유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누68136,2심-대법원,2022두60318,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 7. 3. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 청구취지 기재 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)의 경위가. ○○○(생년월일 생략생 남자)는 1993. 8. 15. '뇌내출혈'을 업무상 재해로 승인받고 1994. 8. 10. 치료종결한 뒤 장해등급 제2급 제5호 판정을 받아 장해연금을 수령하게 되었다. 이후 망인의 장해상태는 2015. 10. 23. 신우암(왼쪽) 진단을 받기 전까지 악화되거나 변동 없이 그대로 유지되었다.나. ○○○는 2015. 8.경 혈뇨가 있었고, 이후 다시 육안적 혈뇨를 보여 2015. 10. 23.○○○○병원에서 진료받은 결과 '대학병원에 가 보라'는 권유를 받았고, 당일 ○○○병원에서 '왼쪽 신우의 악성 신생물' 진단을 받았다. 의사는 ○○○에게 입원 및 신장절제술을 권하였으나, ○○○는 이를 거부한 채 자의로 퇴원하여 특별한 치료나 약 복용 없이 자택에서 지냈다.○○○는 식욕이 저하되고, 양쪽 다리에 부종이 발생하며, 기력이 저하되고, 소변량이 증가해 기저귀를 착용하게 되는 등 전신상태가 급격하게 악화돼 거동이 불가능한 상태가 되자 2016. 7. 14. ○○○요양병원에 입원하였다. ○○○는 요양병원에서도 특별한 치료 없이 링거나 영양제 주사를 맞으면서 지냈고, 2016. 7. 25. 전신상태의 악화(헤모글로빈 저하)로 인해 ○○○○병원에서 수혈을 받았다. 의사는 ○○○에게 입원 치료를 권하였으나 ○○○는 이를 거부한 채 다시 요양병원으로 돌아와 지내다가 2016. 8. 5. 만67세의 나이로 사망하였다.사망진단서에는 직접 사인이 '심정지'로, 그 원인이 '뇌경색'으로, 발병부터 사망까지의 기간이 '23년'으로 각 기재되었다.다. 망 ○○○(이하 '망인'이라 한다)의 배우자인 원고는 2017. 6. 17. 피고에게 유족급여 및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2017. 7. 3.원고 에 대하여 위 청구를 받아들이지 아니하는 부지급 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.그 이유의 요지는 '망인의 사망이 승인상병인 뇌내출혈 또는 기존 장해상태의 악화에의한 것이 아니라, 치료받지 않은 신우암(왼쪽)의 악화에 의한 것(심정지)이고, 승인상병 및 장해상태와 개인질환인 신우암 간에 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 것이었다.라. 원고는 피고에게 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 12. 28. '망인은 개인질환인 신우암의 악화에 의해 사망한 것으로 판단된다'는 취지의 이유를 들어 심사청구를 기각하였다.[인정 근거] 갑 제 1 내지 7호증, 을 제1 내지 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 다른 서증에서도 가지번호를 특정하지 아니하는 한 같다)의 각 기재,변론 전체의 취지2. 