유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누64530,2심-대법원,2021두51096,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2017. 11. 7. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 청구취지 기재 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)의 경위가. ○○○○○○○ 주식회사(이하 ‘○○○○○○○’이라 한다)는 2015. 7. 3. 설립되었고, ○○○(생략 : 생년월일생 남자)은 2015. 8. 1. ○○○○○○○에 입사하였다.○○○○○○○은 대학ㆍ기업의 연구실에 관한 안전진단 업무를 주로 수행하는 회사였고, ○○○은 ○○○○○○○의 이사 직책을 맡아 안전진단 업무 중 산업위생 부분을 담당하게 되었다(갑 제4 내지 7, 9호증, 을 제2, 3호증).나. ○○○은 2015. 11. 16.부터 2015. 12. 4.까지 ○○ 연구실에서 안전진단 업무를 수행하였다. ○○○을 포함한 8명의 근로자가 2개의 팀을 구성하여 안전진단 업무를 수행하였는데, 구체적으로는 팀별로 연구실에 방문하여 각 파트별로 체크리스트에 따라 점검을 한 뒤, 문제점을 발견하면 사진을 찍고 문제점의 내용 및 개선방안을 담은 보고서를 작성하는 방식으로 업무수행되었다[갑 제1, 9, 16 내지 18, 23호증(가지번호 있는것은 가지번호 포함, 이하 다른 서증에서도 가지번호를 특정하지 아니하는 한 같다), 을 제1, 3호증].다. ○○○은 2015. 12. 9. ○○○ 연구실에서 안전진단 업무를 수행한 뒤 16:00경 자택으로 귀가하였는데, 다음날인 2015. 12. 10. 발열 및 의식저하 증세를 보여 10:10경 ○○ ○○병원 응급실에 이송되었고, Clostridium perfringens(이하 ‘C. perfringens’라 한다) 균혈증에 의한 패혈증 쇼크 및 다발성 장기 부전을 진단받아 치료를 받았으나, 같은 날 15:30경 만 51세의 나이로 사망하였다.사망진단서에 기재된 직접사인은 ‘패혈증 쇼크 의증’이다(갑 제1, 3, 10, 11, 19호증).라. 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)의 배우자인 원고는 2017. 6. 20. 피고에게 유족급여및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2017. 11. 7. 다음 글상자 기재 취지와 같은 이유를 들어 부지급 결정(이 사건 처분)하였다(갑 제2, 12, 13호증). 1.신청내용망인은 2015. 12. 10. 새벽에 고열이 발생하였고, 같은 날 07:00경 기상하여 출근 준비를 하던 중 소변에 피가 섞여 나왔다. 이에 망인은 같은 날 10:10경 119구급차로 의료기관에내원하여 C. perfringens 균혈증에 의한 패혈성 쇼크 및 다발성 장기부전 진단을 받았다. 이후 망인은 적극적인 치료를 받았으나 같은 날 15:30경 [직접사인] 패혈증 쇼크로 사망하였다. 이에 유족급여 및 장의비청구서를 제출하였다.2. 결정사유1) 업무상질병판정위원회 심의결과망인이 수행한 업무와 근무환경에서 사인의 원인이 되는 C. perfringens균에 감염되거나 균혈증(혈류감염)이 유발되기 어려운 점, 발병 직전년도 건강검진내역에서 공복혈당이 268mg/dl(정상 100미만)이고 발병 당시 의무기록에서 혈당이 500mg/dl로 확인되어 감염질환의 위험인자인 조절되지 않은 당뇨병이 있었던 점을 종합하여 고려하면, 업무보다는개인 소인이 사인인 상병의 발병에 기여한 바가 크다. 업무와의 상당인과관계가 인정되지않으므로 업무상 사유에 의한 질병으로 인정되지 아니한다.2) 결정이유업무와의 인과관계를 불인정한 판정에 따라 부지급 결정하였다. 마. 원고는 2018. 2. 5. 산업재해보상보험재심사위원회에 이 사건 처분의 취소를 구하는 재심사 청구를 하였으나, 2018. 6. 1. 다음 글상자 기재 취지와 같은 이유로 기각되었다(갑 제1호증). 패혈성 쇼크의 구체적인 미생물학적 원인은 C. perfringens 균혈증이다.망인의 업무와 근무환경으로 인해 C. perfringens 균혈증의 감염이 있었는지에 대해 살펴보면, 의학적으로 C. perfringens 균혈증의 위험인자로 염증성 장질환, 대장의 악성종양, 혈액투석이 보고된 사실은 있으나, 특정 직업군에서 감염의 위험이 높다고 보고된 사실은 없으므로, 망인의 업무와 근무환경이 C. perfringens 균혈증의 감염과 직접적인 관련성이 있다고보기는 어렵다.또한, 망인의 과거력, 발병 직전년도인 2014년 건강검진내역, 발병 당시 의무기록을 살펴보면, 2010년에 당뇨병을 진단받은 점, 2014년 건강검진내역에서 식전혈당이 268mg/dl(정상100 미만)인 점, 발병 당시 의무기록에서 혈당이 500mg/dl인 점으로 볼 때, 개인소인인 관리되지 않은 당뇨병이 C. perfringens 균혈증의 감염 위험인자로 판단된다.따라서, 망인의 사망은 산업재해보상보험법 제5조의 규정에 의한 업무상 재해로 볼 수 없다는 것이 우리 위원회의 판단이다. [인정 근거]갑 제 1 내지 7, 9 내지 13, 16, 17호증, 갑 제18호증의 1, 2, 갑 제19호증의 1, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 갑 제18호증 3, 갑 제19호증의 2,갑 제23호증의 각 영상, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 요지망인은 안전진단 업무를 수행하면서 미생물 등에 노출되어 C. perfringens에 의한 균혈증이 발병해 사망에 이르렀는바, 망인의 사망은 업무와 사이에 상당인과관계가 있다. 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 관련 법령별지1 관련 법령 기재와 같다.4. 이 사건 처분의 적법 여부가. 인정 사실1) 망인이 수행한 업무의 내용(갑 제1, 9, 16, 17, 36, 38호증, 을 제1, 3, 6호증)가) ○○는 ○○캠퍼스, ○○캠퍼스로 나뉘어져 있었고, 원고는 모텔을 잡아 숙박하면서 안전진단 업무를 수행하였다.나) 연구실 안전점검 대상분야 중 ‘산업위생’, ‘생물안전’의 점검항목은 다음과 같다.0007_서울행정법원_2018구합6065_5_0.jpg다) 망인의 업무와 관련한 관련자 진술은 다음 글상자 기재 취지와 같다. [○○가 2016. 6. 20. 작성한 확인서의 요지(갑 제9호증)]○ 망인은 ○○의 직속상관이다. 망인은 입찰부터 보고서제출까지 모든 업무를 총괄하는 업무를 수행하였다.○ 망인은 2015. 11. 16.부터 2015. 12. 4.까지 ○○학교 연구실 안전진단 용역을 수주하여약 20일간 과업지시서에 따른 연구실 안전진단 용역을 수행하였다.○ 망인은 주중 업무가 끝나는 금요일 오후에 회사업무차량 또는 대중교통(KTX, 고속버스)을 이용해 귀가했다가, 일요일 오후 현장으로 복귀하였다.○ 망인은 ○○학교 인근 모텔에서 숙식하며 진단업무를 처리하였다.○ ○○학교 연구실 안전점검은 하루 약 60~70여실을 진단일정에 따라 점검진행하는 방식으로 진행되었다. 