진폐유족연금및장의비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 11. 20. 원고에 대하여 한 진폐유족연금 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 배우자인 망 소외1(생략생 남자, 이하 '망인'이라 한다)은 1963. 10. 1.부터 1994. 10. 31.까지 ○○○○○○ ○○광업소, ○○○○ 등에서 별지1 근무내역 기재와 같이 근무한 자인데, 2004. 8. 13. ○○○○의료원 ○○병원에서 진폐증을 진단받고 2011. 3.경 요양 판정을 받았다(갑 제1, 2, 4 내지 6호증).나. 망인은 2017. 1. 8. 의료법인 ○○○○병원에서 요양 중 사망하였다(갑 제3호증).다. 원고는 피고에게 진폐유족연금 및 장의비 지급청구를 하였으나, 피고는 2017. 11. 20. 원고에 대하여 '망인의 사망은 업무 또는 기승인 상병인 진폐증과 인과관계가 인정되지 않는다'는 이유를 들어 유족연금 및 장의비 부지급 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다)(갑 제1호증).[인정근거] 갑 제1 내지 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인의 진폐증은 오랜 기간의 광산업무로 인하여 발병한 것이고, 망인의 직접사인인 폐렴은 진폐증으로 인한 고도의 심폐기능장해, 호흡곤란, 면역력 약화 등에 기인한 것이다. 그렇다면 진폐증과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관련 법령별지2 관련 법령 기재와 같다.다. 인정사실1) 망인의 과거병력망인의 2007. 1. 1.부터 사망시까지의 건강보험 요양급여 내역에 따르면, 망인은 본태성(원발성)고혈압, 통풍, 일과성뇌허혈발작, 만성신장병, 고지질혈증, 전립선증식증, 뇌경색증, 편마비, 혈관성 치매 등의 상병으로 진료받은 이력이 있다(갑 제7호증).2) 망인에 대한 진폐정밀진단(갑 제6호증)진단일자정밀진단기간진단 기관병형합병증심폐기능판정 결과장해등급2004. 8. 13.2004. 10. 4.-2004. 10. 8.○○○○의료원 ○○병원1/1F2(중등도장해)장해3급 4호2011. 2. 24.2011. 3. 21.-2011. 3. 25.의료법인 ○○병원1/1F3(고도장해)요양1급 9호3) 망인의 사망진단서상 사인(갑 제3호증)사망의 원인(가)직접 사인폐렴(나)(가)의 원인진폐증사망의 종류병사4) ○○○○○○연구소 연구위원(전문의 소외2) 소견(을 제1호증)[사망 경위] 망인은 2011. 3. 진폐 건강진단에서 1형(1/1) 진폐에 동반된 고도(F3) 심폐기능 장해로 요양 판정을 받은 다음 ○○병원을 거쳐 2015. 6. 6.부터 ○○○○병원에서 입원 요양을 하였다. 망인은 입원 요양 중 2016. 2. 2. 점진적으로 악화되는 신기능과 흉부 고해상도단층촬영에서 확인된 폐렴 및 폐울혈 소견에 대한 평가와 치료를 위해 ○○대학교 ○○병원으로 전원되었다. 전원 후 시행한 혈액검사 결과 당장 투석이 필요한 상태는 아니었지만, 다발성 골수종의 선별검사의 수치가 상승되어 있었다. 빈혈, 신기능저하가 있는 상태로 혈액종양내과에 협진하였고, 혈액검사만으로는 다발성 골수종에 합당하지는 않아 정확한 진단을 위해 골수검사 등 추가 검사를 권고 받았지만 시행하지 않았으며, 2016. 2. 5. 시행한 흉부 및 복부 컴퓨터단층촬영에서 신세포암이 의심되었다. 