원고의 주장 요지망인은 승인상병인 뇌내출혈로 인해 후유장해를 겪고 오랜 기간 투병생활을 하면서건강이 쇠약해졌는바, 그로인해 촉발ㆍ악화된 고혈압 등의 영향으로 인해 뇌혈관계질환이 복합ㆍ누적적으로 작용한 탓에 사망에 이르고 말았다. 망인의 사망진단서에도 사망원인이 뇌경색으로 인한 심정지로 명기되었다.설사 망인의 사망원인을 신우암으로 보더라도, 그 발병에는 승인상병인 뇌내출혈로인한 장기간의 요양생활이 상당한 영향을 미쳤다고 보아야 한다.그렇다면 망인의 사망과 승인상병 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것이다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 관련 법령별지 관련 법령 기재와 같다.4. 이 사건 처분의 적법 여부가. 의사들의 소견 등1) 주치의 소견(갑 제5호증, 을 제4, 5호증) [1] ○○○○병원 의사 ○○○의 소견서(2016. 6. 23.)망인은 상병[기타 뇌경색증, 순수 고콜레스테롤혈증, 고혈압(동맥성)(본태성)(원발성)(전신), 합병증을 동반하지 않은 전립성증식증, 결막의 건조증 NOS]으로 본원에서 꾸준히 약물 치료하던 자이다. 뇌경색은 1992년 있었고, 이후 우측 반신마비 상태이다. 보호자의 말에 의하면, 2015. 8.경 육안적 혈뇨가 발생하여 ○○○○병원에서 신장암 진단받고 ○병원에서 수술하려다가 하지 아니하고 경과만 관찰하는 중이라고 한다. 최근 반복되는 부종과 기력저하로 인한 거동불가 상태로 요양기관의 치료가 필요할 것으로 사료된다. [2] ○○○○병원 의사 ○○○의 소견서(2016. 8. 31.)망인은 1992년 뇌중풍이 있었고 이후 우측 반신마비 상태였다. 본원에서는 2009년부터 고혈압,고지혈증, 전립성증식증, 결막건조증으로 꾸준히 약물치료하였던 자이다.보호자의 말에 의하면 2015. 8.경 육안적 혈뇨가 발생해 ○○○○병원에서 신장암 진단받고○병원에서 수술하려다가 하지 아니하고 경과만 관찰하였다. 이후 반복되는 부종과 기력저하로 인한 거동불가 상태로 7월말부터 요양병원에서 치료하다가 8. 5. 요양병원에서 사망하였다고 한다. 사망진단서에는 심정지에 의한 사망으로 되어 있다. [3] ○○○○병원 의사 ○○○의 소견서(2016. 7. 5.)RCC terminal(말기 신장이형세포암)로 귀 병원(○○○요양병원)에서 입원치료 중 Hb(헤모글로빈)저하로 본원 전원온 환자로 본원 검사상 Hb 4.0 check되어 pRBC 3pint째 transfusion(수혈)중이며 Cr, troponin I 등 mild elevation(상승)되어 있어 본원 입원치료 권유 드렸으나 보호자refuse하여 다시 보내드립니다. 본원 검사 결과 동봉합니다. 2) 피고 자문의 소견(을 제3호증) [1] 내과 자문의진료기록을 참고할 때, 망인은 1993년 뇌내출혈로 인한 우측 반신마비 상태로 특별한 변화없이 지냈다. 2015년 발생한 혈뇨로 신우암을 진단받았으나 수술 등 신우암에 대한 적극적치료 하지 않고 대증치료하기로 하였다. 이후 2016. 6. 혈뇨로 인한 심한 빈혈이 발생하여수혈을 하였고, 부종 및 기력 저하 등 전신상태 악화되어 요양병원에 입원해 지내던 중 사망했다.망인의 사망원인은 심정지이고, 그 원인은 치료받지 않은 신우암의 진행으로 인한 빈혈로 생각된다. 따라서 사망원인과 승인상병 사이에는 인과관계가 있다고 보기 어렵다. [2] 신경외과 자문의진료기록지(○○○병원, ○○○○병원, ○○○○병원), 사망진단서(○○○요양병원), 수진자료 등 확인.