추가상병불승인취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2016. 11. 17. 원고에게 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(생략생)는 2013. 5. 24. ○○○○○○ 크레인 운전수로 입사하여 근무하던 중, 2013. 7. 15. 14:50경 가드레일을 중격하여 논 아래로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)로 「비골(코)골절, 좌측 흉부 타박, 양측 주관절 및 수근관절 염좌와 찰과상, 양측 상지 척골신경 손상, 경추부 염좌, 좌측 주관절 골막파열 및 혈종, 양수부 척골신경 손상」 (이하 '이 사건 승인상병'이라고 한다)을 입었고, 이를 업무상의 재해로 승인받은 후 요양하였다.나. 원고는 위 요양기간 중 2013. 12. 12. 이 사건 사고로 「척수신경손상(좌측 경추 척수손상), 척수병변(경추 5~6번)」도 입게 되었다면서 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 위 상병을 불승인하는 결정을 하였다. 원고는 위 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였다. 제1심(부산지방법원 2015. 5. 20. 선고 2014구단537 판결)에서는 '원고에게 척수손상이 확인되지 않고, 추간판 및 척추 협착의 퇴행성 변화가 동반되어 외상과 무관한 퇴행성 변화라고 보이는 점 등을 고려하면, 이 사건 사고 또는 승인상병으로 인하여 위 상병이 발생하였다고 보기 어렵다'는 취지로 원고 패소판결을 하였고, 위 판결은 항소심(부산고등법원 2016. 9. 21. 선고 2015누21537 판결)을 거쳐 확정되었다(이하 위 제1심과 항소심 사건을 '이전 소송'이라고 한다).다. 원고는 이 사건 승인상병으로 2013. 12. 31.까지 요양을 마치고 좌측 수부 제12급 15호(국부에 완고한 신경증상이 남은 사람), 우측 수부 제12급 제15호(국부에 완고한 신경증상이 남은 사람)를 합산한 준용 제11급으로 장해등급 판정을 받았다.라. 원고는 2016. 10. 27. 피고에게 다시 「좌측 경추 척수손상(S14.1A), 경추 5-6번 척수병변(M50.0)」 (이하 '이 사건 신청추가상병'이라고 한다)으로 추가상병 신청서를 제출하였다. 피고는 2017. 11. 17. 이 사건 신청추가상병은 이 사건 사고나 이 사건 승인 상병으로 인한 것이 아니어서 추가상병의 요건을 갖추지 못하였다는 이유로 이 사건 신청주가상병을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.마. 원고는 그 무렵 피고에게 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나 2017. 5. 16. 기각되었고, 2017. 8. 14. ○○○○○○○○○○○위원회에 재심사를 청구하였으나 2017. 9. 29. 기각되었으며 그 재결서는 2017. 10. 17. 이후 원고에게 송달되었다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 4, 8, 9호증(가지 번호 있는 것은 가지 번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법성가. 원고의 주장이전소송에서 신체감정촉탁을 하였으나 근전도 검사도 받지 못한 채 그 촉탁결과가 도출되어 이를 근거로 하는 것은 부당하며, 적합한 검사를 거친 다른 병원의 진단 결과에서는 이 사건 신청추가상병이 확인된 바 있다. 