보호자들이 악성 질환에 대한 적극적인 평가 및 치료를 원하지 않아 경과관찰하기로 결정한 상태로, 재원 중 발생한 발열과 백혈구 중다증에 대해 병원획득폐렴으로 판단하고 비경구용 항생제를 사용한 뒤 발열이 호전되어 2016. 2. 14. ○○○○병원으로 전원하였다.2016. 2. 22. 추적한 흉부 단순방사선촬영에서 우폐하엽의 침윤이 악화되는 양상을 보이고 2. 26. 발열이 있어 비경구용 항생제를 투약하는 한편, 악화된 빈혈에 대해 농축적혈구 2단위를 수혈하였다. 신기능 역시 재입원 당시보다 더욱 악화되어 보호자들에게 ○○○○병원에서는 투석이 불가능하므로 상급기관 전원을 권고하였는데, 인공호흡기치료를 비롯한 모든 집중치료를 거부하였으며, 투석도 하지 않겠다고 하여 2016. 3. 3. 심폐소생술 거부에 대한 사전의료의향서를 받았다.이후 수차례 발열이 있었으며, 소변검사에서 균이 동정되거나 흉부 단순촬영에서 침윤 증가가 확인되면 비경구용 항생제를 투약하였고, 수차례 농축적혈구 수혈을 받았다.2016. 7. 1.부터는 기침, 객담, 호흡곤란을 호소하며 평소 산소를 분당 3L로 흡입하고 있었고 진해거담제 및 조혈제를 정기적으로 투여하며 침상안정 중이었다. (중략) 2016. 9. 24. 추적한 흉부 및 복부 컴퓨터단층촬영에서 이전부터 확인되던 진폐와 신세포암 이외에 특이소견은 없었다.10. 31. 시행한 흉부 단순방사선촬영에서 새로 발생한 이상은 없고, 신기능은 지속적으로 악화 추세였다. (중략) 2017. 1. 2. 흉부 단순방사선촬영에서 전반적인 경미한 폐침윤 증가가 확인되었다. 2017, 1. 5. 시행한 흉부 단순방사선촬영에서 우폐 하부의 침윤증가가 확인되었다. 2017. 1. 7. 시행한 흉부 단순방사선촬영에서는 우폐 하부 침윤이 지속되고 있었으며, 환자 상태가 좋지 않아 상급병실로 이실하고 기존의 치료만을 유지하였다.사망 당일 오전 8시 의식 수준이 준혼수상태가 되었으며, 보호자들이 지켜보는 가운데 오전 9시 40분 자발호흡이 멎고, 9시 50분 심전도 감시상 심장이 멎어 사망을 선고하였다.【검토 의견】 망인은 사망하기 11개월 전 신세포암과 다발성골수종이 의심되었으나 추가적인 검사를 받지 않은 상태로, 신기능 부전에 대한 치료도 거부하고 보존적인 치료만을 유지하였다. 망인은 사망하기 사흘 전의 흉부 단순방사선촬영에서 우폐 하부에 침윤이 발생하고, 오한을 동반한 발열이 지속되며, 염중수치가 상승하면서 사망하였다. 사망 하루 전의 동맥 혈가스분석검사 결과에서 이산화탄소저류가 없는 산증이 확인되고, 사망 하루 전의 신기능 검사에서 급격한 악화가 확인되면서 고칼륨혈증이 지속적으로 악화되고 있었다.이처럼 ① 호흡기 증상이 저명하지 않았고, ② 흉부 단순방사선촬영에서 심한 폐렴 침윤이 확인되지 않은 점들을 감안하면 폐렴이나 진폐증과 연관된 호흡기 질환에 의한 직접적인 사망보다는, 전신 염증반응으로 인해 패혈증이 발생하면서 신기능저하가 더욱 악화되면서 고칼륨혈증이유발되어 사망에 이르렀다고 판단된다.한편, 망인이 사망하기 6년 10개월 전 마지막으로 시행한 진폐 건강진단 결과 1형 진폐에 동반된 고도(F3)심폐기능 장해로 요양 판정을 받았는데, 당시 진폐건강진단 소견서와 폐기능검사결과지를 확인한 결과 호흡곤란이 심해 폐기능검사를 적절하게 하지 못했다고 기록되어 있으며, 2희 시행한 호기가 모두 3초 미만으로 확인된다. 이에 동맥혈가스분석검사 결과를 함께 제출하였는데, 정상범위[산도(pH) 7.39, 이산화탄소 분압 44㎜Hg, 산소 분압 80㎜Hg, 중탄산염 25.8 m㏖/L]이다. 