망인은 1993. 8. 15. 발생된 뇌내출혈로 우측 편마비, 눌어증 상태에서 1994. 8. 10. 장해등급 제2급 제5호 이후 휠체어 생활을 하면서 지내던 중 2015. 8.경부터 혈뇨가 발생되어 검사 결과좌측 신우의 악성 종양 진단을 받았으나 적극적인 치료를 하지 않고 재가 요양하였다.이후 전신상태가 악화되어 거동불능상태가 되어 2016. 7. 14. 종합병원이 아닌 요양병원에입원하여 수액주사만 맞다가 심한 빈혈로 수혈 위해 ○○○○병원으로 일시적으로 입원 후다시 요양병원으로 전원, 요양하다가 2016. 8. 5. 사망하였다.직접사인은 심정지이고, 사망진단서상 뇌경색을 중간선행사인으로 기재하고 있다.그러나 1993년 재해 후 뇌경색의 악화나 기타 병발소견이 없어 중간선행사인으로는 뇌경색보다 2015. 8. 5. 혈뇨, 빈혈과 함께 확진된 신우암이 주로 작용하였을 것으로 판단된다.따라서 사망원인과 승인상병과의 인과관계는 희박할 것으로 판단된다. 3) 이 법원의 ○○○(신경과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과요지 [원고측 질의]1. 사망진단서상 망인의 사인은?→직접사인은 심정 지로, 그 원인은 뇌경색으로 되어 있다.2. 사망진단서상 선행사인은 뇌경색으로 표시되어 있는데, 이러한 진단은 옳은지?→일반적으로 '심정지'는 사인으로 잘 사용하지 않는다. 심정지가 사망을 뜻하기 때문이다. 사망진단서를 작성한 요양병원 의사는 망인의 사망을 '뇌경색에 의한 사망'으로 판단하였다고 보인다.감정의의 소견으로 볼 때, 뇌경색이 직접적인 사인이 되기는 어렵다. 사인이 되려면 직접적인 의학적 인과관계가 명확하여야 하는데, 망인의 경우는 이와 같은 인과관계가 명확하지 않고, 뇌경색이 직접적으로 심정지를 유발하지 않았기 때문이다.잘 작성된 사망진단서라고 보기는 어렵다.3. 사망진단서상 '발병부터 사망까지의 기간: 23년'이라는 표시의 의미는?→처음 뇌경색 발 병으로부터 23년이 지났다는 내용이다.의무기록에 따르면, 망인은 1992년 뇌졸중을 앓은 것으로 되어 있고, 2016년에 사망하였기에 대략 23년, 또는 24년이 경과하여 사망한 것으로 작성하였다. 사망진단서를 작성한 의사는 뇌경색 발병을 사인으로 보았기에 이렇게 작성하였다고 판단된다.4. 장기간 와병 또는 투병생활로 나타날 수 있는 합병증에는 어떤 것들이 있는지?특히 망인에게 나타난 합병증은 무엇인지?→언어장애가 동반 된 편마비가 주요 증상이었다. 이 경우 흔히 발생할 수 있는 합병증으로는 삼킴 곤란으로 인한 흡인성 폐렴, 거동시나 침상에서의 낙상, 오랫동안 고정된 자세로 누워있을 때 발생가능성이 높아지는 욕창 등이 위험한 합병증이고, 이외에 근골격계의 통증 등이 호발한다. 망인의 경우, ○○○○병원의 의무기록에 의하면 요통,다리 통증 등의 합병증이 기재되어 있다.5. 진료기록상 망인에게 고혈압 소견이 관찰되는지?→의무기록 중 고 혈압으로 약물치료를 받았다는 기록이 있다.6. 정신적 불안감, 스트레스, 장기간의 운동부족 또는 투병생활이 고혈압 악화에 영향을 미칠수 있는지?→불안감, 스트레스 , 운동부족, 장기간의 투병생활 모두 고혈압을 악화시킬 수 있는 요인이 된다.7. 고혈압이 뇌졸중 증상을 악화 또는 촉진시킬 가능성이 있는지?→고혈압은 뇌졸중 의 주요한 원인이다. 그러나 뇌졸중의 증상이 고혈압의 존재만으로 악화하는 것은 아니다. 