이와는 다른 전제에서 이 사건 신청추가상병을 승인하지 않은 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 전문가들의 의견1) 원고 측 주치의의 의견가) ○○의료원 2014. 1. 22.자 소견서경부 척수의 손상(S141A) - 이 사건 사고 이후 외래 내원 중인 환자로 2013. 11. 경추부 자기공명 영상에서 경추 척수 손상 소견 보이고, 현재 좌측 손의 마비 증상 및 근위축 소견을 함께 보이고 있다. 이전 병원의 의무기록 역시 양측 상지의 마비가 발생했다고 기술되어 있으며, 경과기록지에도 중추 신경관 증후군(central cord syndrome)으로 기술되어 있어, 경추 신경손상이 있었음을 시사한다. 현재 장애 및 경추 신경손상에 대하여도 이전 사고가 인과관계가 있다고 사료된다. 근전도 검사상 경추부 병변과 연관성이 확인된다.나) ○○○○○ 병원 2015. 4. 3.자 진료증명서경수손상(T09.3)- 상기 환자는 경수손상과 경추협착증다) ○○○○병원 2015. 11. 26.과 소견서경추부 척수손상(제5-6 경추간 S14.1), 척추관협착증(경추부M48.02) - 이 사건 사고 후 좌측 수지 운동기능 저하 소견을 보여 2015. 11. 26. 신경학적 검사와 외부 MRI를 통해 상기 병명으로 진단받음.라) ○○○○○○○○○○○○○○○ 병원 2016. 8. 23.자 진단서중심척수증후군(G95.8), 경추강직성 척수병증(M47..12), 외상성 협착을 동반한 척수손상(S14.1) - 환자 진술상 이 사건 사고 후 생긴 좌측 상하지 근력마비, 근육위축, 양측 상지 동통을 주소로 내원함. 2013년 MRI상 외상에 의한 경수신경손상이 관찰되어 상병으로 진단하였으며, 상병으로 인한 증상으로 사료됨. 향후 치료를 위하여 MRI 재촬영이 요구되며, 신경압박이 악화된 경우 수술적 치료가 필요할 수 있음.마) ○○○○병원 2018. 4. 2.자 의사소견서경수위 외상성 손상(제5/6경추간 S14.1) - 이 사건 사고 후 발생한 상하지 근력저하 및 운동부전으로 내원하신 분으로 본원에서 시행한 제반 검사상 상병 증세 확인되었음.2) 피고 측 자문의사 의견가) 신경외과 전문의 1① 2013. 11. 15. 시행한 경추부 MRI와 2005. 12. 14. 시행한 경추부 MRI를 비교해 보면, 경추 5-6번간 수핵탈출증의 정도는 변화가 없으나, 경추 5-6번간 척수내 척수병증으로 의심할 수 있는 병변 인지됨. 그러나 수핵탈출증이 장기간 척수를 압박하는 경우 척수의 만성병증 유발하여 MRI상 신호강도의 변화를 보이는 병변을 유발할 수도 있음. ② 2016. 4. 21. ○○○○○○○병원에서 시행한 근전도와 운동 및 감각유발전위검사에서 척수병증의 소견 없었으며, 경추부의 다발성 신경근증 인지되었으며, 2016. 9. 8. ○○○○○ 병원에서 시행한 근전도검사에서도 경추부의 다발성 신경근증만 인지되었음. ③ 원고는 재해 후 척골신경손상을 진단받았는데 좌측 상지의 근위약과 근위축은 경추부 척수 손상보다는 척골신경손상에 기인하였을 가능성 높아 보임 - 방사선 검사에서 척수 내 신호강도 변화 보이는 병변 보이지만 운동 및 감각유발전위 검사에서 척수병증의 소견 없어 척수손상의 가능성이 매우 낮다. 현재 원고가 호소하는 증상은 수핵탈출증에 의한 다발성 신경근증에 의한 것으로 발생하였다고 사료된다. 따라서 상기 추가신청상병은 최초 재해와 관련 없으며, 본인의 지병(경추5-6번간 수핵탈출증)의 자연적 악화에 의해 발생하였을 가능성이 높다.