요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 3. 30. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사(이하 '○○○○'이라 한다) 소속 근로자로서 근무 중 과중한 업무로 인하여 '우측 어깨 회전근개 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받았다고 주장하면서, 2018. 1. 29. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2018. 3. 30. 원고에 대하여, '원고가 ○○○○에서 수행한 업무기간이 3년 6개월로 짧고 재입사 이후 수행한 로터리 펌프 장비, 제2공장 배관공사 등은 어깨 부담 작업의 빈도 및 강도가 낮고 어깨부위에 부담이 되는 자세는 확인되지 않으므로 업무와 상당인과관계를 인정할 수 없다'는 이유로 요양을 블승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 기각되었고, 다시 재심사 청구하였으나, ○○○○○○○○○○○위원회는 2018. 7. 31. 기각 재결을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 9호증, 을 제1, 2, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 ○○○○에 입사 당시 30kg 이상 상자 6개 정도를 아파트 경사로에서 손수레로 이송 중 당기는 동작에서 이 사건 상병이 발생하여 2013. 1. 21. 최초 진단을 받았고, 재입사 후 관리부 설비보존팀 근무 중 과중한 업무로 인하여 오른쪽 어깨에 심한 통증이 발생되어 2017. 11. 30. 이 사건 상병이 진단된 것이므로 업무와 이 사건 신청상병과의 상당인과관계가 인정되어야 한다.나. 판단1) 앞서 인정한 사실, 위 각 거시증거, 갑 제3 내지 7호증, 을 제3, 6. 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정 촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정할 수 있는 다음과 같은 사실 또는 사정들에 비추어 보면, 원고의 이 사건 상병은 기존 질환으로 보이고, 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나 자연 경과에 따른 진행속도보다 빠트게 악화되었다고 보기 어렵다.① 피고의 자문의는 방사선 및 MRI 소견상 퇴행성 파열과 함께 견봉하 골극 소견이 명확하지만 퇴행성으로 판단된다는 소견이다.② 피고의 ○○○○○○○위원회 심의결과는, 원고의 영상자료 및 진료기록상 퇴행성 파열의 신청 상병이 확인되고, 업무내용상 최초 입사 당시 상자(30kg) 상하차 업무에서 일부 양쪽 어깨 부담 작업이 있으나, 수행기간이 3년6개월로 짧고, 재입사 이후 수행한 로터리 펌프 정비, 제2공장 배관공사 등은 어깨 부담 작업의 빈도 및 강도가 낮아 이 사건 상병을 유발할 정도로 팔을 앞으로 들거나 팔을 들어 수평으로 뻗는 자세 또는 위로 들어 올리는 등의 어깨부위에 부담이 되는 자세는 확인되지 않으므로 업무 부담이 높지 않은 것으로 판단되고, 업무를 수행하는 과정에서 어깨 부담 작업으로 인해 퇴행성으로 진행된 이 사건 상병이 악화되었다고 보기 어려워 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이다.③ 근골격계 질환은 여러 원인에 의하여 발생하거나 악화될 수 있으므로, 이 사건 상병도 생활 습관, 근골격계의 노화, 기존 질환 등 사적인 영역에서 발생에서도 발생할 수 있다. 원고의 어깨 부위는 이미 상당한 정도의 퇴행성 변화가 있었던 것으로 보이고 ○○○○ 근무 중 업무로 인하여 비로소 이 사건 상병이 발병하였다거나 급속하게 악화되었다고 보기 어렵다.④ (진료기록감정결과) 이 사건 상병 최초 진단 의무기록에도 2013. 1. 21. 초음파 검사상 극상건의 건증의 퇴행성 병변이 있다고 기재되어 있고, 수술의료진 작성 의무기록에도 MRI 및 수술소견에서 견봉쇄골 관절의 퇴행성 골극, 상완 골두의 관절면의 퇴행성 불규칙성, 이두박건의 내측 아탈구 및 건초염의 소견 등 퇴행성과 관련이 있는 소견이 있다고 기재되어 있다.다. 소결론따라서 원고의 주장은 모두 받아들일 수 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1