점검자들은 점검일과가 끝나고 저녁식사를 한 뒤 한자리에 모여 향후진단일정협의, 과업지시사항 처리에 대한 협의 등 간략한 미팅을 하였고, 이후에는 당일촬영된 점검사진을 보고서 작성을 위해 정리하였으며, 보고서 작성에 필요한 문서 편집작업을 하였다. 이러한 작업은 22:00~23:00까지 이어졌다. [피고의 ○○○○○○○에 대한 사실관계 확인요청에 관한 2017. 7. 25.자 회신(을 제3호증)]○ 당사는 대학 및 기업부설 연구실의 안전진단 업무를 수행하는 업체로서 2015. 7. 1. 설립되었고, 당사가 처음으로 수주한 것이 ○○대학교 연구실 안전진단 업무이다.○ 주5일제 근무이고, 토요일, 일요일, 공휴일은 휴무이며, 근무시간은 09:00부터 18:00까지를 기본근로시간으로 한다. 연장 근로 등이 있을 수 있으나, 기록은없다.○ 연구실에 사람이 있어야 안전진단 업무를 수행할 수 있으므로 통상 09:00경부터 업무를 시작하여 16:00 또는 16:30에 업무를 종료한 것으로 알고 있다.○ 출장 기간 중 컴퓨터나 노트북을 가지고 가지 않았으므로 연구실에서 안전진단 업무 수행후 모텔에서 수행하여야 할 업무는 특별히 없었다.○ 팀별로 연구실을 방문하여 각 파트별로 체크리스트에 따라 점검(육안 또는 계측기 사용)을 하여 문제점이 발견된 경우 사진을 찍고 내용 및 개선방향을 기재하여 보고서를 작성하는 업무이며, 안전진단에 참여한 사람 중 1명이 취합하여 최종보고서를 작성하였다.○ 안전진단 이후 내근근무에서 특별한 일이 없어 회사에서 보고서를 작성하고 있고, 자택에서 할 수도 있지만 자택에서 보고서를 작성하는 경우는 거의 없는 것으로 알고 있다. [피고측 공무원이 2017. 8. 2. ○○○와 전화통화를 하고 작성한 유선통화복명서(을 제6호증)]공무원(○○○) : 망인이 담당한 내용을 간략하게 말씀해주세요.○○○ : 연구실 유해요인 측정, 발견, 사진촬영, 보고서작성 단계로 진행.공무원(○○○) : 그럼 숙소 모텔에서는 어떤 작업을 수행하셨나요.○○○ : 사진촬영분 분류작업입니다.공무원(○○○) : 귀하께서는 기제출한 확인서에 작업 후 모텔에서 사진정리 및 보고서 작성을하셨다고 하셨는데, 컴퓨터나 노트북을 가지고 다니셨나요.○○○ : 아니오. 가지고 다니지 않았습니다.공무원(○○○) : 그럼 망인은 동 작업을 위해 컴퓨터나 노트북을 가지고 다니셨나요.○○○ : 가지고 다니신 걸로 알고 있습니다. 확실하진 않습니다.공무원(○○○) : 최종보고서 작업을 망인이 하셨나요.○○○ : 아닙니다. 망인인 이사님은 최종보고서를 작성하지 않습니다. [○○○의 2020. 7. 1.자 진술서 요지(갑 제36호증)]○ 망인은 산업위생과 생물분야를 담당하면서 의료폐기물, 지정폐기물 관리 상태, 흄후드 점검 및 측정, 화학물질 상태 계측 및 점검 등 위생과 생물 분야에 대해 법상 점검해야 하는업무들을 모두 담당했다. 회사 내에 동일한 전문분야의 자격요건을 갖춘 사람은 망인 외에 없었다.○ 안전진단 업무는 실험 중간에 연구실에 들어가 실험 상태와 동일한 환경에서 진행된다.○ 화학물질을 취급하거나 동물실험이 진행되는 연구실에서도 안전진단을 수행하는 일이 많았다.○ 회사에서 따로 보호장구를 주는 일은 없었고, 경우에 따라 연구실 내에 놓여 있는 실리콘장갑을 끼거나 대학 측에서 주는 옷을 입는 경우는 있었다.○ (○○대학교 등 연구실 안전진단 업무 당시 망인의 일과) 안전진단 관련 출장을 가는 경우,9시에 대학 측 담당자와 당일 일정 미팅을 한 후, 연구실에 들어가서 각자 맡은 전문분야업무를 시작한다. 16~17시경 현장 점검 업무를 마치고(○○대학교 프로젝트 당시 하루60~70여개 진행), 점검자들이 한 자리에 모여서 향후 진단일정을 논의하고 과업지시사항처리에 대하여 협의하는 등의 미팅을 실시한 후, 각자 숙소 등으로 흩어져서 그날 점검한내용에 대해 사진 정리, 보고서 작성 등을 진행한다.팀 단위로 회사 노트북 2대가 있었고, 개인 노트북도 출장시 지참하기에 본인과 망인 모두 노트북을 갖고 그날그날 진단 내용에 대해 보고서를 작성했다. 저녁 먹기 전후로 계속 보고서 작업을 하고 때로는 그날 저녁에 못한 것은 새벽까지 쓰기도 하고 주말에 ○○ 올라와서 작업이 이어지기도 한다.특히 ○○대 안전진단 기간 중에는 ○○대 등 이전 진단업무 마무리가 중첩되어 이루어졌기때문에 해당 보고서 작업도 밤이나 주말에 이루어질 수밖에 없었다.출장 아닌 경우 출장시 진행된 안전진단 내용에 대해 최종보고서 제본을 위해 각자 작성했던 보고서를 모아서 취합, 정리하거나 다른 수주 건에 대해 계획, 미팅, 업체 면담 등을했다.○ ○○대학교 프로젝트는 회사의 존립과 직결된 중요한 프로젝트였다. … 회사 자체인력으로 소화가 어려웠을 정도였는데, 용역기간 내에 끝내야 하니 일정에 맞추기 위해 외부 점검인력을 투입하기도 하였다. … 다소 무리하게 용역 일정이 잡힌 것은 사실이다.○ 망인은 이전에 수행했던 업무와 중첩되어 평소보다 처리해야 할 업무가 너무 많아 육체적·정신적으로 많이 힘들어했다. ○○대학교 프로젝트는 회사의 존립과 직결된 중요한 프로젝트였으므로 망인은 총괄 책임자로서 잘 마무리해야 한다는 부담이 있었던 것으로 보였다. 그래서 ‘너무 타이트하다’는 말을 하기도 했다. 특히 ○○대학교 건은 입찰을 통해 수주한 국립대 용역이라 합의된 용역계약 기간을 반드시 지켜야 했고, 만약 이를 어길 경우 지체상금을 물게 되는 부담이 있었다.○ 연구실 안전진단 기간 이후에는, 안전진단 결과에 대하여 보고서를 작성하는 일을 한다. 다만, 기본적인 보고서 작성은 안전진단 기간 중 현장 점검업무가 마무리된 후 저녁에 대부분 이루어진다. 점검업무가 하루이틀에 끝나지 않는 경우가 많은데, 그것을 한 번에 기억해놓고 정리하는 것은 현실적으로 불가능했기 때문이다. 구체적으로, 안전진단을 수행한 결과에 대하여 그날그날 현장진단시 수집한 데이터를 분석하고 외국 자료와 비교검토하는작업을 수행하며, 이를 바탕으로 보고서 초안을 작성해놓고, 현장 점검업무가 끝난 후에는발주자와 상호 협의한 후에 피드백까지 반영하여 최종보고서를 마무리한다.○ 일과 중이나 주중에 마무리 못한 일은 모두가 스스로 저녁이나 주말에도 진행했다. 특별히 연장근로를 보고하거나 수당을 청구해서 받지는 못했지만, 다들 당연히 그렇게 일을 해왔다. 망인의 경우에는 수주 건 관련해서 미팅도 있었고, 용역업체와 업무소통도 담당하는데다, 위생과 생물에 관해 담당하는 전문분야에 대해서는 책임지고 진행해야 했다.○ 망인은 사망 전날 ○○대학교 연구실에서 연구실 안전진단을 실시하였는데, 업무 종료이전부터 ‘몸 상태가 좋지 않다’고 말하는 등 몸살기가 있어 보여서 병원에 가보시라고했었다.○ 근로복지공단에서 잠깐 전화와서 답변한 적은 있지만, 현장조사를 나오거나 자료를 요청한적은 없다. 라) 망인이 가지고 있던 사진 파일 중에는 ‘수정한 날짜’가 ‘2015. 11. 17. 오전04:51’인 파일이 있다. 망인이 가지고 있던 ‘2015 ○○대학교 체크리스트(측정치)’라는 제목의 파일은 ‘수정한 날짜’가 ‘2015. 11. 22. 오후 12:49’이다(갑 제38호증).2) 망인의 응급실 내원 당시 상태(갑 제1호증)망인은 2015. 12. 10. 