더구나 2013. 4. 뇌경색으로 병원에 입원할 당시에도 일상생활을 수행하는데 장애 없이 잘 지내는 자라고 기록되어 있었고, 2016. 2. 2. 신기능저하에 대한 평가를 위한 병원 입원 당시에도 걸어서 입원한 것으로 기록되어 있어 평소 진폐에 의한 환기장애가 심하지 않았다고 판단되는데, 2015. 6. 8.부터 2017. 1. 7.까지 시행한 8차례의 동맥혈가스분석검사 결과 이산화탄소저류가 없었던 점과 사망 11개월 전인 2016. 2. 3. 시행한 심초음파검사 결과 폐동맥수축기압이 19㎜Hg로 정상이고, 사망 3개월 전에 시행한 흉부 컴퓨터단층촬영에서 새로 발생한 폐실질 변화 및 폐기종성 변화가 확인되지 않는다는 점을 종합하면 적어도 사망 당시 폐렴이 호발하고, 일단 발생한 폐렴이 쉽게 악화될 수 있는 중증의 만성 폐쇄성폐질환은 없었다고 판단된다.따라서, 폐렴의 발생과 악화에 영향을 미칠만한 중증의 만성폐쇄성폐질환이 없는 상태에서 사망하기 사흘 전에 확인된 폐렴이 패혈증을 유발하면서 신기능이 더욱 저하되어 고칼륨혈증으로 사망한 망인은 진폐와 무관하게 사망하였다고 판단된다.[자문 결과] 직업성폐질환연구소의 업무상질병심사회의에서는 이상의 내용을 토대로, 망인은 진폐와 무관하게 발생한 폐렴이 패혈증을 유발하면서 기존의 만성 신기농저하를 악화시켜 고칼륨혈증이 발생하면서 사망하였다고 판단하였다.① 사망하기 사흘 전에 흉부 단순방사선촬영에서 폐렴이 확인되지만 사망 하루 전의 영상에서 그 범위의 증가가 확인되지 않는데, ② 혈액검사 결과 염증수치의 상승과 신기능 저하의 급격한 악화, 오한과 발열이 지속되는 임상양상을 감안하면 패혈증이 발생하면서 기존 만성 신부전에 의한 신기능저하가 더욱 악화되었으며, 이로 인해 칼륨농도가 지속적으로 중가하는 것이 확인되어 고칼륨혈증으로 인해 사망하였다고 판단된다.③ 비록 사망하기 6년 10개월 전의 진폐 건강진단에서 고도 심폐기능장해 판정을 받았지만 당시 검사 결과는 적합하게 이루어진 검사가 아님이 확인되며, 이후 ○○○○병원의 동맥혈가스분석검사 결과, 흉부 컴퓨터단층촬영 및 ○○대학교 ○○병원의 심초음파검사 결과들을 종합하면 폐렴이 호발하고, 일단 발생한 폐렴의 악화에 영향을 미칠 수 있는 중증의 만성 폐쇄성폐질환은 없었다고 판단된다.5) 서울특별시 ○○의료원장(호흡기 및 알레르기 내과 소외3)에 대한 진료기록감정촉탁 결과의 요지(감정보완촉탁 결과 포함)○ [진폐정밀진단 결과 및 진폐심사회의의 심폐기능 판정이 타당한지 여부]흉부사진이 제출되지 아니하여 직접 진폐병형을 확인할 수는 없지만, 흉부사진 판독지(2011. 6. 13.-2015. 3. 6.)의 진폐병형은 거의 1/1이고 진폐증에는 변화가 없는 것으로 기술되어 있다. 위 진폐병형 판정에 동의한다.그러나 심폐기능 판정에는 동의할 수 없다. 제출된 폐기능검사 결과지는 모두 제대로 시행된 검사결과가 아니다. 그나마 가장 제대로 시행된 검사결과에 근접하는 2006. 3. 29.자 폐기능검사 결과를 보면, 결과가 경미장해(F1/2)로 나와 있다. 진폐증은 호전되는 질환이 아닌데 2004. 8. 13.자 진폐증 심폐기능 판정이 어떻게 F2인지 설명되지 않는다. 그리고 2011년 진폐중 판정시, 폐기능검사 결과가 신뢰성이 없어 동맥혈가스분석검사를 시행하였으나, 위 검사로는 폐기능 결과를 정확히 알 수 없다. 망인의 심폐기능을 어떻게 F3로 판정했는지 제출된 자료로는 정확히 알 수 없다. 망인의 2011. 2. 24. 