요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 8. 22. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다,【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2016. 7. 13. 주식회사 ○○○○의 서울 송파구 이하생략 소재 의료시설 신축공사 현장에서 일용직 근로자로서 안전모를 쓰고 작업을 하던 중 약 13m 위의 높이에서 약 10kg의 단열재가 원고의 머리와 목 뒤로 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 2016. 12, 26. 피고로부터 '두피 타박상 및 경추 염좌'에 대한 요양승인 처분을 받았다.나. 한편, 원고는 이 사건 사고 발생 이후 '뇌진탕, 외상 후 스트레스 장애, 혈소판 감소증, 철분 결핍성 빈혈(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단 받았고, 2017. 7. 21. 피고에게 이 사건 상병을 추가상병으로 하여 요양급여를 신청하였다.다. 그러나 피고는 2017. 8. 22. 이 사건 상병 중 '뇌진탕 및 외상 후 스트레스 장애'의 경우 원고가 호소하는 증상과 경과가 이에 해당하지 아니하고, '혈소판 감소증 및 철분 결핍성 빈혈'의 경우 이 사건 사고와 인과관계가 없는 기존 질환이라는 이유로, 원고의 위 추가상병의 요양급여 신청을 승인하지 아니하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2017. 11. 23. 심사청구를 제기하였으나, 2018. 2. 5. 심사청구가 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 7, 10, 13 내지 16, 19, 35호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지이 사건 상병은 모두 이 사건 사고를 원인으로 하여 발생한 상병으로서, 기존의 요양승인처분 당시 누락되었던 상병이다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5, 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).2) 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 든 증거에 더하여 이 법원의 ○○○학교 ○○병원장, ○○의료원장, ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다거나 이 사건 상병의 발병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없어 이 사건 처분은 적법하므로, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.가) 이 법원 진료기록 감정의들의 이 사건 상병에 대한 주요한 의학적 소견은 다음과 같다.(1) 뇌진탕 관련(신경외과 전문의)○ 뇌진탕은 일반적으로 기억 상실이나 정신 혼란을 포함하는 의식의 변화, 30분 이하의 의식 소실 또는 24시간 이내의 외상 후 기억 상실이 일과성 또는 비일과성의 신경학적 결손과 동반된 외상으로 정의됨.○ 원고에 대한 진료기록에서 외상에 의한 두부 손상으로 두통 등의 증상이 있었으나, 의식 소실의 유무는 확인되지 않으며, 두부 CT 검사에서 이상 소견이 없었음. 원고에게는 경도의 두부 손상이 있었던 것으로 보임.○ 뇌진탕 후 증후군은 뇌진탕 이후에 기억력이나 주의력 감소, 적어도 3개 이상의 뇌진탕 증상이 최소 3개월 이상 지속되는 것으로 정의되며, 두통, 피로감, 기억장애 등이 흔한 증상임.○ 원고에 대한 진료기록에 의하면, 원고는 외상 후 지속적으로 치료를 받았으나, 3개월이 지난 후에도 두통 등의 증상을 계속 호소하고 있었던 것으로 보아 이는 뇌진탕 후 증후군의 증상으로 볼 수 있음.○ 경도의 두부 손상 환자에게서 두통, 현기증 등과 같은 다양한 증상을 호소하는 뇌진탕 후 증후군이 나타나는 경우가 있음.(2) 외상 후 스트레스 장애 관련(정신건강의학과 전문의)○ 원고에 대한 ○○○학교 ○○병원 진료기록 등에 의하면, 원고에게는 2016. 7.경부터 시작되고, 2017. 1.