응급실 내원 당시 의식상태가 명료(Alert)했고, 주 증상으로는 혈당이 높고(glucose: 500mg/dl) 열이 나는 증상(체온: 39.1℃)이 있었다.응급실 내원 당시 망인 측에 의해 고지된 내용 중에는, ‘2010년부터 당뇨가 있다는 이야기를 들었으나, 생약으로 조절을 하였다’, ‘최근 1, 2주간 출장으로 무리했다’,‘전날 최대 40.1℃의 고열이 있었다’, ‘오늘 소주 반 컵 정도의 검붉은 소변이 나왔다’,‘오늘 오전부터 코피가 난다’는 내용이 있었다.3) 망인의 건강검진 내역 및 건강보험요양급여 내역 등(갑 제1, 29, 30호증)가) 망인은 2014년 건강검진 당시 요단백 양성 반응이 있었고, 식전혈당 수치가 268mg/dl(정상: 70~110mg/dl)이었으며, 혈색소 수치가 17.6g/dl(정상: 13~16.5g/dl)이어서,‘혈압관리, 이상지질혈증 의심, 당뇨질환 의심, 신장기능 관리(요단백+1), 기타질환관리(혈색소 과다)’ 소견과 ‘정상B, 일반질환의심, 고혈압 또는 당뇨병질환의심(2차검진대상자)’ 종합판정을 받았다.나) 망인의 2009년 건강검진 당시 공복혈당 수치는 192mg/dl이었고, 2010년 건강검진 당시 공복혈당 수치는 172mg/dl이었으며, 2011년 건강검진 당시 공복혈당 수치는216mg/dl이었다. 특별한 식이요법이 없는 상태에서 일정간격으로 2번 이상 공복혈당수치가 140mg/dl 이상이면 당뇨로 진단하고, 120~140mg/dl인 경우에는 당대사 장애로 진단한다.망인은 2009년부터 ‘당뇨질환이 의심되니 2차검진을 요한다’는 소견을 받았다.다) 망인의 2012. 1. 1.부터의 건강보험 요양급여 내역을 보면, 2012. 2. 24.부터 당뇨를 상병으로 하여 정기적인 진료를 받은 내역이 있으나, 2012. 11. 30.을 마지막으로 사망시까지 더 이상 당뇨로 진료 받은 내역이 없다.4) 보건복지부 질병관리본부에서 발간한 ‘병원체 생물안전정보집’에 기재되어 있는 C. perfringens 관련 내용(갑 제24호증) [Clostridium perfringens]○ 잠복기:식중 독의 경우 8~24시간, 가스괴저의 경우 1~4일○ 연조직감염(가스괴저, 연조직염, 화농성 근육염 등), 장관감염(식중독, 괴사성 장염) 유발- 연조직감염: 중증 근 침습은 일으키지 않으나 패혈증, 신부전증, 혈관 내 용혈로 숙주를2~3일 내로 사망시키는 광범위성 연조직염 및 근막염의 원인이기도 함. 가스괴저는 외상이나 수술 후 외상 부위의 통증이 심해지고 피부에 수종이 생기며 적갈색으로 변하고,빈맥, 쇼크, 신부전증이 나타남. 사망률은 40~60%에 이름- 장관감염: 식중독은 상복부 통증을 느끼면서 설사 증상이 나타남. 열과 구토를 동반하는경우는 드물며 24~48시간 내에 회복되는 가벼운 질환임. 괴사성 장염은 소장에 괴사를일으키는 중증질환으로 복통, 혈변, 구토, 쇼크 증상이 나타나며 발병환자의 50%는 복막염을 일으켜 사망함○ 감염경로- 일반 감염경로: 식중 독의 경우 오염된 요리(육류, 어류, 채소류) 섭취, 괴사성 장염의 경우오염된 돼지고기 섭취, 가스괴저 및 무산소균 연조직염의 경우 피부상처를 통하여감염됨- 실험자 감염경로: 손상된 피부, 눈, 코, 입의 점막 노출을 통한 감염 및 날카로운 도구사용 중 자상사고에 의한 감염, 우발적인 오염물질 섭취 시 감염 가능함○ 감염량: 식중독의 경우 10 8이상 vagetative cell 섭취○ 숙주: 사람, 개, 돼지, 염소 등○ 실험실 획득감염: -○ 숙주 외 환경저항성: 토양, 틈, 음식, 부패하는 식물, 바다, 퇴적물에서 생존 가능, 산소가 없는 조건에서 미트롤(meat roll), 동물 사체, 대변, 조리된 또는 건조된 식품에서 생존가능 5) 피고 자문의의 소견(갑 제1호증, 갑 제25호증의 2, 을 제1호증) 진료기록을 검토한 결과, C. perfringens균의 감염에 의한 패혈증에 의한 다발성 장기 부전으로 사망하신 것으로 확인되나, 망인의 근무환경이나 업무내역이 이러한 세균 감염과 직접적인 관련성을 의미할 수 없으므로, 역학조사는 의미가 없다고 사료된다. 6) 산업재해보상보험재심사위원회의 외부전문가 자문결과(감염내과)(갑 제1호증) 1. 망인에게 발병한 상병 ‘septic shock’에 대하여 의무기록 검토상 임상적 진단이 가능한지 여부 및 사망의 직접사인으로 볼 수 있는지 여부→ 2015. 12. 10. ○○○○병원 의무기록 검토결과, 내원시 진단은 패혈증, 패혈성 쇼크(septic shock)에 의한 다발성 장기 부전이며 직접사인으로 판단됨.2. 관련자료 검토 상 상병진단이 가능하다면, 일반적인 발병원인과 비교하여 망인에게 발병한 상병의 발병원인(업무적 원인이나 개인적인 소인이 있다면 내용 포함)은 무엇인지→ 패혈성 쇼크의 보다 구체적인 미생물학적 원인은 C. perfringens에 의한 균혈증(혈류감염)임. 이 균은 사람이나 동물의 장이나 대변에서 분리되는 균으로, 이 균에 의한 균혈증의 위험인자로 염증성 장질환, 대장의 악성종양, 혈액 투석이 보고된 바 있음.그러나 특정 직업군에서 감염의 위험이 높다고 보고된 바 없음.망인의 개인적 소인으로 5년 전 진단받았으나 치료하고 있지 않았던 당뇨병이 있음.2014. 12. 검진결과 식전혈당 268(정상은 100 미만), 요단백 양성(당뇨성 신질환 의심), 2015. 7. 피부과 수진(사타구니 백선증), 2015. 12. 10. 내원시 혈당 500 등의 소견으로, 조절되지 않은 당뇨병은 균혈증과 같은 감염질환의 위험인자로 판단됨. 7) 원고 측의 사감정 등 요지(갑 제34, 40호증) [○○병원 직업환경의학과 ○○○의 2018. 1. 30.자 업무 연관성 평가서]망인은 사망 전 10일 사이에 32개의 동물실험실의 안전진단을 수행하였다. 동물실험실은 감염성 질병의 원인이 되는 병원체에 노출될 위험이 높은 환경이다. 망인은 사망 전 10일 동안 동물실험실에서 안전진단을 수행하면서 여러 병원체에 노출되었을 것으로 보이며, 이로 인해 발병한 감염성 질병이 패혈증으로 진행하여 사망에 이르렀을 가능성이 있다. 망인은 조절되지 않는 당뇨병이 있었고, 조절되지 않는 당뇨병은 감염성 질병의 진행을 악화시키거나 치유를 방해한다는 사실은 잘 알려져 있다. 그러나 망인의 감염성 질병이 망인이 진행하였던 동물실험실의 안전진단 과정에서 발병하였을 가능성이 있고, 그렇다면 망인의 사망원인인 패혈증과 이를 유발한 감염성 질병은 업무와의 관련성이 있다고 판단된다. [○○대학교 ○○전공 교수 ○○○의 2020. 7. 24.자 소견서 요지]망인이 생명공학, 박테리아 배양실, 동물실험실, 축산 실험실 등에서 수행한 직무는 망인의 패혈증을 초래한 직접적, 간접적 원인으로 추정할 수 있다.일반적으로 동물실험실에서는 그람음성박테리아, 그람음성박테리아의 내독소 등이 높은 농도로 발생되고, 이들이 패혈증의 원인이라는 문헌과 논문은 많다. 패혈증의 주요 원인 인자인 박테리아, 내독소에 높게 노출될 위험이 있는 직무 환경을 보고한 논문 결과에서 보고된 환경 중 일부는 망인이 직무를 수행했던 곳과 일치한다.각종 연구 문헌에 따르면 패혈증의 주요 환경적 원인인자는 미생물 감염이다. 감염은 개인의 면역상태와도 연 관이 있다. 