요양급여블승인처분취소 청구의 소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 10. 23. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사에 소속되어 ○○○○○○○○○○○ 공동주택 신축공사 현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)에서 근무한 근로자이다.나. 원고는 2018. 7. 15. 10:30경 이 사건 공사현장에서 방음벽 벽체 거푸집 설치를 위해 조립을 마친 상태로 바닥에 놓여 있던 거푸집을 이동식크레인으로 인양하던 중 거푸집 하부가 지면에서 떨어짐과 동시에 신호수인 원고의 좌측 어깨를 충격하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.다. 원고는 성남시 이하생략 소재 ○○병원으로부터 "① 회전근개, 극하근 찢김 또는 완전파열, 좌측, ② 회전근개, 극상근 찢김 또는 완전파열, 좌측, ③ 어깨의 충격증후군, 좌측(이하 위 각 상병을 통칭하여 '이 사건 상병'이라 한다)"으로 진단받아 2018. 10. 11. 피고에게 요양급여신청을 하였다. 이에 피고는 2018. 10. 23. 'MRI상 극상근의 심한 위축 소견을 보이며 오래된 파열의 흔적으로 사료됨. 기왕증으로 사료됨'이라는 자문의의 의학적 소견에 따라 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 원고에 대하여 요양급여불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 그 후 원고는 ○○병원으로부터 다시 '좌측 견부 염좌'로 진단받아 2018. 11. 28. 피고에게 요양급여신청을 하였고, 피고는 2018. 12. 7. 이를 승인하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제2호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 사고로 인해 원고에게 이 사건 상병이 발생하였음에도, 피고는 이 사건 상병을 기왕증으로 보아 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 이 사건 처분을 하였다. 따라서 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 참조).위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 을 제2호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들, 즉 ① 원고가 이 사건 사고 발생 다음날 진료받은 ○○정형외과의원의 초진기록지에는 "방사선 검사 소견: 좌 견봉쇄골 상방전위진구성"이라고 기재되어 있는 점, ② 진료기록감정의는 "2018. 7. 17. 촬영된 좌측 견관절 MRI에서 극상근과 극하근은 완전 파열되어 내측으로 27㎜ 정도 퇴축되어 있고, 상완골두는 상방으로 전위되어 있다. 극상근 및 극하근은 근육이 위축되어 있다. 또한 MRI에서 급성 손상을 의심할 만한 근육 내 부종 및 출혈, 관절 내 부종 또는 출혈, 골멍 등은 관찰되지 않는다. 따라서 이 사건 상병은 급성파열이 아닌 것으로 판단되어 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정되지 않는다. 특히 이 사건 상병 중 '어깨의 충격증후군, 좌측'은 상지 거상 작업이나 운동 시 상완골 대결절이 견봉과 반복적으로 충돌하여 발생하는 상병이고, 1회성의 충격으로 발생하지 않는다."라는 의학적 소견을 분명하게 제시하고 있고, 이는 피고 자문의의 소견과도 일치하는 점 등에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이러한 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1