고혈압이 잘 조절되지 않았을 때 뇌졸중 재발 가능성을 높이는것이다. 의무기록에서 편마비와 같은 망인의 뇌졸중 증상이 악화 또는 재발하였는지여부에 관한 내용은 찾을 수 없다.8. 사망진단서와 진료기록을 종합 고려할 때, 망인의 사인은?→만약 망인의 사 망에 즈음하여 뇌졸중이 재발하였다면, 망인의 사인으로 뇌졸중을 고려해볼 수 있다. 그러나 제시된 의무기록만으로는 망인의 뇌졸중이 재발하였다고 볼 근거가 별로 없다.망인이 신장의 암에 관하여 추가적인 확인을 하지 않았기에 확정적으로 답변할 수는 없다. 그러나 다음과 같은 사정들을 종합하여 볼 때, 주된 사인으로 뇌졸중보다는 신장암이 유력하다고 볼 수 있다.① ○○○○병원의 2015년 혈액검사상 혈뇨와 함께 신장기능의 저하 등이 있었고, CT영상에서 신장암이 의심되었으며, 신장 절제술까지 고려하였다.② 2016. 6. 23.자 의무기록(사망 1달 보름여 전)에 '다리 붓고, 얼굴 붓는' 증상에 관한 내용이 있는데, 이는 신장기능 저하로 인하여 발생 가능한 증상이다.③ 망인은 사망 2주 전 ○○○○병원 응급실에서 혈색소 수치가 3.3에 그쳐 정상수치의 1/4에 불과한 심한 빈혈이 있었다. 그러나 신경학적으로 편마비 등과 같은 뇌졸중의 재발 소견이 기재되어 있지 않았다.9. 망인은 '신장절제술을 시행하려면 복용해오던 뇌경색약 복용을 일시 중단해야 한다'는 말에 신장절제술을 주저하였다. 신장절제술을 시행하려면 복용하던 약을 끊어야 한다는 것이 사실인지?→뇌경색의 재발방 지를 위해 복용하는 항혈소판제는 지혈을 위해 핵심적인 역할을 하는혈소판의 기능을 저해하므로, 침습적이고 많은 양의 출혈이 예상되는 시술이나 수술을시행받기 전에는 투약의 중단이 필요하다. 일반적으로 약물에 따라 2~7일간 중단을 권고하고 있다.[피고측 질의]1. 망인의 사망원인은?→뇌졸중의 재발을 의심해볼 만한 사정이 없다. 사인으로는 신장암의 가능성이 가장 클것으로 판단된다.2. 망인은 업무상 재해로 뇌내출혈을 승인받아 1994. 8. 10.까지 요양 후 치료종결한 이후로 특별한 증상악화나 장해상태의 변동 없이 지내왔다. 그러던 중 망인은 2015. 8.경부터 혈뇨가 발생하였고, 2015. 10.경 검사를 시행한 결과 '신우암'을 진단받았다. 그러나 별다른 적극적인 치료를 받지 않는 상태로 지내다가 2016. 6.경 혈뇨로 인한 심한 빈혈이 발생하여 수혈을 하였고, 부종 및 기력 저하 등 전신 상태가 악화되어 요양병원에서 입원하며 지내다가 2016. 8. 5. 사망하였다.사망진단서에서 망인의 직접사인은 심정지로, 심정지 발생 원인인 중간선행사인은 뇌경색으로 기재하고 있으나, 1993. 8. 15. 재해 후 뇌출혈로 인한 우측 반신마비 상태로 특별한변화 없이 지냈고, 뇌경색의 악화나 기타 병발 소견이 없어 중간선행사인으로 뇌경색보다는 '치료하지 않은 신우암의 진행'으로 인한 빈혈로 판단된다는 것이 전문가의 소견인데, 감정의의 의견은 어떤지?→뇌졸중 재발을 의심할 만한 소견은 의무기록에서 찾을 수 없고, 질병의 경과로 볼 때감정의 역시 뇌경색/뇌졸중 보다는 신우암의 진행이 사망의 주요한 원인이라고 판단한다. 4) 이 법원의 ○○○(신장내과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과요지 [원고측 질의]1. 사망진단서상 망인의 사인은?→직접사인은 심정 지로, 그 원인으로 뇌경색으로 되어 있음.2. 사망진단서상 선행사인은 뇌경색으로 표시되어 있는데, 이러한 진단은 옳은지?