망인은 기저질환인 당뇨병이 있었고 직무 과로로 면역이 급격히 떨어진 상태에서 동물실험실 방문, 조사, 점검으로 박테리아 등 미생물 노출로 인해 패혈증 발생이 일어났을 것으로 추정할 수 있다. 8) 이 법원의 ○○병원장(직업환경의학과)에 대한 진료기록감정촉탁결과 요지 * 이해를 돕기 위하여 중요한 부분에는 밑줄을 그었다. 이하 이 판결문에서 같다.[원고 측 질의]1. 망인에 대한 사망 전 검사결과, 응급처치 및 사인에 관한 질의가. ‘C. perfringens 균혈증에 의한 패혈증 쇼크 및 다발성 장기 부전’ 이외의 다른 사인가능성에 대한 의심을 합리적으로 배제할 수 있는지?→ 진료기록을 통해 보았을 때, 망인의 사인은 패혈증 쇼크 및 다발성 장기부전으로 보는것이 타당하다.2. 원인균 감염 및 패혈증 발병 시기에 관한 질의가. 패혈증이 얼마나 진행된 상태였는지?→패혈증은 4가지 임상 기준 중 2가지 이상을 만족시켰을 때 진단내릴 수 있다.망인의 내원 직후 생체징후는 패혈증 진단 기준 중 2가지 이상을 만족시키는 전신 염증 반응 증후군(SIRS)에 해당하였고, 수액치료로도 혈압이 회복되지 않아 승압제를 사용하였다. 도착 당시 망인은 패혈성 쇼크 상태로 볼 수 있다.나. 망인이 C. perfringens에 감염된 시기, C. perfringens로 인해 패혈증이 발병한 시기를 각각사망일(2015. 12. 10.)로부터 대략 며칠전으로 추정할 수 있는지?→미생물이 병원성을 획득하기 위해서는 어느 정도의 기간이 필요하다. 이는 여러 요인이 복합되어 결정된다. 또한 망인의 경우 전신감염 증상이 나타나기 전, 명확한 국소 감염의 증거가 보이지 않는다. C. perfringens의 감염시기는 특정할 수 없다.C. perfringens는 사망전날의 고열, 사망일 오전의 검붉은 소변, 코피 등의 증상으로 추정하며, 패혈증 진단이 가능했던 시기는 사망일 당일로 볼 수 있다.3. 망인이 업무 수행으로 인해 C. perfringens에 감염되었을 가능성가. 망인이 안전점검 업무를 수행하였던 별지2 목록 기재 실험실에서도 C. perfringens가 발견될 가능성이 있는지? 있다면, 별지2 목록 기재 실험실에서 C. perfringens가 발견될 가능성이 높은 실험실(복수)을 특정할 수 있는지?→C. perfringens는 인간의 장이나 토양, 하수, 물 등의 일반 환경에서 흔하게 발견되는 미생물로, 주로 상처감염이나 식중독과 관계있다. 주로 오염된 음식이나 물을 통해 전파된다. C. perfringens는 분변 등에 오염될 수 있는 환경에는 어디나 존재할 수 있다.C. perfringens가 별지2 목록 기재 실험실에서 발견될 가능성이 있지만, 일반적인 환경과 의미 있게 다른지는 확인할 수 없다.C. perfringens가 일반적인 환경에서도 발견되고 해당 실험실 환경을 정확히 알 수 없기 때문에 균이 존재할 가능성을 확인할 수 없다.나. 망인이 ○○대학교, ○○대학교의 실험실 안전점검 업무를 수행하는 과정에서 C.perfringens에 감염되었을 가능성이 있는지?→망인의 안전점검 업무내용에 대한 사실관계를 정리하면, 2015. 11. 16.~2015. 12. 4.09:00부터 16:30까지, ○○대학교 연구실을 방문하여 각 파트별로 체크리스트를 따라점검하여 문제점이 발견된 경우 사진을 찍고 내용과 개선방향을 기재하는 업무를 수행하였고, 후에 점검자가 한자리에 모여 사진을 분류하고 보고서를 작성하였다고 할 것이다. 명시된 근로시간은 09:00~18:00인 것으로 확인하였다.C. perfringens는 주로 직접 접촉으로 식중독이나 상처감염을 일으키는 균으로, 망인의 업무를 고려하면 흔한 감염 경로인 토양이나 동물의 분변 등에 직접적으로 노출되었을 가능성은 낮다. 따라서 망인이 업무 중에 C. perfringens에 감염되었을 가능성은 낮다.다. 망인의 감염 가능성을 확률적인 수치로 특정할 수 있는지? 수치로 특정하기 어렵다면, 망인이 ○○대학교나 ○○대학교의 미생물 연구실, 동물 실험실, 축사 중에서 안전점검업무를 수행하는 동안에 C. perfringens에 감염되었음을 과학적으로(또는 합리적으로) 충분히 의심해볼 수 있다고 평가할 수 있는지?→확률적인 값을 제 시하기는 어렵다. 후자의 답변은 위 나항으로 대신한다.라. 망인의 혈액에 대한 미생물 검사 결과, 배양시작(2015. 12. 10. 12:26) 후 ① 약 4시간 40분이 경과한 다음의 중간보고(2015. 12. 10. 17:06)에서는 그람 양성의 C. perfringens가 확인되었다. 반면, ② 배양 후 2일이 경과한 다음의 중간보고(2015. 12. 12. 12:31) 및 5일이경과한 다음의 중간보고에서는 미생물이 확인되지 않았다.이러한 검사 결과는 참고자료로 제출된 논문의 실험결과, 즉 ‘C. perfringens가 기본적으로 혐기성 미생물이지만, 정상적인 유전자를 지닌 C. perfringens도 산소가 있는 환경에서약 6시간은 생존할 수 있다는 것’과 부합한다고 볼 수 있는지?→전문과가 아니라 단정적으로 답하기는 어렵지만, 논문내용으로 보아 부합한다고 할 수있다.4. 과로가 패혈증 발병에 미치는 영향가. 감당하기 어려운 수준의 과로를 했을 경우, 면역력이 저하됨으로써 각종 세균에의 감염 및 패혈증 발병 가능성이 증가한다고 볼 수 있는지?→ 장시간 근로와 건강영향에 대해 비교적 일관되게 위험이 증가하는 것으로 알려져 있는것은 심혈관질환과 작업관련 손상이다. 그러나 과로로 인한 면역력 저하는 아직 과학적근거가 부족하다. 다만, 장시간 근로(과로)는 회복을 위한 휴식시간 부족과 직무스트레스나 각종 유해요인에 노출되는 시간이 길어져 건강에 부정적인 영향을 줄 수 있다.나. 망인의 업무량 및 과로 수준을 고려할 때, 망인이 과로로 인해 체력적으로나 신체적으로 매우 힘든 상태였고, 이로 인해 면역력이 상당히 저하된 상태였을 것으로 추정할 수 있는지?다. 망인의 과로가 C. perfringens에의 감염 및 패혈증 발병에 상당한 영향을 미쳤는지?→ 객관적으로 확인할 수 있는 사실관계를 정리하면, 망인의 업무량은 주 5일 근무, 휴게시간 한 시간을 포함한 고정 주간근무(09:00~18:00)이다.원고 측의 주장인 과로 여부를 판단하기 위해서는 추가 업무 등의 사실관계를 명확히할 객관적인 근거가 필요하다. 더욱이 망인이 장시간 근무하였다 하더라도, 위 가항의언급과 같이 과로로 인한 면역력 저하는 아직 과학적 근거가 부족하다.5. 당뇨가 패혈증 발병에 미치는 영향가. 당뇨가 일반적으로 세균 감염 및 패혈증 발병에 유의미한 영향을 미치는지?→ 당뇨는 일반적으로 세균 감염에 유의미한 영향을 미친다고 알려져 있다. 따라서 세균감염에 이어서 발생하는 패혈증 발병은 당뇨에 유의미한 영향을 받는다.나. 의학적으로 당뇨를 C. perfringens에 의한 패혈증 발병의 주요 위험인자로 평가할 수 있는지? 아니면 의학적으로 볼 때, 당뇨와 상관없이도 C. perfringens에 의한 패혈증이 발생할 수 있다고 볼 수 있는지?다. 망인에게 패혈증이 발생한 주요 원인을 당뇨라고 평가할 수 있는지? 또는 당뇨가 없었다면, 망인에게 패혈증이 발생하지 않았을 것이라고 볼 수 있는지?→ 당뇨는 일반적으로 세균 감염에 유의미한 영향을 미친다고 알려져 있다. 