요양급여 불승인 처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 4. 26. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2014. 4. 21.부터 제주특별자치도 서귀포시 소재 이하생략(이하 '이 사건 아파트'라 한다) 주민자치회 소속 경비원으로 근무하던 중, 2018. 2. 4. 경비실 내에서 쓰러져 15:52경 아파트 주민에 의해 발견되었고 즉시 병원으로 이송되어 '시상부의 출혈, 뇌실내 뇌내출혈, 외상에 의한 섬망(이하 '이 사건 상병' 이라 한다)'을 진단받았다.나. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 판하여 요양급여를 청구하였으나, 피고는 2018. 4. 26. 원고에게 '원고의 발병 당시 업무와 관련하여 이 사건 상병이 발병할 정도의 업무상 단기적 과로 및 만성적 과로가 확인되지 않고, 이 사건 상병을 유발할 정도의 돌발적이고 예측 곤란한 상황이나 업무환경의 변화로 인한 스트레스가 객관적으로 확인되지 않아 업무와 상병 간의 상당인과관계가 인정되지 아니한다'는 사유로 요양불승인결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고가 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나, 2018. 10. 19. 재심사 청구가 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 재해발생일 당일 평년 대비 큰 폭으로 떨어진 영하의 온도에서 08:30경부터 15:00경까지 6시간 가량을 혼자서 삽과 빗자루를 이용하여 아파트 주 출입도로, 주차장, 2차선 도로 등의 제설작업을 수행하였는바, 장시간 추운 날씨에 계속된 제설작업으로 인하여 과도한 신체적 부담이 유발되어 이 사건 상병이 발생하였다. 또한 매일 변경되는 교대제 근무와 휴식공간이 없는 열악한 업무 환경으로 인하여 업무 부담이 더욱 가중되었다. 따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 근무형태 및 업무가) 원고는 아파트 경비, 단지 내 청소, 분리수거 및 시설 관리, 방문객 안내, 주차관리, 제설작업 등의 업무를 수행하였다. 이 사건 아파트는 3개동 142세대와 상가 9개 호실 등으로 이루어져 있으며, 원고를 포함하여 경비원 2명이 교대로 업무를 담당하였다.나) 원고는 교대근무를 하며 통상적으로 1일 평균 8시간 근무하고, 평균적으로 주2회 휴무가 주어졌다. 월요일, 수요일, 금요일에는 1일 2교대 근무를 하며 07:00부터 15:00까지 근무를 하였고, 그 외 근무일에는 다른 경비원과 교대로 1인 근무를 하며 09:00부터 18:00까지 근무하였다.다) 원고의 업무시간은 재해발생일 전 1주 동안 37시간, 재해발생일 전 4주 동안 주당 평균 35시간, 재해발생일 전 12주 동안 주당 평균 36시간 15분이다.라) 재해발생일 당일 원고는 1인 근무를 하는 날로 근무시간은 09:00부터 18:00까지였다. 새벽 3시경부터 눈이 내려 원고는 오전부터 제설작업을 하였는데, 아파트의 CCTV 영상에서 원고가 08:39경 및 10:22경 제설작업을 하는 모습이 확인되었다. 원고의 제설작업 범위는 건물 입구, 경비실 앞, 지하주차장 내리막길 등이고, 재해발생일 전일 및 당일의 적설량은 아래와 같다.[적설(cm)] 서귀포날씨/시각1234567891011122018. 2. 3.0.22018. 2. 4.0.20.70.80.70.50.40.40.60.40.2마) 재해발생일의 기온은 이 사건 아파트에서 가장 가까운 서귀포기상관측소 기준 최고 기온 1.9°C, 최저 기온 -2.5°C이다. 원고가 제설작업을 시작한 것으로 보이는 시간에 가까운 오전 8시경에는 -1.5°C, 오전 9시경에는 -1.7°C였으며, 12:00까지 영하의 기온을 유지하다가 13:00경부터는 영상이 되었다. 재해발생일 체감기온은 기온 -1.2°C 기준 -3.3°C 상당이다.2) 원고의 건강상태 및 개인적 소인가) 건강검진결과 및 문진 내역검진일자검진결과문진내용지금까지 평생 총5갑 이상의 담배를 피운 적이 있습니까?과거 흡연력현재 흡연력1주에 평균 며칠이나 술을 마십니까.술을 마실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까?2013. 5. 28.정상B (혈압 간기능)예. 지금은 끊었음총 30년, 하루 10개비7일32015. 6. 2.유질환 (고혈압)예. 현재도 흡연중총 15년 하루 5개비7일102017. 3. 16.정상예. 