→사망 당시의 상 황을 알 수 없기에 옳고 그름을 명확히 판단할 수 없다. 그러나 잘못된것으로 생각된다. 기저질환으로 뇌경색이 있었고, 명확한 사망원인을 알 수 없는 상태여서 뇌경색으로 적은 것으로 추측된다. 뇌경색으로 인한 사망이라고 보기에는 근거가부족하다.기록을 보면, '망인은 2016. 7. 25.(사망 12일 전) ○○○○병원에서 아주 심한 빈혈이 관찰되었는데, 이에 대한 검사·추가 치료를 거부하였기에 수혈만 시행되었고, 이후 자의로 퇴원하였다'는 취지로 적혀 있다. 심한 빈혈로 인한 사망 가능성이 있겠다.'망인의 보호자가 빈혈의 원인을 확인하기 위한 검사를 거부해 검사가 시행되지 못한것'이라는 취지로 쓰여 있다.3. 사망진단서상 '발병부터 사망까지의 기간: 23년'이라는 표시의 의미는?→뇌경색 발병으로 부터 사망까지 23년이 걸렸다는 뜻이다.4. 장기간 와병 또는 투병생활로 나타날 수 있는 합병증에는 어떤 것들이 있는지? 특히 망인에게 나타난 합병증은 무엇인지?→우측 반신마비로 인해 장기간 와병생활을 한 경우, 욕창, 흡인성 폐렴, 심혈관계 합병증(고혈압, 뇌졸중, 폐색전증, 협심증, 심근경색증 등) 위험이 높아질 수 있다.5. 진료기록상 망인에게 고혈압 소견이 관찰되는지?→2009년부터 고혈 압, 이상지질혈증으로 치료받았다고 나와 있다. 그러나 병원 기록지들을 모두 보았을 때, 고혈압이 조절 안 되는 상태는 아니었다고 판단된다.6. 정신적 불안감, 스트레스, 장기간의 운동부족 또는 투병생활이 고혈압 악화에 영향을 미칠수 있는지?→모두 악화 요인이 될 수 있다.7. 망인의 사망원인은 '뇌경색'인지, '신우암'인지?→둘 다 사망원인 이라고 하기 어렵다고 생각된다. 근거가 부족하기 때문이다.망인은 2016. 7. 25. ○○○○병원에서 피검사를 받았고, 숨찬 증상을 호소하였다고 되어있다. 당시 신기능 저하가 관찰되지만, 그 정도가 심하지 않기에 사망에 이르게 할 정도는 아니다. 심근효소수치가 증가되어 있지만, 이 또한 추가 검사가 되어 있지 않아 심장과 관련된 사망이라고 하기에는 어려움이 있다.신우암에서 빈혈이 동반될 수 있지만, 이렇게 심한 빈혈의 직접적인 원인이라고 보기에는 근거가 부족하고, 뇌경색 또한 사망원인이라고 보기에는 근거가 부족하다.두 개의 질환 모두 사망의 원인으로 말하기 어렵다고 판단되나, 굳이 둘 중 하나의 가능성을 선택해야 한다면, 빈혈에 의한 사망, 빈혈의 원인으로 신우암이 더 합당할 것으로 생각된다.8. 일반적으로 암의 확진이 CT 등 영상촬영만으로 가능한지? 암의 확진은 어떤 형태로 이루어지는지?→일반적으로 암의 확진은 CT 등 영상촬영만으로는 불가능하다. 조직검사를 통한 암세포를 확인하여 확진하게 된다. 그러나 환자 상태가 조직학적 검사를 할 수 없는 상황이라면 영상촬영 및 임상양상으로 진단하기도 한다.9. 만약 망인이 신우암을 확진 받았다면, 그 진행정도는 어떠했는지?→판단이 불가능하다. 신우암의 기수를 확인하려면 다른 장기에 전이는 되지 않았는지 확인하기 위해 복부 CT이외에 폐CT, 뼈스캔, 양전자단층촬영 검사가 추가로 필요하다.10. 불안감, 스트레스, 운동부족, 장기간 투병생활, 고혈압약과 고지혈증약 등의 약물 장기복용이 신장에 과도한 부담을 줄 수 있는지?→불안감, 스트레스, 운동부족, 장기간 투병생활 만으로는 신장에 부담이 간다고 할 수없다. 고혈압약, 고지혈증약의 경우 적절히 약물을 복용하는 것이 오히려 신장에 보호역할을 한다. 