당뇨와 무관하게 C. perfringens에 의한 패혈증이 발병할 수 있지만, 당뇨를 앓고 있는 상태라면 감염에 취약하기 때문에 패혈증으로 이환될 가능성이 커진다.라. 패혈증 및 그로 인한 다발성 장기부전이 발생한 경우, 망인과 같이 당뇨수치가 평소보다 급격히 증가할 수 있는지? 즉, 망인이 사망 직전에 이와 같이 높은 당뇨 수치를 나타낸 이유는 패혈증 때문이었다고 추측할 수 있는지?→ 가능하다. 망인이 사망 직전 당뇨수치가 높았던 이유는 패혈증에 의한 것일 수도, 기존의 당뇨 또는 다른 이유에 의한 것일 수 있다.[피고 측 질의]1. 망인이 처음 119를 통해 병원에 내원할 당시 증상과 입원 당시 증상을 보았을 때, 패혈증 또는 패혈증 쇼크의 증상이 확인되는지? 병원 내원시 망인의 상태는?→원고 측 질의에 대한 답을 인용한다.망인의 내원 직후 생체징후는 패혈증 진단 기준 중 2가지 이상을 만족시키는 전신 염증반응 증후군에 해당하였다. 수액치료로도 혈압이회복되지 않아 승압제를 사용하였다. 도착 당시 망인은 패혈성 쇼크 상태로 볼 수 있다.2. 진료기록상 망인은 C. perfringens 감염에 의한 패혈증에 의한 다발성 장기부전으로 사망한것으로 확인된다. 동의하는지?→동의한다.3-1. C. perfringens의 일반적인 감염경로는?→주로 오염된 음 식이나 물을 통해 전파된다. 일부 창상감염을 통해서도 전파된다.3-2. C. perfringens의 평균적인 잠복기간은 며칠인지?→비교적 흔한 증 상인 창상 감염과 식중독의 경우, 창상감염은 1~4일, 식중독은 8~24시간으로 알려져 있다.3-3. C. perfringens는 세균 감염시 일반적으로 치사율이 높은 세균인지?→질병관리본부의 실험실 생물안전지침에 따르면, 제2위험군에 속하고, 사람이 감염되었을 경우 증세가 심각하지 않고 예방 또는 치료가 비교적 용이한 질병을 일으키는 생물체에 속한다. 즉, 치사율이 높다고 할 수는 없다.3-4. C. perfringens가 특정 직업군에서 감염의 위험이 높다고 볼 수 있는지?→현재 연구된 바 로는 특정 직업군에서 감염의 위험이 높아진다는 연구결과는 없다.3-5. C. perfringens의 일반적인 잠복기간, 진료기록지상 확인되는 망인의 발병 후 진행과정등을 참조할 때, 패혈증이 2015. 11. 16.~2015. 12. 14.간의 ○○대학교 안전점검 현장에서감염되어 발병하였다고 판단할 수 있는지?→망인의 패혈증이 ○○대학교 안전점검 현장에서 감염되어 발병하였다고 판단하기에는근거가 부족하다.4. 안전점검 결과지에서 확인되는 망인의 담당분야인 ‘일반위생, 생물’ 항목의 점검내용사진 및 점검도구 등을 종합하여 볼 때, C. perfringen의 직접적인 전염경로를 확인할 수있는지? 만약 그렇다면 어떤 업무수행 시 그러한지?→ 원고 측 질의의 중 3의 나항 답변으로 대신한다. 상기 업무 중 C. perfringens의 직접적인전염경로를 확인하기 어렵다.5. 만약 망인이 위 연구실에서 점검 업무를 하다가 C. perfringens에 노출되었다고 판단한다면, 연구실에서 더 오랜 시간을 머물고 접촉이 많은 연구원 또한 C. perfringens에 감염되었어야한다고 봄이 타당한지? 그럼에도 연구실의 연구원 또는 함께 진단업무를 진행하였던 동료근로자의 경우 C. perfringens 감염이 확인되지 않는데, 이는 역학적으로 망인의 C.perfringens 감염이 ○○대학교 및 ○○대학교의 업무와 무관하다고 봄이 타당한지?→ 망인이 연구실 점검 업무 중 C. perfringens에 노출되었다고 판단하기에는 근거가 부족하다. 다른 연구원에 대한 감염 가능성에 대해서는 접촉 시간 외에도 연구실 환경 등을 고려해야 한다. 단순히 노출시간만으로는 상기 질문에 대해 논의하기 어렵다.망인과 동료 근로자, 두 가지 케이스에 대하여 역학적이라는 용어를 적용하기는 어렵다. 후자에 대한 답변으로, 미생물이 감염 후 병원성을 획득하는 데에는 여러 가지 요인이 복합적으로 작용하기 때문에 동료의 감염사실이 확인되지 않는다는 사실만으로 망인의 업무와 감염이 무관하다고 할 수는 없다.6-1 망인의 당뇨병은 자가로 잘 관리되고 있었다고 볼 수 있는지? 2014. 12. 16. 요단백 양성소견인데, 관리되지 않은 당뇨병으로 인한 합병증이 진행되고 있었다고 추정할 수 있는지?→ 망인이 초기 한 달 간 당뇨약을 복용하다가 자가 중지한 점, 자가 혈당조절시 200후반300초반을 유지한 점, 2014. 12. 6. 시행한 건강검진결과 공복 혈당 268mg/dl이었던 점등을 고려할 때, 망인의 당뇨병은 잘 관리되고 있지 않았다고 판단한다. 또한 2014. 12. 6. 시행한 건강검진결과 요단백 양성 소견은 경계 범위 내의 소견이지만, 망인의기저 질환을 고려하면, 당뇨병으로 인해 신장의 합병증이 생겼을 가능성이 있다.6-2. 관리되지 않은 당뇨병으로 인해 일상 또는 일반적인 세균감염이 패혈증으로 발병되거나, 패혈증이 패혈증 쇼크로 진행될 수 있는 가능성을 증가시킨다고 볼 수 있는지?→원고 측 질의 5 의 가, 나항 답변과 같이, 당뇨는 세균 감염에 유의미하게 부정적인 영향을 미친다고 알려져 있다. 관리되지 않은 당뇨로 인해 일상 또는 일반적인 세균감염이 패혈증이나 패혈증 쇼크로 진행할 가능성이 증가한다.7. 망인의 사망원인에 대한 피고 자문의의 소견[위 5)항 참조], 외부전문가의 자문결과[위 6)항참조]가 타당한지?→타당하다. 9) 이 법원의 ○○(○○과)에 대한 진료기록감정촉탁결과요지 [원고 측 질의]1. 망인에 대한 사망 전 검사결과, 응급처치 및 사인에 관한 질의가. ‘C. perfringens 균혈증에 의한 패혈증 쇼크 및 다발성 장기 부전’ 이외의 다른 사인가능성에 대한 의심을 합리적으로 배제할 수 있는지?→ 그렇다. ○○○○병원의 의무기록과 첨부된 과거 건강검진 내역을 보았을때 망인의 사인은 ‘C. perfringens 균혈증에 의한 패혈증 쇼크 및 다발성 장기 부전’으로보는 것이 맞고, 다른 의심되는 사인은 보이지 않는다.2. 원인균 감염 및 패혈증 발병 시기에 관한 질의가. 망인이 2015. 12. 10. ○○○○병원을 방문했을 당시의 건강상태와 증상을 고려할 때 패혈증이 얼마나 진행된 상태였는지?→패혈증은 선형적으로 진행하는 병이 아니라서 단계를 분명하게 나눌 수 있는 방법은없다.다만, 망인의 경우 초기 내원시 패혈성 쇼크[응급실 내원 당시(10:10) 혈압 90/50mmHg？ 수액 공급 후 1시간 후(11:26) 혈압 80/50mmHg, 간호기록지 1쪽] 상태로 40% 이상의사망확률이 있는 상태였다.검사 결과는 산소 분압 61.4mmHg(산소 공급이 없는 상태에서 측정), 혈소판 71×10³, 의식상태 명료(응급실 기록지를 참고함), 총 빌리루빈 1.14mh/dL, 평균 혈압 66mmHg,크레아티닌 2.65mg/dL였다. 위 검사 결과를 보았을 때, 장기 부전의 정도를 측정할 수있는 점수(SOFA score, Sequential Organ Failure Assessment score)가 6점으로, 이에 따른 산술적 사망확률도 33%에 이르는 위중한 상태였다고 할 수 있다.나. ① 망인이 C. perfringens에 감염된 시기, ② C. perfringens로 인해 패혈증이 발병한 시기를각각 사망일(2015. 12. 10.)