현재도 흡연중총 15년 하루 5개비7일3나) 원고의 혈압수치는 2013. 5. 28. 148/91mmHg, 2015. 6. 2. 163/102mmHg, 2017. 3. 26. 137/76mmHg이다. 원고는 고혈압 약을 복용하거나 진료를 받은 적은 없다.다) 신체조건 : 신장 170cm, 체중 75kg3) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 이 사건 상병의 발병 원인 및 유인- 시상부의 출혈과 뇌실내출혈, 뇌내출혈은 모두 자발성 뇌출혈로서 비외상성으로 발생한 뇌조직의 출혈이다. 만성고혈압이 가장 큰 원인으로 원발성 뇌실질내출혈의 75%를 차지한다. 외상에 의한 섬망은 일시적으로 발생하는 의식의 장애, 주의력 저하, 인지 기능저하, 정신병적 증상을 유발하는 신경정신질환으로 특히 노인에게서 발생률이 높다.- 자발성 뇌내출혈은 주로 남자에게 빈번하며, 55세 이상에서 흔하다.○ 원고의 뇌출혈 부위 및 정도- 부위는 좌측 시상 및 좌측 측뇌실이며, 뇌내출혈의 크기는 2.3cm×3.3cm 정도이다.○ 원고에게 뇌출혈의 원인 및 유인으로 작용할만한 기존 질환이 있었는지 여부.- 고혈압, 흡연력, 음주력(1주 평균 음주 횟수 7회), 고령의 나이 등이 있다.○ 산업재해보상보험법령에서 규정하는 업무상 육체적·정신적 과로, 스트레스가 뇌출혈을 유발할 경우 상정 가능한 진행(발병)경로는 어떻게 되는지.- 과로 및 스트레스로 인한 혈역학적인 변화로 인한 혈관의 확장 및 파열이다.○ 심한 온도변화, 저온 상태에서 장시간의 야외 노동이 뇌출혈의 원인 및 촉발인자로 작용할 수 있는지.- 고혈압성 뇌내출혈이 겨울 날씨에 발병률이 높다고 알려져 있기 때문에 실제로 낮은 기온이 고혈압성 뇌내출혈의 발병과 관련이 있는지 연구한 결과들이 있다. 그러나 2017년 Stroke지에 발표된 논문에 의하면, 낮은 기온보다는 높은 기압이 오히려 고혈압성 뇌내출혈의 발병률 상승과 관련있으며, 겨울보다는 가을에 더 발병률이 높았으며, 고령 인구에서는 발병률에 계절적인 변화가 없었으며 젊은 성인에서만 계절적인 변화가 있던 것으로 나타났다. 따라서 심한 온도 변화, 저온 상태에서의 장시간의 야외 노동이 뇌출혈을 촉발시키는 인자로 작용할 것이라고 단정짓기는 어렵다.○ 추운 날씨에서 장시간 육체활동을 할 경우, 혈관수축 및 육체활동으로 인한 혈압 상승으로 인해 뇌출혈의 발병 가능성이 커질 수 있는지. 원고와 같이 3일 간의 심한 온도변화(최고 기온 차 11.5°C, 체감기온 차 8.1°C) 및 6시간의 추운 날씨의 제설작업이 뇌출혈의 발병 가능성을 증가시킬 수 있는지.- 이론적으로는 그러할 것으로 생각되나, 위와 같이 실제 역학을 조사한 논문에서는 논란의 여지가 있는 부분이다.○ 휴게 장소가 따로 마련되어 있지 않고 민원인들을 항시 대기하여야 하는 업무환경이 정신적 스트레스를 증가시켜 뇌출혈 발병의 유인 또는 촉발인자로 작용할 수 있는지.- 객관적으로 입증 가능한 정신적 스트레스가 있다면 가능성이 있지만, 뇌출혈과 강력한 인과관계가 의학적으로 입증된 기존의 요인(고령, 고혈압, 흡연력 등)들에 비해 가능성이 미미하다.○ 원고의 건강보험 수진자료에 의하면 2012. 12. 28. 상세불명의 뇌경색증(부상병명 : 사지동맥의 상세불명 죽상경화증), 2017. 12. 12. 사지동맥의 상세불명 죽상경화증을 진단받은바 있다. 죽성경화증은 무엇인지.- 혈관벽 내부에 콜레스테롤 등이 침착되면 혈관 내경이 좁아지는 질환으로, 동맥경화증이라고도 한다. 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연, 고령 등의 위험인자가 알려져 있으며, 뇌혈관 질환의 주요 원인이다.○ 원고가 진단받았던 '사지동맥의 상세불명 죽상경화증이 이 사건 상병을 유발할 수 있는지.- 죽상경화증이 있는 경우 뇌혈관 질환의 발생 위험성이 증가하는 것으로 알려져 있다. 외상에 의한 섬망과는 직접적인 관련성은 찾기 어렵다.○ 원고는 건강검진결과상 고혈압으로 진단받은 적이 있다. 만약 고혈압 관리가 잘 되었더라도 이 사건 상병의 위험인자로 작용할 수 있는지.- 그렇다. 만성 고혈압은 연령이 이어 두 번째로 강력한 뇌내출혈의 위험요인이다.○ 흡연, 음주 등의 개인적 습관이 이 사건 상병의 발병 요인이 될 수 있는지. 만일 요인이 된다면 기여도는 어느 정도인지.- 뇌내출혈의 발병에 기여하는 요인들에 대한 연구 결과를 참고하면 위험인자가 없는 군과 비교했을 때 뇌내출혈의 발병 위험도 증가율은 고혈압의 경우 3.68배, 과다 음주는 3.36배, 흡연은 1.31배 정도이다.