당시 심폐 기능을 F3로 판정할 수는 없을 것으로 판단된다.결국, 2004. 8. 13. 폐기능검사 결과지가 제출되지 않아 정확히 설명할 수는 없으나 진폐심사회의에서 잘못된 심폐기능 판정을 하였다고 판단된다.○ 망인은 만성신질환에 대한 투석치료가 필요한데 거부한 것으로 확인된다. 제출된 자료상 폐결핵이 있었고 다발성골수종 및 신장암이 의심되었으나 이에 대해서는 검사를 거부하여 진단이 제대로 되지 않았다.○ 망인에게 중증도의 만성 폐쇄성폐질환은 없었다. 만성폐쇄성폐질환은 증상, 흉부영상 특히 CT, 폐기능검사결과로 판단할 수 있는데, 망인의 경우 제출된 폐기능검사결과는 전혀 신뢰할 수 없어서 판단할 수 없고, 2012. 7. 31. 흉부 CT 판독지를 보면 만성폐쇄성폐 질환에 합당한 결과는 전혀 확인할 수 없다.○ 직업성폐질환연구소의 회신 결과에 대해서 동의한다.○ 망인의 사망진단서에 "중간선행사인: 진폐증", "직접사인: 폐렴"으로 기재되어 있는데, 타당하지 않다고 판단된다. 망인이 진폐증으로 인한 고도의 호흡장해로 인하여 사망하였다고 판단할 수 없다. 흉부사진은 제출되지 않았으나 제출된 자료를 검토해보면 사망 전에 폐렴이 발생되기는 하였으나 폐렴보다는 신기능저하가 사망과 더 관련이 있었을 것으로 판단된다.○ [망인처럼 진폐증 및 고도의 호흡기장해와 기저질환으로 뇌혈관질환, 신장질환이 있는 경우 폐럼 유발 가능성이 높아지거나 그 증상을 더 악화시킬 수 있는지 여부]기술한 내용에는 동의한다. 폐렴은 일반인에서도 발생되는 흔한 질환이나 위험인자로 유아와 어린이, 65세 이상 노인, 질환이 있거나 면역력이 저하되어 있는 경우, 면역억제제 장기복용, 장기간 스테로이드 흡입제를 사용하는 COPD환자, 흡연 둥이 있다.○ [역학적으로 폐렴은 지역사회획득폐렴과 병원내폐렴으로 구분하는데, 망인처럼 약 7년동안 병원에서 입원치료 중 발병한 폐렴은 병원내폐렴으로 판단할 수 있는지 및 판단할 수 있다면 그 이유는 무엇인지]병원내폐렴이다. 지역사회 획득 폐렴(CAP)은 병원 밖에서 폐렴이 발생할 경우, 혹은 입원 후 72시간 내에 폐렴과 관련된 증상이 나타날 경우를 의미하며, 병원내폐렴은 입원 72시간 후에 폐렴과 관련된 증상이 나타날 경우를 의미한다.○ [감정의는 망인의 폐렴을 병원내 폐렴이라고 하였는데, 위 폐령이 진폐증으로 인한 병원입원 생활 및 치료과정에서 유발된 것이라고 볼 수 있는지 여부]기술한 내용에는 동의한다.[인정근거] 갑 제3, 6, 7호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 서울특별시 ○○의료원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 관련 법리 및 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제91조의10은 "분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 '진폐, 합병증 등'이라 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다."고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 "법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐 기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다."고 규정하고 있다.