나) 정형외과 자문의사 22013. 12. 13. 근전도 검사상 좌측 제6~7경추 및 제1 흉추 만성 신경근병, 2015. 4. 1. 및 2016. 4. 21. 근전도 검사상 제5경추-제1흉추 양측성 신경근병, 2013. 11. 15, 경추 MRI상 제3경추부터 제1흉추간 추간판 팽윤 및 탈출, 2013. 11. 15. 경추 단순촬영사진상 제4, 5, 6 경추간 전후 연골극 및 추간관 간격 감소, 2015. 12. 14. 추시 MRI 사진상 2013. 11. 15. MRI 사진 대비 유사소견임. 제반 자료 검토상 기왕증으로 다발성 추간판탈출을 포함한 퇴행성 경추증과 중심성 척수증후군은 자연경과적인 악화상태로 사료됨. 재해와 인과관계 없을 것으로 사료됨.3) 이전 소송 감정촉탁결과가) 제1심 진료기록감정촉탁결과(○○○○○○○○○○병원 신경외과) 및 사실조회 결과○ 2013. 11. 15. 경추부 MRI T2 강조영상에서 경추 5-6번 부위에 고신호 강도가 보이나, 주변 연부조직의 부종이 동반되지 않고, 척수의 부종도 저명하지 않다. 추간판 및 척추 협착의 퇴행성 변화가 동반되어 있는 것을 감안하면, 사고로 인한 척수 손상 또는 척수손상으로 인한 중추신경관 증후군이라기보다는 퇴행성 변화로 인한 경부 척추증 병변으로 판단된다. 위 MRI에서는 경추 5~6번의 추간판 탈출 및 석회화, 퇴행성으로 인한 심한 척추협착, 척수증, 양측 추간공 협착, 경추 6-7번의 추간판 탈출 및 퇴행성 척추협착, 추간공 협착 소견이 보이고, X-ray상 경추 5-6, 6-7번의 양측성 추간공 협착 및 추간판 공간 감소, 퇴행성 척추증 소견이 보인다.○ 2013. 7. 16. ○○○○병원 의무기록상 양상지 위약감이 있다고 기록되어 있으나, 이는 척수 손상뿐만 아니라, 기존 경추 퇴행성 병변의 악화, 말초신경 손상, 또는 통증으로 인한 운동제한이나 심인성 역시 원인이 될 수 있다.○ 경추부 MRI 및 X-ray 결과 척수손상의 증거 확인되지 않는다. 근전도 및 신경전도 검사 상 만성 경추 7-8번, 흉추 1번의 신경근 병증 소견 있어 추가상병으로 인정하지 않은 것은 타당하고, 원고의 증상은 수근관 증후군 또는 경부 척추승으로 인한 증상임을 배제할 수 없다.나) 제2심 신체감정촉탁결과(○○○○○○○○병원 신경외과)○ 원고의 자각적, 타각적 증상으로 경추부 염좌와 경추성 척수증(cervical spondylotic myelopathy)을 진단할 수 있다. 경추부 염좌는 이 사건 사고로 인한 것이나, 경추성 척수증(cervical spondylotic myelopathy)은 이 사건 사고로 발생된 것은 아니고, 기왕증이 100% 기여하였다.○ 원고의 경추부위에서 외상에 의한 척수손상은 발견되지 않고, 다발성 퇴행성 변화는 관찰된다.○ 원고의 신경학적 장해는 수근관 증후군으로 인한 것은 아니고, 양측 척골신경의 병변에 의한 소견으로 판단된다.4) 이 법원의 진료기록감정촉탁결과○ 아래와 같이 근전도 검사결과 경추 제5-6번 신경근이 포함된 병변이 있다는 의견은, ○○○○○ 병원, ○○○○○ 병원, ○○○○○○○○ 병원, ○○○○병원에서 제시되었다. 이는 제5-6번 경추의 척수손상을 의미하는 것이 아니고, 다발성 경추부 신경근증임을 보여준다.연번의료기관근전도 검사결과1○○의료원2013. 12. 13.제7-8번 경추 신경근증과 제1흉추 신경근증외상후 신경근 건열 손상 가능성도 고려할 수 있다.2○○○○○ 병원2015. 12. 14.수근관 증후군 소견 보이지 않고, 양측 팔꿈치 위치의 척골 신경마비 소견 관찰됨.16. 