로부터 대략 몇 일전으로 추정할 수 있는지?→① C. perfringens에 감염된 시기는 추정하기 어렵다. 학문적으로 연구된 생체외 균주특성이 잘 알려졌다고 해도, 감염이 발생하고 진행하는 데에는 다른 여러 요소가 작용하기 때문이다. 감염이 되고, 감염증이 발생하기까지 영향을 미치는 요인에는 대표적으로초기 감염을 일으켰던 균주의 양, 환자의 면역력 정도(객관적으로 측정하기 어려운 정보)등이 있지만, 이런 정보는 얻을 수 없고, 객관화하는 것도 불가능하다. 즉, 증상 발병일로부터 감염일을 역으로 추정하기는 어렵다.② 패혈증의 진단은 의료진의 진찰, 장기 부전이 생겼는지를 확인하기 위한 혈액을 비롯한 몇 가지 검사가 필요하다. 따라서 패혈증이 환자가 의료기관을 내원하기 얼마 전부터 발병했는지 특정하거나 추측할 방법은 없다. 다만, 동봉된 문서들 중에는 ‘망인이사망하기 약 일주일 전부터 피로감을 크게 느꼈고 몸살기가 있었기 때문에, 처음에는단순히 몸살 증세가 심해진 것으로만 판단했다’고 서술된 부분이 있는데, 피로감, 몸살기 등은 감염으로 인해 나타난 증상일 가능성이 있어, 감염증의 증상 발현 시점을‘피로감, 몸살기 증’이 시작된 시점으로 유추해볼 수는 있겠다. 그리고 이 시기에 증상이 나타났다면 감염이 된 시점이 이보다 전이라는 것은 쉽게 유추할 수 있으나, 얼마나 전이었는지는 특정할 수 없다.3. 망인이 업무 수행으로 인해 C. perfringens에 감염되었을 가능성가. 망인이 안전점검 업무를 수행하였던 별지2 목록 기재 실험실에서도 C. perfringens가 발견될 가능성이 있는지? 있다면, 별지2 목록 기재 실험실에서 C. perfringens가 발견될 가능성이 높은 실험실(복수)을 특정할 수 있는지?→별지2 목록 기재 실험실 목록에는 기초미생물학, 미생물 유전학, 미생물 동정실 등 미생물 실험실이 다수 포함되어 있다. 일반적으로 미생물 실험실은 연구자 별로 매우 다양한 균주를 실험하므로, 이 목록만으로 C. perfringens가 발견될 가능성이 높은 실험실을특정할 수는 없다.목록 에 있는 실험실 중 어떤 실험실이 C. perfringens를 연구 목적으로사용하고 있을 가능성이 높냐고 묻는 질문이라면, 이 목록만으로는 알기 어렵고, 실험실을 사용하는 연구자들을 확인해야 할 것 같다. 그리고 균주를 실험목적으로 보유하는것과 실험실 환경에서 발견되는 것과는 차이가 있을 것으로 보인다. 균주를 실험목적으로보유하거나, 균주를 사용하여 실험을 하고 있더라도, 특정균주에 의해 실험실 환경이오염되지 않도록 관리하는 것이 일반적인 원칙이다. 다만, 동봉된 참고자료에 있는 것과같이, C. perfringens의 경우 토양, 틈, 음식 등등의 다양한 환경에서 생존할 수 있기에,실험실이라는 공간 여부를 떠나서 어디에서나 발견될 수 있을 것이라고 생각한다.나. 망인이 ○○대학교, ○○대학교의 실험실의 안전점검 업무를 수행하는 과정에서 C.perfringens에 감염되었을 가능성이 있는지?→인체 감염을 일으킨 특정균이 주변 환경으로부터 침투한 균인지를 확인할 수 있는 유일한 방법은 환자에서 검출된 균과 환경에서 검출된 균의 유전자 일치 여부를 확인하는것이다. 망인의 경우 그런 정보가 없기 때문에 실험실 환경과 환자의 감염의 상관관계를알 수 없다. 다만, 가능성에 대하여 질문을 하는 것이라면, 동봉된 참고자료에 기술된것처럼 균이 인체에 침입할 수 있는 사건 즉, 손상된 피부, 눈, 코, 입의 점막에 감염을일으키기에 충분한 양의 C. perfringens 균 또는 균액이 직접 닿았거나, 균 또는 균액이묻은 도구에 찔렸거나, 균 또는 균액을 마시는 일이 일어난 것이 아니라면 일반적인실험실 점검 과정에서 감염되었을 가능성은 높지 않을 것으로 생각한다. 감염의 경로가피부나 점막이라면, 균이 침투한 기관에도 감염증의 증상을 보이는 것이 일반적인데,○○○○병원 의무기록지에 ‘뚜렷한 fever focus는 없으나, septiccondition으로 생각됨’이라고 기술되어 있는 것으로 보아서는 초기 이학적 검사에서시진상 감염 등은 보이지 않았던 것으로 추정된다. 또한 동봉된 참고자료에 나와 있는것처럼, 현재까지는 실험실 획득감염의 보고가 없다는 점도 가능성을 높게 볼 수 없는이유다.다. 망인의 감염 가능성을 확률적인 수치로 특정할 수 있는지? 수치로 특정하기 어렵다면,망인이 ○○대학교나 ○○대학교의 미생물 연구실, 동물 실험실, 축사 중에서 안전점검업무를 수행하는 동안에 C. perfringens에 감염되었음을 과학적으로(또는 합리적으로) 충분히 의심해볼 수 있다고 평가할 수 있는지?→확률적 수치로 특 정할 수 없다. 위 나항에서 답한 것과 같은 이유로 과학적으로 ‘충분히’ 의심해보기도 어렵다.라. 망인의 혈액에 대한 미생물 검사 결과, 배양시작(2015. 12. 10. 12:26) 후 ① 약 4시간 40분이 경과한 다음의 중간보고(2015. 12. 10. 17:06)에서는 그람 양성의 C. perfringens가 확인되었다. 반면, ② 배양 후 2일이 경과한 다음의 중간보고(2015. 12. 12. 12:31) 및 5일이경과한 다음의 중간보고에서는 미생물이 확인되지 않았다.이러한 검사 결과는 참고자료로 제출된 논문의 실험결과, 즉 ‘C. perfringens가 기본적으로 혐기성 미생물이지만, 정상적인 유전자를 지닌 C. perfringens도 산소가 있는 환경에서약 6시간은 생존할 수 있다는 것’과 부합한다고 볼 수 있는지?→그렇지 않다.○○○○병원 의무기록에 있는 진단 검사 의학과 결과지(미생물)를 보면,각각 4번의 혈액 배양이 따로 시행된 것을 알 수 있다. 호기성 배양이 두 번, 혐기성배양이 두 번 의뢰되었다. C. perfringens의 경우 일차적으로 혐기성 균이기 때문에 처음두 개의 호기성 배양에서는 자라지 않았고, 두 개의 혐기성 배양에서는 자랐다. 검사결과에 있는 배양 시작 날짜와 배양 중간보고 날짜를 각각 보면, 배양 시작은 4개의검사가 모두 2015. 12. 10. 12:26 또는 12:27에 시행되었고, 두 개의 호기성 배양의 경우혈액에서 자란 균이 없기 때문에 48시간까지 기다려 봤고, 기다려도 자란 균이 없기때문에 48시간 후인 2015. 12. 12. 12:31에 ‘No growth After 2 Days of Incubation’이라고 보고하였고, 이후 5일까지 기다려 봐도 안 자라자 ‘No growth After 5 Days of Incubation’이라고 보고한 것이다. 반면 혐기성 배양의 경우 배양 시작이 2015. 12. 10. 12:26과 12:27이고 배양 후 5시간 만에(배양 보고 날짜: 2015. 12. 10. 17:10) 배양병에서 뭔가가 자란다고 보고가 되었기 때문에 배양병을 배양기에서 꺼내서 균액을 도말한 결과 Gram positive bacilli로 보여 중간보고하였고, 이것이 최종적으로 C. perfringens로 확인되어 ‘culture result’에 C. perfringens(Anaerobes)로 보고한 것으로 보인다.4개의 배양은 각각 따로 배양기에 넣은 검체로, 검체간 시간적 연속성이 없다. 이 결과는 C. perfringens가 혐기성 균임을 보여주는 결과다.4. 과로가 패혈증 발병에 미치는 영향가. 