그러므로 상기항목 모두 신장에 부담을 줄 수 없다고 생각한다.11. 망인의 신장기능에 이상이 있었는지?→망인은 2005년 급성 신손상이 있었으나, 회복되어 정상 신기능을 2011년까지 유지하였고, 2011년과 2015년 사이 신기능이 악화되어 2015년 이후 만성 신부전으로 진행되었는바, 신장기능에 이상이 있다고 판단된다.구체적으로 보면, 망인의 혈청 크레아티닌 수치는 2005. 5. 26. 1.3mg/dl로 정상수치에서약간 벗어난 수치였고, 2006. 2. 15. 2.6mg/dl로 상승하였으며, 2006. 2. 24. 1.0mg/dl로정상까지 호전된 수치를 보였다. 급성 신손상의 원인은 알수 없지만, 급성 신손상에서정상으로 회복된 것으로 보인다. 이후 망인의 혈청 크레아티닌 수치는 2011. 6. 7. 1.1mg/dl을 기록하였는바, 2011년까지 정상을 유지하고 있는 것으로 생각된다. 그러나 2015. 7. 28. 1.7mg/dl로 증가되었고, 2016. 7. 25. 1.42mg/dl로 증가소견이 지속된 점을보면, 만성 신부전으로 판단할 수 있다고 보인다.12. 망인에게 나타난 혈뇨 등의 원인은?→신우암에 의한 혈뇨로 생각된다.○○○○병원에서 사망 2주 이내의 시기에 관찰된 숨찬 증상은 심한 빈혈로 인한 증상으로 생각된다.○○○○병원 의사 소견서에 기술된 '반복된 부종과 기력 저하'는 신우암에 의한 증상일 가능성이 높다.13. 신장절제술을 시행하려면 복용하던 약을 끊어야 한다는 것이 사실인지?→신장은 심박출량의 약 25%에 해당하는 혈류가 공급되는 장기이다. 신장절제술을 하기전에는 출혈위험을 높이는 항혈소판제재 또는 항응고제가 5~7일간 중단되어야 한다.환자의 뇌경색 재발 위험에 따라 항혈소판제재 또는 항응고제를 5~7일간 중단한 뒤수술하기도 하고, 혹은 반감기가 짧은 항혈소판제재 혹은 에녹사파린으로 대체하여 수술 전날까지 쓰고, 하루만 약물을 중단한 뒤 수술하기도 한다.결론적으로 신장절제술은 출혈위험이 높아 항혈소판제재 또는 항응고제를 일시적으로 중단한 후 진행하여야 한다.14. 망인은 장해 제2급 제5호 판정을 받은 자이고, 20년간 온종일 누워있거나 휠체어에 앉아서 움직일 수 없었으며, 다른 사람의 간병을 받아야 했고, 요양으로 인해 정신·신체에스트레스가 누적되었으며, 뇌출혈과 고혈압으로 인해 꾸준히 약을 복용하고 있었다.이러한 상황으로 인해 망인에게 신우암 등 신장질환이 발생할 가능성은?→뇌출혈, 마비, 조절이 잘 되는 고혈압으로 인해 신장질환이 발생할 가능성은 아주 떨어진다. 뇌출혈, 마비로 인해 신우암이 생겼다는 논문은 찾을 수 없었다.망인의 신장기능과 투병생활은 관계없어 보인다.[피고측 질의]1. 망인의 사망원인은?→망인은 2016. 7. 25. ○○○○병원에서 피검사를 받았고, 숨찬 증상을 호소하였다고 되어있다. 당시 신기능 저하가 관찰되나 그 신기능 저하 정도가 심하지 않아 사망에 이르게할 정도가 아니고, 심근효소수치가 증가되어 있지만 이 또한 검사가 되어 있지 않아심장과 관련된 사망이라고 하기에는 어려움이 있다.신우암에서 빈혈이 동반될 수 있지만, 이렇게 심한 빈혈의 직접적인 원인이라고 보기에는 근거가 부족하다. 빈혈의 원인은 보호자의 거부로 인해 검사가 시행되지 못해 정확히 알 수 없다.뇌경 색 또한 사망원인이라고 보기에는 근거가 부족하다.두 개의 질환 모두 사망의 원인으로 말하기 어렵다고 판단되나, 굳이 둘 중 하나의 가능성을 선택해야 한다면 빈혈에 의한 사망, 빈혈의 원인으로 신우암이 더 합당할 것으로생각된다.2. 