 주장과 같이 원고의 기존 승인 상병으로 인해 원고에게 위 무혈성 괴사가 발병하였다는 점을 인정하기 부족하고, 원고가 제출한 나머지 증거들까지 모두 종합해 보더라도 그와 같은 점을 인정하기 부족하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 받아들일 수 없다.① 대퇴골두 무혈성 괴사는 아무런 원인 없이도 발생하는 경우가 있고, 스테로이드 복용으로 위 증상이 나타나려면 상당한 양이 투약되어야 하며 통상적인 용량을 투약해서는 잘 발생하지 않는다는 의학적 소견이 있다.② 이 사건 진료기록 감정의(정형외과) 역시 원고의 양측 대퇴골두 무혈성 괴사와 원고가 기존에 승인받은 상병과의 인과관계는 명확하지 않다는 결론을 재시하였다.③ 위 감정의에 의하면, 스테로이드의 투여량이 많을수록 무혈성 괴사의 발병 위험이 높아진다는 문헌이 있고, 또한 고관질의 관절강 내 스테로이드 주사 후 대퇴골두 무혈성 괴사의 발병을 보고한 문헌이 드물게 있다는 것이나, 위 감정의에 의하면 기본적으로 대퇴골두 무혈성 괴사의 원인은 아직 명확하게 밝혀진 것이 없고, 원고의 승인 상병 중 치료를 위해 스테로이드를 과다 사용해야 할 필요가 있는 상병도 없어 보인다는 것인 점, 원고의 고관절 부위의 관절강 내 스테로이드 주사가 투여되었다는 점을 인정할 자료도 없는 점 등에 비추어 보면, 위 각 문헌의 내용만으로는 원고가 기존 승인 상병을 치료받는 과정에서 투여받은 스테로이드가 원고의 대퇴골두 무혈성 괴사의 발병원인이 되었다고 단정하기 어렵다.④ 원고의 주치의도 소견서에 양측 대퇴골두 무혈성 괴사를 원고의 추가상병 신청 상병명으로 기재하기는 하였으나, 그 발병원인 및 기존 승인 상병 또는 재해와의 인과관계에 관하여 아무런 기재도 하지 않았다.⑤ 원고는 피고가 보낸 기존 승인 상병의 합병증 예방관리 결정통지에 따라 검사를 받은 결과 양측 대퇴골두 무혈성 괴사가 발견되었으므로 위 무혈성 괴사는 기존 승인 상병과 인과관계가 있는 것이라고 주장하나, 피고는 팔·다리 등의 관절 내 손상 또는 골절에 따른 후유증상이 있는 경우로서 장해등급 12급 이상에 해당하는 경우 무혈성 괴사 등의 합병증 예방 관리대상자로 선정하여 관리하고 있는데, 원고의 경우에는 견관절부 건파열 등으로 팔 부위의 장해등급이 12급으로 인정되어 그 부분 무혈성 괴사 등 합병증 예방을 위해 합병증 예방 관리대상자로 선정된 것일 뿐, 다리 부위인 대퇴골두의 무혈성 괴사 등 합병증 예방을 위해 관리대상자로 선정된 것이 아니므로 (을 제2, 7호증의 각 1, 2의 각 기재), 원고가 피고의 합병증 예방관리 결정통지에 따라 검사를 받아 양측 대퇴골두 무혈성 괴사가 발견되었다는 사정만으로 위 무혈성 괴사가 기존 승인 상병과 인과관계가 있다고 보기는 어렵다.2) 재요양 불승인 관련 주장산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 최초 요양이 종결된 후에 실시하는 요양 이라는 점을 제외하고는 최초 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양 대상이 되기 위해서는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태보다 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있어야 한다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2014두14587 판결 등 참조).원고의 주치의가 원고의 뇌경색 병변 크기가 증가했고 원고가 두통과 손발 저림이 악화되있다고 호소하여 지속적인 약물치료가 필요하다는 등의 재요양 필요 소견을 제시한 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나 위 인정사실 등으로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 피고 소속 자문 의사들이 일치하여 원고의 뇌 MRI 영상에서 특별한 뇌경색 악화소견을 발견할 수 없다는 소견을 밝힌 점, 원고의 뇌 MRI에서 뇌경색 병변의 범위가 넓어진 것은 뇌혈관의 퇴행성 변화 때문이라는 의학적 소견이 있는 점, 이 사건 진료기록 감정의(신경외과) 역시 2009년과 2016년 MRI 영상을 비교할 때 원고의 뇌경색 병변이 증가한 것으로 볼 수는 있으나, 뇌실 주위 백질의 변성 소견은 2009년 MRI 영상에서도 확인되고 노화에 의한 진행이 함께 관여한 것으로, 최초 승인 상병으로 인하여 뇌경색이 악화되거나 새롭게 발생한 것으로 볼 수 없으며, 원고의 뇌경색에 대해 적극적인 치료는 필요하지 않고 보존적 치료의 적응증에 해당한다는 소견을 밝힌 점, 원고가 호소하는 두통이나 손발 저림의 악화 역시 뇌경색의 악화에 따른 것이라고 단정하기 어려운 점 등에 비추어 보면, 원고 주치의의 위 소견만으로는, 원고의 뇌경색이 퇴행성 또는 노화에 따른 변화의 정도를 넘어 악화되었다거나(산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항 제2호는 나이에 따른 악화의 경우 재요양 대상에서 제외하고 있다) 그 치유를 위해 적극적인 치료가 필요하다는 점을 인정하기 부족하고, 원고가 제출한 나머지 증거들까지 모두 종합해 보더라도 그와 같은 점을 인정하기 부족하다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 받아들일 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1