2. 17. 추가 시행한 양측 제5, 6경추신경이 각 지배하는 근육과 제5-6번 경추 사이 척추 주위 근육에 침근전도 검사에서 이상 소견이 관찰되지 않는다.3○○○○○ 병원2015. 4. 1.양측 경추 제5번부터 흉추 제1번까지의 신경근증, 좌측 경추 척수증 동반됨. 양측 경추 제7번부터 제1번 흉추 신경근의 병명도 중증 또는 유사하나, 좌측의 경우 척수증이 동반되어 있어 우측에 비하여 더 근력저하가 심하고 기능이 낮게 측정된다.4○○○○○ 병원2016. 4. 1.좌측 제5, 6, 7, 8번 경추 신경근증, 제1번 흉추 신경근증이 관찰된다.5○○○○○○○○ 병원2016. 4. 21.좌측 제5, 6, 7, 8번 경추 신경근증, 제1층추 신경근증이 관찰된다.6○○○○병원2018. 3. 15.좌측 경추부 신경근증 소견이 관찰된다후경골신경(posterior tibial nerve), 정중신경(median nerve)의 유발전위 검사에서 중추성 운동전도 결손(central conduction defect)은 없다.○ 경추부 MRI 검사에서는 경추부 다발성 병변으로 ① 제3~4경추간 추간판의 미만성(diffuse) 추간판 탈출, 양측 추간공 협착증(우측이 심함)과 제3경추체 하후방에서 골극형성, ② 제4~5번 경추간 추간판의 미만성 중심성 추간판 탈출증, ③ 제5-6경추 간 추간판의 좌후방 추간판 탈출증, 심한 양측 추간공 협착과 동일부위에서 척수 내 신호 강도 변화와 제5 경주체 하후방에서 골극형성, ④ 제6~7 경주간 추간판의 미만성 좌후방 추간판 탈출증, 양측 추간공 협착과 제6경추체 하후방에서 골극형성 등이 관찰된다. 따라서 제5-6 경추 신경근이 포함된 다발성 병변은 관찰되나, 제5-6경추 척수에 국한된 병변은 관찰되지 않는다.○ 경추척수증은 중심성의 연성 추간판 탈출증이나 중심부에 발생한 골극이 척수를 압박하여 발생한다. 그 증상으로는 감각이상보다 운동신경 증상과 반사이상이 뚜렷하다. 손의 정교한 작업능력이 떨어지고 하지 보행장애, 근육간 조율 능력, 고유감각 기능 저하가 나타날 수 있다. 사지 저린감이나 통증과 같은 감각증상은 운동장해보다 빈도가 낮게 나타나며, 이는 신경근증에 의한 감각승상과의 감별을 요한다. 신체검사시 축수증손(myelopathic hand)이 특징적이며, Hoffman reflex가 나타날 수 있고, 제6경추부에 척수 압박이 있는 경우 상완요골근 건반사 감소, 수지 굴곡 반사 항진이 조합되어 나타나는 inverted radial reflex가 나타나기도 한다, 척수 후주(posterior column) 압박으로 인하여 갑작스런 경추의 굴곡-신전시 상지 또는 등쪽으로 전기쇼크를 받는 것처럼 느끼는 L'Hermitte's sign이 나타날 수도 있다. 하지에서는 간대성 경련(clonus)이나 바빈스키 징수(Babinski sign) 등 병적 반사가 나타날 수 있다.○ MRI 검사에서 다발성 경추부 병변이 관찰되고, 외상과 관련된 척수부종, 신경교증, 축수연화증, 척수 순환장애, 척수 내 출혈 등이 관찰되지 않는다. 경추 제5-6번 신경근에 국한하여 환자가 호소하는 증상, 신체검사 결과 신경학적 이상소견(진료기록의 주증상과 신체검사 내용, 근전도 검사에서 실시한 신체검사에서 신경학적 이상소견) 등은 척수증의 객관적이고 의학적 근거가 될 수 없다. 원고가 호소하는 임상증상과 신경학적 검사 결과 등은 퇴행성 다발성 경추부 병변들로 인한 증상으로 진단하는 것이 적절하다. 