경부터 악화된 불안감, 숨이 참, 심계항진 등의 증상은 있었으나, 그 외의 증상에 대한 기술은 없어 외상 후 스트레스 장애의 진단 기준을 충족하지 않아, 위 진료기록의 내용만으로는 원고에게 외상 후 스트레스 장애의 진단을 내리기는 어려움.○ 이 사건 사고로 인한 부상은 외상 후 스트레스 장애에서 말하는 '외상'의 정의에는 해당할 것으로 보임.(3) 혈소판 감소증 및 철분 결핍성 빈혈 관련(혈액종양내과 전문의)(가) 혈소판 감소증○ 외상에 의해 혈소판 감소증이 발병하였다면, 외상으로 인한 요인이 호전된 이후에 혈소판 감소도 호전되기 마련임.○ 그런데 원고는 이 사건 사고 발생일로부터 수개월이 지난 후에도 혈소판 수치가 낮은 상태가 지속되는 것으로 볼 때, 원고의 혈소판 감소증은 이 사건 사고에 의한 수상으로 인한 혈소판 감소가 아니라 수상 이전부터 혈소판 감소가 있었을 가능성이 높으며(95% 이상), 이는 만성 혈소판 감소증으로 진단할 수 있음.○ 원고의 혈소판 감소증은 외래에서 경과 관찰하면 되는 경우로서, 적극적인 치료가 필요한 경우는 아님.○ 혈소판 감소증과 이 사건 사고와의 관련성은 매우 희박함.(나) 철분 결핍성 빈혈○ 이 사건 사고 발생 이후 시행한 검사 결과 나타난 원고의 혈색소 수치는 정상보다는 낮으나, 이를 '빈혈'이라고 말할 정도는 아님.○ 외상으로 인한 출혈량이 많았다면 빈혈이 발생할 수 있으나, 원고의 경우 이 사건 사고 발생 이후 시행한 검사 결과 나타난 원고의 혈색소 수치를 고려하면, 외상으로 인한 빈혈이 발생하였다고 보기 어려움.○ 빈혈과 이 사건 사고와의 관련성은 매우 희박함.나) 이 법원의 진료기록 감정의(혈액종양내과 전문의)의 위와 같은 의학적 소견에 의하면, 우선 원고의 혈소판 감소증은 만성적인 것으로서 그 원인이 외상에 의한 것이라 보기 어렵고, 원고의 철분 결핍성 빈혈은 이를 '빈혈'로서 진단하기도 어려운 상태인데다가, 이 사건 사고에 따른 외상으로 인하여 발병한 것으로 인정하기도 어렵다는 사실을 알 수 있다. 더욱이 위 감정의는 혈소판 감소증 및 빈혈과 이 사건 사고와의 관련성이 매우 희박하다는 의학적 소견을 명시적으로 제시하기도 하였다. 또한, 이 법원의 진료기록 감정의(정신건강의학과 전문의)의 위와 같은 의학적 소견에 의하면, 이 사건 사고 이후 원고에게 발생한 증상만으로는 외상 후 스트레스 장애의 진단 기준을 충족하지 못한다는 사실을 알 수 있다.다) 한편, 앞서 본 바와 같이 이 법원의 진료기록 감정의(신경외과 전문의)가 이 사건 사고 발생 이후 원고가 호소한 증상은 뇌진탕 후 증후군의 증상으로 볼 수 있다는 의학적 소견을 제시한 점을 고려한다면, 이 사건 사고로 인하여 원고에게 뇌진탕이 발병한 사실을 인정할 수도 있는 것처럼 보인다. 그러나 ① 뇌진탕 후 증후군이 필연적으로 뇌진탕의 발병을 전제로 한다고 단정할 수 없고 이를 인정할만한 자료가 없는 점, ② 실제로 위 감정의는 앞서 본 바와 같이, 뇌진탕의 주요 증상으로서 의식 소실 등을 언급하면서, 진료기록상 원고에게 두통 등의 증상 외에 의식 소실의 유무까지 확인되지는 않는다며, 원고에게 뇌진탕의 발병이 인정되는지 여부를 묻는 질의사항에 대하여 원고에게 경도의 두부 손상이 있었던 것으로 보인다는 답변을 한 점, ③ 또한, 경도의 두부 손상과 뇌진탕은 서로 구별되는 개념인 것으로 보이는데, 위 감정의의 의학적 소견에 의하더라도, 뇌진탕 후 증후군의 증상은 경도의 두부 손상 환자에게서도 나타날 수 있는 점 등에 비추어 보면, 원고에게 이 사건 사고 발생 이후 뇌진탕 후 증후군의 증상이 발생하였다고 하더라도, 이러한 사정만으로 원고에게 뇌진탕이 발병하였다고 볼 수 없고, 오히려 위 감정의의 의학적 소견 등을 종합하여 보면, 원고에게는 이 사건 사고 발생 이후 뇌진탕이 아닌 경도의 두부 손상이 발병하였을 뿐이라고 인정된다.라) 피고 측 자문의들은 이 사건 상병에 대하여, ① 뇌진탕 및 외상 후 스트레스 장애와 관련하여서는 공통적으로, 원고가 호소하는 증상 및 경과가 뇌진탕 및 외상 후 스트레스 장애의 특징적이거나 전형적인 증상에 해당하지 아니하고, ② 혈소판 감소증 및 철분 결핍성 빈혈과 관련하여서는 이 사건 사고와 혈소판 감소증 및 철분 결핍성 빈혈의 발병은 의학적 인과관계가 인정되지 않으며, 이는 이 사건 사고와 관련없는 기존 질환으로 사료된다는 의학적 소견을 제시하였는데, 이러한 의학적 소견은 앞서 본 이 법원의 진료기록 감정의들의 의학적 소견과도 대체로 일치한다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1