망인이 약 3주 이상 체력적으로 감당하기 어려운 수준의 과로를 했을 경우, 면역력이 저하됨으로써 각종 세균에의 감염 및 패혈증 발병 가능성이 증가한다고 볼 수 있는지?→ ‘과로’는 의학적으로 정의된 용어라기보다는 복합적이고 포괄적인 단어이기 때문에, 의학적으로 ‘과로-면역력 저하’를 직접적으로 기술한 참고문헌은 찾기 어렵다. 단,과로가 ‘지나친 일로 인한 수면부족, 신체적·정신적 스트레스를 받고 있는 상태’라고한다면, 이로 인한 면역력 저하, 감염증에 이환될 확률의 증가, 감염되었을 경우 심각한 결과를 초래할 수 있는 가능성에 대한 연구는 많이 있다. 수면부족이 감염에 대한 저항성을 낮춘다는 여러 동물 실험 결과도 있고, 사람 연구에서도 수면 부족이 있을 경우 폐렴, 호흡기 감염의 가능성이 높다는 연구도 있다.정신적 스트레스에 관련하여서는, 여러 실험적 연구들이 있고, 사람 대상 연구 중에는스트레스 상황에서 감기 바이러스에 더 많이 감염되며, 대상포진 감염도 더 많이 생긴다는 결과가 있다.요약하자면, 과로가 ‘수면부족, 정신적 스트레스를 포함한 상태’라고 가정한다면, 면역력 저하, 세균 감염 및 패혈증 발병 가능성 증가와 관계가 있다고 하겠다.나. 망인의 업무량 및 과로 수준을 고려할 때, 망인이 과로로 인해 체력적으로나 신체적으로 매우 힘든 상태였고, 이로 인해 면역력이 상당히 저하된 상태였을 것으로 추정할 수 있는지?→ 망인의 과로 여부를 제가 판단할 수는 없을 것 같다. 과로가 있었다는 전제가 성립한다면, 위 가항 답변을 근거로 ‘면역력 저하’는 추정해볼 수 있다.다. 망인의 과로가 C. perfringens에의 감염 및 패혈증 발병에 상당한 영향을 미쳤는지?→ 과로의 정도나 감염 전 환자의 건강상태는 제가 판단할 수 없는 문제인 것 같다. 과로가있었다면 면역력 감소가 있었다고 추정할 수 있고, 면역력 감소는 C. perfringens의 감염여부, 감염도 심각도(패혈증 발병 등)에 영향을 미칠 수 있다.5. 당뇨가 패혈증 발병에 미치는 영향가. 당뇨가 일반적으로 세균 감염 및 패혈증 발병에 유의미한 영향을 미치는지?→그렇다. 감염증은 당뇨환자에서 보다 흔하고, 위중한 경과를 초래할 가능성이 있다.나. 의학적으로 당뇨를 C. perfringens에 의한 패혈증 발병의 주요 위험인자로 평가할 수 있는지? 아니면 의학적으로 볼 때, 당뇨와 상관없이도 C. perfringens에 의한 패혈증이발생할 수 있다고 볼 수 있는지?→ ‘의학적으로 당뇨를 C. perfringens에 의한 패혈증 발병의 주요 위험인자라고 평가할수 있느냐’와 ‘당뇨와 상관없이도 C. perfringens에 의한 패혈증이 발병할 수 있느냐’는 두 개의 서로 다른 질문으로 봐야 할 것 같다.당뇨, 특히 혈당 조절이 잘 되지 않은 당뇨가 대부분의 감염증의 위험 요소(감염증에 더 쉽게 이환되고, 이환되었을시 경과에 나쁜 영향을 미칠 수 있다는)가 될 수 있다는것은 일반적으로 잘 알려진 사실이다. 이러한 일반적인 사실에 비추어볼 때, 당뇨는 C.perfringens에 의한 패혈증 발병의 위험인자라고 평가할 수 있다.그러나 주요한 위험인자, 즉 C. perfringens 감염과 당뇨가 다른 감염질환에 비해 더 밀접한 연관관계가 있는지 혹은 상관관계가 다른 질환에 비해 떨어지는지 여부는 밝혀진바 없다. 동봉된 참고자료들만 보아도, 한 참고자료에서는 C. perfringens로 인해 패혈증,균혈증 등이 발병한 33명 중 4명(12%)에서만 당뇨가 있다고 하였고, 다른 참고자료에서는 40명중 12명(30%)에서 당뇨가 있었다고 하여 그 차이가 크다는 것을 알 수 있다. 이참고자료들은 후향적 연구이거나, 다른 연구자들이 발표한 증례보고를 분석한 논문이라 위험인자를 평가하기 위해 설계된 연구가 아니며, 연구대상 환자의 숫자도 적기에 당뇨와 C. perfringens의 상관관계를 명확히 평가할 수 없다. 그러나 이러한 상관관계를 떠나서,당뇨와 상관없이도 C. perfringens에 의한 패혈증이 발병할 수 있는 것은 사실이다.다. 망인에게 패혈증이 발생한 주요 원인을 당뇨라고 평가할 수 있는지? 또는 당뇨가 없었다면, 망인에게 패혈증이 발생하지 않았을 것이라고 볼 수 있는지?→‘주요한’의 의 미를 해석하는데에 따라 차이가 있을 수 있다.‘C. perfringens에 의한 패혈증 발병에 당뇨가 영향을 미쳤다고 생각하느냐’는 질문이라면, 위 나항의 답변과 같은 근거로 ‘영향을 미쳤다’고 대답할 수 있다. 당뇨가있는 사람은 당뇨가 없는 사람에 비해 감염증이 발생할 확률이 더 높다.원고는 참고자료에서 망인의 건강검진자료를 언급하면서 ‘당뇨 조절이 매우 잘 되고있다’고 기술하였는데, 공복 혈당이 시간이 지남에 따라 점차 높아지고 있고 2014년부터는 요단백도 검출되는바, 당뇨 조절이 매우 잘 되고 있다고 보기는 어려운 자료다. 추가로, 원고는 참고자료에서 ‘자가 혈당량 200대 후반~300대 초반’을 언급하였는데,이 측정 결과가 측정된 시점이 구체적으로 명기되어 있지는 아니하지만, 설사 식후 혈당이라고 하더라도 일반적으로 적절하다고 권고되는 식후 혈당(180mg/dL 미만)과는 차이가 있다. 따라서 망인에서 당뇨병은 패혈증의 발생에 영향을 미쳤을 가능성이 있다.0007_서울행정법원_2018구합6065_21_0.jpg다만, ‘당뇨가 없었다면, 망인에게 패혈증이 발생하지 않았을 것이라고 볼 수 있는가’는 다른 질문으로 생각한다. 당뇨가 없어도 C. perfringens에 의한 패혈증은 발생할수 있다.정리하자면, 당뇨와 무관하게 C. perfringens에 의한 패혈증은 발생할 수 있지만, 망인에서는 당뇨의 영향이 없었다고 보기는 어렵고, 다만 ‘주요 원인’이냐는 질문은 당뇨의 기여도에 대한 정량적 평가가 어려우므로 그렇다, 아니다로 답하기 어렵다.라. 망인이 ○○○○병원에 도착한 이후 이루어진 혈액검사에 따르면, 당뇨수치가 626mg/dl, 562mg/dl, 616mg/dl, 509mg/dl, 524mg/dl, 432mg/dl로 측정되었다. 사망 직전 최근 건강검진(268mg/dl)이나 평소 자가 체크시 수치와 비교할 때 상당히높은 수치다. 패혈증 및 그로 인한 다발성 장기부전이 발생한 경우, 망인과 같이 당뇨수치가 평소보다 급격히 증가할 수 있는지? 즉, 망인이 사망 직전에 이와 같이 높은 당뇨 수치를 나타낸 이유는 패혈증 때문이었다고 추측할 수 있는지?→ 그렇다. 감염이 생기면 혈당수치는 급격하게 상승할 수 있으므로, 사망 직전 높은 혈당수치는 패혈증과 연관있다고 추측할 수 있다.[피고 측 질의]1. 패혈증, 패혈증 쇼크의 정의 및 원인, 증상은?→ Society of Critical Care Medicine(SCCM) and the European Society of Intensive CareMedicine(ESICM) 기준에 따른 정의를 보면, 패혈증은 ‘감염에 대한 숙주 반응이 조절되지 않아 생긴 생명을 위협하는 장기부전’, 패혈성 쇼크는 ‘순환, 세포 및 대사이상이 있어 패혈증만 있을 때보다 사망위험이 큰 패혈증’을 의미하고, 임상적으로는‘적절한 수액 치료에도 불구하고 평균 혈압을 65mmHg 이상으로 유지하기 위해 승압제가 필요한 지속적인 저혈압과 혈청 젖산 농도가 2mmol/L(18mg/dL) 이상인 경우’로 정의한다. 