원고가 양측 척골 신경근증의 진단을 받은 전력이 있음에도 그 임상증상에 대하여 척골 신경근증의 임상증상들과 감별이 시행되지 않은 점, 신경학적 이상 소견은 좌측에 국한되지 않고 양측 상지에 위약감을 호소하고 있는 점, 척수증과 관련된 병적 반사의 증가, 상지와 하지의 근력약화, 근육강직, 좌측 수부에 미세운동 저하 등 특정적인 척수증의 증상이 나타나지 않으므로 양측 상지에 경미한 근력위약증상은 척수증에 의한 증상으로 인정할 수 없다. 이와 같이 진료기록, 근전도 검사, 방사선 검사 등을 종합할 때, 이 사건 신청추가상병으로 국한하여 인지하거나 진단할 수 없다.○ ○○○○○○○○○○ 병원에서 '외상성 협착'이라는 진단을 하였는데, 협착증은 전형적인 퇴행성 병변이라는 점에 비추어 이는 의학적 근거가 전혀 없다. ○○○○병원의 2018. 3. 8. 외래진료기록에서 제4-5 경추 척수증에 대한 기록이 없다. ○○의료원과 ○○○○○ 병원에서도 경부손상을 진단하였으나, 근전도 검사결과에서는 신경근증만을 진단하는 등, 척수증으로 진단할 수 있는 중분한 의학적 근거가 없다.○ 의료기록상 원고의 주증상은 좌측 상지의 위약감과 근위축인데, 이는 다발성 경추부 퇴행성 병변의 증상일 가능성이 매우 높고, 이 사건 사고로 인한 외상과는 관련성이 없다고 보인다. 양측 상지의 위약감은 근력약화의 정도가 매우 경미하며, 이 역시 다발성 경추부의 퇴행성 변화와 관련이 있다는 것을 배제할 수 없다. 이 사건 사고 당시 척수증과 관련된 임상증상이나 신경학적 이상소견이 없고, 이후 원고가 치료받은 의료기관의 의무기록에서도 척수증과 관련된 신체검사 내용들이 없다. 따라서 척수증과 이 사건 사고의 관련성이 없다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 16호증, 을 제4 내지 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기톡감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 구 산업재해보상보험법(2018. 6. 12. 법률 제15665로 개정되어 2018. 12. 13. 시행되기 전의 것) 제5조 제1호에서 정한 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 또한 업무상 재해에 해당하는 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생한 경우에도 위와 같은 의료과오나 약제 내지 치료방법의 부작용과 새로운 상병의 발생 사이의 상당인과관계가 있다면 새로운 상병 역시 업무상 재해에 해당한다고 할 것인바, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다[대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결, 2001. 4. 24. 선고 99두12137 판결, 대법원 2006. 10. 26. 선고 2006두10580,2006두10597(병합) 판결 등 참조].2) 앞서 본 사실들과 전문가들의 소견들을 종합하여 좌측 경추 척수손상(S14.1A)이 있다고 보기 어렵다. 경추 5-6번 척수병변(M50.0) 역시 그 병증이 있다고 단정하기 어렵고, 이러한 병증이 있다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 발생하였다거나, 이 사건 승인상병을 원인으로 발생하였다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 주장은 이유 없고 이 사건 처분은 적법하다.