요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 6. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2017. 3. 17.부터 주식회사 ○○에서 형틀목공으로 근무하면서 형틀조립 및 해체, 자재운반 등의 업무를 수행하였다.나. 원고는 2017. 3. 29. 남양주시 소재 ○○○○○아파트 신축공사 현장에서 거푸집 설치작업을 하던 중 동료근로자가 불안정하게 세워 둔 철근이 원고의 허리와 골반 쪽으로 넘어지면서 원고의 허리를 가격하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)가 발생하였고, 원고는 119 구급차로 남양주시 소재 ○병원으로 후송되었다.다. 원고는 ○병원에서 '요추 2번 횡돌기 골절, 요추 3번 횡돌기 골절, 요추5-천추1번의 외상성 파열'로 진단받아 피고에게 요양급여신청을 하였다.라. 피고는 2017. 5. 16. '요추 2번 횡돌기 골절, 요추 3번 횡돌기 골절'에 대하여는 요양승인결정을 하고, '요추5-천추1번의 외상성 파열'에 대하여는 요양불승인결정을 하였다.마. 원고는 2017. 9. 26. 다시 피고에게 '요추5-천추1번의 외상성 파열'에 대한 요양 급여신청을 하였고, 피고는 2018. 3. 14. "2017. 3. 29.자 및 2017. 4. 7.자 각 MRI 영상에서 '요추5-천추1번의 외상성 파열' 소견이 관찰되지 않는다."라는 이유로 원고에 대하여 요양불승인결정을 하였다.바. 원고는 2018. 3. 20. 피고에게 '요추5-천추1번의 외상성 파열, 요추 수핵 탈출증'에 대하여 요양급여신청을 하였고, 피고는 2018. 6. 22. "2017. 3. 29.자 및 2017. 4. 7.자 각 MRI 영상에서 '요추5-천추1번의 외상성 파열' 소견이 관찰되지 않는다. 관련 진료기록 및 영상의학 자료 검토 결과 임상적으로 의미 있는 수핵탈출증 소견은 관찰되지 않고, 원고의 연령 대비 자연경과적 변화로 판단되는 골극형성 및 팽윤소견만이 관찰된다. 따라서 신청 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다."라는 이유로 원고에 대하여 요양불승인결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.사. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 재심사청구를 하였고, ○○○○○○○○○위원회는 2018. 9. 20. 원고의 재심사청구를 기각하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 5, 8, 11, 15호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 약 32년간 여러 건설현장에서 형틀목수로 근무하면서 1일 평균 50~100장 가량의 거푸집용 합판(18~35kg) 및 서포터 지지대(13kg) 운반, 망치, 배척 등을 사용한 형틀 조립 및 해체 등의 업무를 수행하면서 허리 부위의 부담이 가중되었다. 그러던 중 이 사건 사고가 발생하여 '요추5-천추1번의 외상성 파열, 요추 수핵 탈출증'이 발병하였는바, 업무와 위 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 피고는 이와 다른 전제에서 원고의 요양급여신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두 30427 판결 참조).이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 진료기록감정의는 "진료기록에 첨부된 영상에서 '요추5-천추1번의 외상성 파열, 요추 수핵 탈출증'은 불분명하다. 제2, 3요추의 횡돌기 골절은 외상으로 인한 병변으로 판단되나, 제5요추-제1천추부 추간판에 외상으로 인한 이상 소견은 분명하지 않다."라는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ② 위 진료기록감정의의 소견은 피고 자문의사의 소견 및 피고 ○○○○○○○○○위원회의 심의결과와도 일치하는 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 '요추5-천추1번의 외상성 파열, 요추 수핵 탈출증'이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 피고가 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1