망인은 업무상 재해로 뇌내출혈을 승인받아 1994. 8. 10.까지 요양 후 치료종결한 이후로 특별한 증상악화나 장해상태의 변동 없이 지내왔다. 그러던 중 망인은 2015. 8.경부터 혈뇨가 발생하였고, 2015. 10.경 검사를 시행한 결과 '신우암'을 진단받았다. 그러나 별다른 적극적인 치료를 받지 않는 상태로 지내다가 2016. 6.경 혈뇨로 인한 심한 빈혈이 발생하여 수혈을 하였고, 부종 및 기력 저하 등 전신 상태가 악화되어 요양병원에서 입원하며 지내다가 2016. 8. 5. 사망하였다.사망진단서에서 망인의 직접사인은 심정지로, 심정지 발생 원인인 중간선행사인은 뇌경색으로 기재하고 있으나, 1993. 8. 15. 재해 후 뇌출혈로 인한 우측 반신마비 상태로 특별한변화 없이 지냈고, 뇌경색의 악화나 기타 병발 소견이 없어 중간선행사인으로 뇌경색보다는 '치료하지 않은 신우암의 진행'으로 인한 빈혈로 판단된다는 것이 전문가의 소견이고, 앞선 감정결과 역시 이에 동의하고 있는데, 감정의의 의견은 어떤지?→빈혈에 의한 사망이라는 것에는 동의하나, 신우암에 의한 빈혈인지에 관하여는 의문이 든다. 신우암에 의한 빈혈이라고 단정지을 수 없는 이유는, 2016. 7. 25. ○○○○병원에서 빈혈원인에 대한 검사를 권하였으나 보호자가 검사를 거부하고 자의로 퇴원하게되었기에 다른 위장관 출혈, 복강내 출혈 등을 감별하지 못했었기 때문이다.그럼에도 불구하고 뇌경색보다는 신우암에 의한 빈혈이 좀 더 가능성 높아 보이고, 결론적으로 치료하지 않은 신우암의 진행, 이에 의한 빈혈에 의한 사망에 동의한다. [인정 근거] 갑 제 5호증, 을 제3 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지나. 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는이를 주장하는 측에서 증명하여야 할 것이다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결 등 참조).다. 판단앞서 인정한 사실을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 위 관련 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 업무와 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 이와 결론을 같이한 이 사건 처분은 적법하다.① [사망진단서 및 망인의 사망원인과 관련된 사정]망인의 사망진단서에는 직접사인으로 '심정지'가, 그 원인으로 '뇌경색'이 각 기재되어 있다. 그러나 감정의들의 소견에 따르면, 뇌경색은 망인의 직접적인 사인이 되기 어렵다. 아래에서 보는 바와 같이 망인의 사망과 뇌경색 사이의 인과관계가 명확하지 않고, 뇌경색이 직접적으로 심정지를 유발한 것도 아니기 때문이다.현재 추정할 수 있는 망인의 사망원인은 신장암, 신장암에 따른 빈혈 정도이다.② [뇌졸중과 관련된 사정]망인은 거동이 불편한 상태에서 오랜 기간 요양생활을 하였는데, 이는 심혈관계합병증(고혈압, 뇌졸중, 폐색전증, 협심증, 심근경색증 등)의 위험요인으로 작용할 수있다. 실제 망인은 고혈압으로 약물치료를 받아왔고, 고혈압은 뇌졸중의 주요한 원인이될 수 있다.