가) 좌측 경추 척수손상에 관하여① 원고의 주치의인 ○○의료원, ○○○○○ 병원, ○○○○병원, ○○○○○○○○○○○○○○○ 병원, ○○○○병원에서는 척수손상을 병명으로 진단하기는 하였다. 그러나 원고의 증상 호소만을 듣지 않고, 피고의 의견까지 종합하고 진료기록을 모두 검토하여 척수손상이 있는지를 판단한 이전 소송의 진료기록감정의, 신체감정의, 이 법원의 감정의는 모두 원고에게 척수손상이 없다고 진단하였다.② 원고의 주치의들을 포함하여 원고에게 근전도 검사를 시행한 어떤 병원에서도 신경근증이나 척골신경의 이상 이외에 경추가 지배하는 근육의 이상을 감지한 바 없다. 아울러 중추신경에 해당하는 경추가 손상되는 경우 운동신경 및 반사의 이상 등 전형적인 임상증상들이 관찰되는데, 원고에게는 이러한 신경학적 이상이나 전형적인 임상증상이 관찰되지 않는다. 또한 MRI 상으로는 외상으로 인한 척수의 손상을 암시하는 척수 부종, 신경교증 척수연화증, 축수 순환 장애, 척수 내 출혈 등이 전혀 관찰된 바 없다.③ 원고가 이 사건 신청추가상병과 관련하여 주로 호소하는 양측 상지의 저린감과 위약감, 근손실 등이 있기는 하나, 척수 손상으로 인한 것으로 보기에는 정도가 미약하다고 보인다. 이는 MRI에서 관찰되는 다발성 경추부의 퇴행성 변화나 이미 장애등급 부여 당시 평가한 척골신경의 손상에 의하여도 발생할 수 있는데, 원고의 주치의 들은 척수손상과 척골신경의 손상 및 신경근의 손상을 감별할 수 있는 충분한 검사를 하지 않은 상태에서 성급하게 척수손상을 진단하였다고 보인다.나) 경추 5-6번 척수병변에 관하여① 원고가 이 부분 병변에 관하여 기재한 질병코드는 M50.0으로 '척수병증을 동반한 경추간판장애'이다. 원고를 진료했던 주치의 중에는 ○○○○○○○○○○○○○○○ 병원에서는 중심척수증후군(G95.8 척수의 기타 명시된 질환), 경추강직성 척수병증(M47.12 척수병증을 동반한 기타 척수증)을 진단하였고, 나머지 주치의는 별다른 척수병증을 진단하지 않았다. 이전 소송의 진료기록감정의는 경부의 척추증을 진단하였고, 신체기록감정의도 경추성 척수증(cervical spondylotic myelopathy)을 진단하였다. 그러나 이 법원의 감정의는 원고에게 중심성의 연성 추간판 탈출증이나 골극이 척수를 압박하는 척수증의 임상학적, 신경학적 증상이 제대로 관찰되지 않고, MRI나 근전도 검사 결과도 경추 5-6번 부위의 척수가 압박된 것이 아니라 경추의 광범위한 부위에 신경근병증이 있다는 소견을 제기하였다. 피고의 신경외과 자문의의 소견도 이 법원의 감정의 소견과 유사하다. 이러한 전문가들의 소견을 종합하여 보면, 원고에게 추간판 탈출 등으로 경추 5~6번의 척수가 눌리는 척수병증이 있다고 단정하기 어렵다.② 설령 원고에게 척수병증이 있다고 하더라도, 외상을 시사한 ○○○○○○○○○○○○○○○ 병원을 제외하고는 이를 진단한 다른 모든 전문의들은 원고의 경추부위에 추간공 협착, 골극 형성, 퇴행성 추간판탈출증 등 퇴행성 변화에 의하여 그러한 병변이 거의 전적으로 발생하였다고 보았다, 이 사건 사고 당시 원고의 나이가 60세의 노령인 점, 원고의 병증이 경추 제5-6번 사이에만 국한되지 않고, 경추 제3번부터 제7번 경추까지 광범위한 부위에서 추간판 탈출증, 골극형성, 추간공 협착 등이 관찰되어 다발성 병변의 형태를 띠고 있는 점을 고려하면, 그 원인을 외상에 의한 것이 아니라 원고의 개인적 소인에 의한 퇴행성 변화로 의한 것으로 봄이 상당하다.3. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1