그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면 그 증명이 있다고 보아야 할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 등 참조).2) 판단앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 관련 법리에 비추어 보면, 망인의 사망은 신기능저하에 기인하였다고 할 것이고, 위 신기능저하가 진폐증에 기인하였다거나 그로 인하여 악화되었다고 보기 어렵다. 결국 원고가 제출한 증거들만으로는 진폐증과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 결론을 같이 한 이 사건 처분은 적법하다.① 망인의 사인에 관하여 살피건대, 망인의 사망진단서에 직접사인이 '폐렴'으로, 폐렴의 원인이 '진폐증'으로 각 기재된 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나 호흡기내과 감정의와 직업성폐질환연구소는 일치하여 '망인의 사망이 신기능저하에 기인하였다'고 보았고, 직업성폐질환연구소는 '폐렴이유발한 패혈증으로 인해 신기능저하가 심해졌다.'고 보았다. 그렇다면, 망인은 신기능저하를 직접사인으로 하여 사망하였고, 폐렴으로 인한 패혈증이 신기능저하에 일부 영향을 미쳤다고 할 것이다.② 망인의 폐렴이 진폐증에 기인하였는지 살피건대, 앞서 본 바와 같이 망인은 2004. 8. 13. 심폐기능 F2(중등도장해)로, 2011. 2. 24. 심폐기능 F3(고도장해)로 진단받아 진폐증으로 요양 판정을 받은 바 있다. 그러나 호흡기내과 감정의와 직업성폐질환연구소는 일치하여 '망인의 기존 폐기능검사결과는 신뢰할 수 없고, 망인에게 중증의 만성폐쇄성폐질환은 없었다'고 보았는바, 망인의 폐렴이 진폐증으로 인하여 발병하였다고 볼 만한 증거가 없다.호흡기내과 감정의가 '망인의 폐렴이 진폐증으로 인한 병원 입원 생활 및 치료과정에서 유발된 것이라고 볼 수 있는지'란 물음에 '동의한다'고 답변한 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나 위 답변은 '입원 72시간 후에 폐렴 증상이 나타날 경우 그 폐렴은 병원내폐렴으로 분류한다'고 한 기존 답변에 대한 부연으로 보일 뿐이어서, 그 취지는 '폐렴이 입원 중 발생하였다'는 것에 그친다고 봄이 타당하고, '진폐증이 폐렴의 발병원인'이라는 취지는 아니라고 보인다. 나아가, 호흡기내과 감정의가 '망인처럼 진폐증 및 고도의 호흡기장해와 기저질환으로 뇌혈관질환, 신장질환이 있는 경우 폐렴 유발 가능성이 높아지거나 그 증상을 더 악화시킬 수 있다'는 점에는 '동의한다'고 답변한 것은, 일반적인 가능성에 관한 답변으로 보일 뿐이어서, 망인의 진폐증과 폐렴 사이의 상당인과관계를 인정할 증거로 보기에는 부족하다.③ 망인의 신기능저하가 진폐증으로 인해 악화되었는지 살피건대, 진폐증이 신기능저하의 발병, 진행 내지 악화에 영향을 미쳤다고 인정할 만한 증거가 없다(원고는, 망인이 신기능저하를 치료하기 위하여 투석이 필요하였음에도 불구하고 진폐증으로 인한 호흡곤란 및 심신허약 때문에 이를 하지 못하였다고 주장하였으나, 앞서 본 인정 사실에 의하면 망인의 보호자들이 망인의 투석을 거부하였던 것으로 보일 뿐, 원고의 주장을 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다).3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2