그러나 뇌졸중의 재발 가능성은 고혈압이 잘 조절되지 않았을 때 올라갈 수 있는 것이지, 그저 고혈압의 존재만으로 뇌졸중이 악화되는 것은 아니다. 망인은 오랜 기간 고혈압, 이상지질혈증 관련 진료를 받아왔지만, 고혈압이 조절되지 아니하는 상태는아니었다.만약 망인에게서 사망 시점에 즈음해 뇌졸중이 재발하였다면 뇌졸중을 사망원인으로 고려해볼 수 있겠지만, 의무기록에서 망인의 뇌졸중이 재발하였다고 볼 만한 내용을 찾아볼 수 없으므로, 뇌졸중을 망인의 사망원인으로 보기는 어렵다.③ [신장암, 빈혈과 관련된 사정]망인은 2015년 혈액검사에서 혈뇨, 신장기능 저하가 확인되었고, CT영상 촬영을 통해 신장암 의심 소견을 받아 신장절제술까지 권유받았다.망인은 2016. 6. 23.(사망일로부터 43일 전) 다리와 얼굴이 붓는 증상이 있었다. 이는 신장암에서 기인한 증상일 가능성이 있다.망인은 2016. 7. 25.(사망일로부터 11일 전) 아주 심한 빈혈 증상과 숨찬 증상이 있었다. 망인 측이 이에 대한 검사ㆍ추가 치료를 거부하고 그저 수혈만 받은 뒤 자의로 퇴원하였기에 빈혈의 원인을 정확히 알 수는 없지만, 신장암에서 비롯된 빈혈일 가능성이 있다(당시에는 신기능 저하도 확인되었는데, 그로 인해 사망에 이를 정도는 아니었다고 보인다)(심근효소수치가 증가되어 있어 심장질환을 의심해볼 수도 있지만, 추가 검사가 이루어지지 않아 심장질환을 사망원인이라고 단정하기는 어렵다).④ [승인상병인 뇌내출혈과 신장암 사이의 관계에 관한 사정]뇌출혈, 마비, 조절 잘 된 고혈압으로 인해 신장질환이 발생할 가능성은 아주 낮다. 나아가 불안감, 스트레스, 운동부족, 장기간의 투병생활만으로 신장에 부담이 간다고할 수도 없고, 고혈압약, 고지혈증약의 적절한 복용은 오히려 신장을 보호하는 역할을한다. 따라서 '망인의 승인상병인 뇌내출혈과 그로 인한 오랜 요양생활 등'과 '신장기능저하, 신장암' 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다.⑤ [신장절제술과 관련된 사정]원고는, 망인이 '신장절제술을 시행하려면 뇌경색약 복용을 일시 중단해야 한다'는 말에 겁이 나 신장절제술을 받지 아니하였다고 주장한다.살피건대 뇌경색 재발방지를 위해 복용하는 항혈소판제, 항응고제는 지혈기능을 저해하므로 많은 출혈이 예상되는 신장절제술에는 복용 일시 중단이 필요했을 것인바, 원고의 위 주장에는 일부 수긍 가능한 부분이 있다.그러나 신장절제술에 필요한 항혈소판제, 항응고제 복용 중단기간은 환자의 뇌경색 재발 위험에 따라 약물의 종류를 달리 선택함으로써 1일부터 7일까지 조절할 수 있는바, 망인이 신장절제술을 권유받았을 당시의 상태가 뇌경색약 복용을 짧은 기간마저 중단할 수 없을 정도의 중한 상태였다는 점을 인정할 만한 객관적인 정황을 찾아볼수 없다.나아가 망인 측이 신장절제술에 필요한 뇌경색약 복용 중단기간 및 망인이 해당기간을 견딜 수 있는지 여부 등에 관하여 더 알아보려 하였다거나, 신장절제술이 당장필요한 것인지에 관하여 알아보려 하였다거나, 신장절제술 외의 다른 치료방법을 모색하여 보았다거나, 추가적인 신장암 진행 관련 사항을 확인해보려 하였다는 등의 사정도찾아볼 수 없다.그렇다면 '뇌경색약 복용의 일시 중단이 필요했다'는 사정만으로 '신장절제술을 받지 아니한 원인'의 상당 부분을 승인상병인 뇌내출혈에서 찾기는 어렵다고 할 것이다.5. 결론원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2