[인정근거] 갑 제2, 4 내지 7, 14호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 이하생략 주민자치회, 제주지방기상청에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과 관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다(대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결, 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등). 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725판결).2) 이와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) 원고는 월요일, 수요일, 금요일에는 1일 2교대 근무를 하며 07:00부터 15:00까지만 근무를 하였고, 그 외 근무일에는 다른 경비원과 교대로 1인 근무를 하며 09:00부터 18:00까지 근무하였는바, 원고는 야간 업무 및 주·야간이 바뀌는 교대업무를 수행하지 않았다. 또한 원고의 업무시간은 재해발생일 전 1주 동안 37시간, 재해발생일 전 4주 동안 주당 평균 35시간, 재해발생일 전 12주 동안 주당 평균 36시간 15분 가량으로서 장기간 신체에 부담이 될 만한 누적된 과로가 있었다거나 이 사건 상병 발병 무렵에 급격한 업무 증가가 있었다고 보기 어렵다.나) 원고는 경비업무를 하며 아파트 전반의 다양한 관리업무, 청소업무 등을 수행하였지만, 이는 근무시간 중 계속하여 고도의 집중과 긴장을 요하는 업무들로 보기는 어렵고, 아파트 경비 업무 특성상 근무시간 중에 대기시간과 휴식시간도 비교적 탄력적으로 가질 수 있을 것으로 보이는바, 원고의 근로형태 및 업무내용에 비추어 업무의 강도가 과중하다고 보기 어렵다.다) 원고가 이 사건 상병 발병일에 08:39경부터 적어도 10:22경까지 제설작업을 하기는 하였으나, 원고가 제설작업을 몇 시간 동안 수행하였는지 확인할 수 있는 객관적 자료가 부족하고, 원고의 제설작업 범위가 건물 입구, 경비실 앞, 지하주차장 내리막길 등으로 한정되어 있는 점과 당시 적설량이 시간당 0.2cm 내지 0.7cm 가량으로 많지 않았던 점에 비추어 보면, 위 제설작업으로 인하여 원고에게 돌발적이고 급격하게 업무의 부담이 가중되었다고 보기는 어렵다.라) 날씨가 추워질 경우 뇌출혈의 발병률이 높아지는지에 관하여는 논란의 여지가 있는 것으로 보이고, 설령 이를 인정한다 하더라도 이 사건 상병 발병일의 기온은 원고가 제설작업을 시작한 것으로 보이는 시간에 가까운 오전 8시경에는 -1.5°C, 오전 9시경에는 -1.7°C였고, 12:00까지 영하의 기온을 유지하다가 13:00경부터 영상 기온이 되었는바, 원고가 뇌출혈의 발병률을 유의미하게 증가시킬 정도로 낮은 기온에 노출되었다고 보이지 않는다.마) 이 사건 상병 유발의 가장 흔한 원인은 만성고혈압이고, 고령, 흡연력, 음주력도 위험 요인이다. 이 사건 상병 발생 당시 원고는 만 75세로서 고령이고, 건강검진 당시의 문진표에 의하면 평소 적지 않은 양의 흡연 및 음주를 하여 온 것으로 보인다. 특히 원고는 과도한 음주를 하여 온 것으로 보이는데 진료기록감정촉탁의는 이는 뇌내출혈의 발병 위험도를 3.36배 증가시킨다는 소견을 밝히기도 하였다. 또한 원고의 혈압수치는 2013. 5. 28. 148/91mmHg, 2015. 6. 2. 163/102mmHg, 2017. 3. 26. 137/76mmHg로서 고혈압 진단을 받은 전력이 있고, 2012. 12. 28. 상세불명의 뇌경색증(부상병명 : 사지동맥의 상세불명 죽상경화증)을, 2017. 12. 12. 사지동맥의 상세불명 죽상경화증을 진단받은바 있는데, 죽상경화증은 혈관벽 내부에 콜레스테롤 등이 침착되어 혈관 내경이 좁아지는 질환으로 뇌혈관 질환의 '발생 위험성을 증가시키는바, 이러한 사정에 비추어 보면 원고의 기존 질환과 위험인자로 인하여 자연경과에 의한 악화로 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 여지가 크다.바) 이 사건의 진료기록감정촉탁의도 이 사건 상병의 발병 원인에 관하여 '객관적으로 입증 가능한 정신적 스트레스가 있다면 가능성이 있지만, 뇌출혈과 강력한 인과관계가 의학적으로 입증된 고령, 고혈압, 흡연력 등 기존의 요인들에 비해 가능성이 미미하다'는 소견을 밝혔다.3) 따라서 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 적법하다.3.결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1