원인은 패혈증 정의에서 보는 것처럼, 감염이 일차적인 원인이 되고, 감염에대한 숙주 반응이 잘 조절되지 않으면 패혈증에 이르게 된다.증상은 매우 다양하고, 전신반응으로 저혈압, 빈맥, 발열, 빈호흡, 의식저하, 소변량 감소 등을 보일 수 있으며, 감염 장기가 어디냐에 따라 국소적 증상을 동반할 수 있다.2. 망인이 처음 119를 통해 병원에 내원할 당시의 증상과 입원 당시의 증상을 보았을 때,패혈증 또는 패혈증 쇼크의 증상이 확인되는지? 병원 내원시 망인의 상태는?→확인된다.망인의 병원 내원시 상태는 패혈성 쇼크[응급실 내원 당시(10:10) 혈압 90/50mmHg ？ 수액공급 후 1시간 후(11:26) 혈압 80/50mmHg, 간호기록지 1쪽]로 확인된다. 그 외 증상으로 응급의학과 기록에 빈맥 128회/분, 빈호흡 24회/분, 발열 등이 확인되고, 감염내과(초진)기록지에 따르면 의식 상태가 떨어져 있고(m/s drowsy), 전신의 점상출혈[petechia(전신)]등이 있는 것을 알 수 있다. 그 외 검사 소견에서 산소분압 61.4mmHg(산소 공급이 없는상태에서 측정), 혈소판 71×10³, 의식상태 명료(응급실 기록지를 참고함), 총 빌리루빈 1.14mh/dL, 평균 혈압 66mmHg, 크레아티닌 2.65mg/dL였다. 위 검사 결과를 보았을 때, 장기부전의 정도를 측정할 수 있는 점수가 6점으로, 이에 따른 산술적 사망확률도 33%에 이르는 위중한 상태였다고 할 수 있다.2. 진료기록상 망인은 C. perfringens 감염에 의한 패혈증에 의한 다발성 장기부전으로 사망한 것으로 확인된다. 동의하는지?→동의한다.3-1. C. perfringens의 일반적인 감염경로는?→C. perfringens는 건강한 사람이나 동물의 장관 내, 토양, 하수 및 먼지 등 널리 자연계에 상재하고 있는 균으로, 가장 흔한 감염 형태는 균에 오염된 음식물을 섭취하여 생기는 식중독이고, 이외에 손상된 피부로 침입하여 피부 연조직 감염을 일으키기도 한다. 이것외에도 원고 측에서 제시한 참고자료에서 볼 수 있는 것처럼, 패혈증, 패혈증이 없는 균혈증, 간농양, 괴사성 장염, 쓸개염 등 다양한 감염을 일으킬 수 있는데, 이러한 경우에는 감염경로는 명확히 알 수 없는 경우가 대부분이다.3-2. C. perfringens의 평균적인 잠복기간은 며칠인지?→식중독의 경우는 잠복기가 6~22시간, 평균 12시간이다. 하지만, 다른 감염증(패혈증, 균혈증 등)에서는 균에 노출되는 시기와 증상이 발생하는 시간을 특정할 수 없는 경우가 대부분이기에 잠복기가 얼마인지 특정할 수 없다.3-3. C. perfringens는 세균 감염시 일반적으로 치사율이 높은 세균인지?→C. perfringens가 일으키는 감염의 종류, C. perfringens가 생산하는 독소의 종류에 따라 다르다. 장관감염만 일으키는 경우는 사망을 일으킬 가능성이 낮지만, 괴사성 장염이 생기는경우는 50%에서 사망할 수 있고, 피부 연조직 감염의 경우 사망률이 40~60%에 이를 수있고, 용혈이 동반된 감염증의 경우 70~100%의 사망률을 보이는 것으로 되어 있다.3-4. C. perfringens가 특정 직업군에서 감염의 위험이 높다고 볼 수 있는지?→항생제가 없던 시절 군인에게서 발생한 상처감염의 대부분이 C. perfringens 감염이라는기록은 있다. 이외에 특정 직업군과 C. perfringens 감염의 연관성에 대해서는 보고된 바없다.3-5. C. perfringens의 일반적인 잠복기간, 진료기록지상 확인되는 망인의 발병 후 진행과정등을 참조할 때, 패혈증이 2015. 11. 16.~2015. 12. 14.간의 ○○대학교 안전점검 현장에서 감염되어 발병하였다고 판단할 수 있는지?→감염된 시기에 대해서는 추정하기 어렵다. 실험실 안전점검 현장에서 발병하였다고 판단하기는 어렵고,그에 대한 이유는 원고 측 질의에 대한 3의 나항 답변에서 기술하였다.4. 망인의 안전점검 업무 내용은 일반적인 연구실의 청결, 정돈여부, 약품의 라벨 부착 여부 등으로, 미생물연구실을 점검하였다고 해서 미생물을 접촉하는 경로는 확인되지 않는바, 망인의 담당업무 수행시 C. perfringens의 전염경로는 추정할 수 있다고 확인되는지?→ 망인의 담당 업무를 ‘일반적인 연구실의 청결, 정돈여부, 약품의 라벨 부착여부 확인’등으로 한정한 것이 질문의 전제라면, 이러한 업무를 수행하는 동안 감염될 수 있는경로를 추정하기는 어렵다.5-1 망인의 당뇨병은 자가로 잘 관리되고 있었다고 볼 수 있는지? 2014. 12. 16. 요단백 양성소견인데, 관리되지 않은 당뇨병으로 인한 합병증이 진행되고 있었다고 추정할 수 있는지?→ 합병증 진행 여부에 대해서는 자세한 검사가 필요하기 때문에 진행 여부를 추정하기 어렵다. 다만, 제시된 건강검진자료에서 공복 혈당이 시간이 지남에 따라 점차 높아지고있고, 2014년부터는 요단백도 검출되고 있어 당뇨 조절이 잘 되고 있다고 보기는 어려워 보인다. 추가로 진료기록지 서술에서 확인된, ‘자가 혈당 200대 후반~300대 초반’ 역시, 적절하다고 권고되고 있는 식전 혈당 80~130mg/dL, 식후 혈당(＜180mg/dL)기준과는 차이가 있다.5-2. 관리되지 않은 당뇨병으로 인해 일상 또는 일반적인 세균감염이 패혈증으로 발병되거나, 패혈증이 패혈증 쇼크로 진행될 수 있는 가능성을 증가시킨다고 볼 수 있는지?→2015. 12. 10. 내 원시 혈당 500은 환자가 내원시 이미 패혈증이었기 때문에, 감염으로 인해 혈당 수치가 급격하게 상승하였을 가능성이 있으므로, 패혈증 발병 전 관리되지않은 당뇨병의 증거로 보기는 어렵다. 당뇨가 잘 관리되고 있지 않았을 가능성에 대해서는 5-1항 질문에 답변하였고, 당뇨와 고혈당이 세균감염, 패혈증에 미치는 영향에대해서는 원고 측 질의에 대한 답변으로 5의 나항에서 답변하였다.7. 망인의 사망원인에 대한 피고 자문의의 소견[위 5)항 참조], 외부전문가의 자문결과[위 6)항참조]가 타당한지?→타당하다고 생각 한다. [인정 근거]갑 제 1, 9, 16, 17, 24호증, 갑 제25호증의 2, 갑 제29, 30, 34, 36, 38, 40호증, 을 제1, 3, 6호증의 각 기재,이 법원의 ○○병원장, ○○원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 요지, 변론전체의 취지나. 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는이를 주장하는 측에서 증명하여야 할 것이다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결 등 참조).다. 판단앞서 인정한 사실, 갑 제26호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음 사정을 위 관련 법리에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 업무와 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다. 이와 결론을 같이한 이 사건 처분은 적법하다.①망인은 ‘C. per fringens 감염에 의한 패혈증 쇼크에 따른 다발성 장기 부전’으로 사망하였다. 가능성 있는 다른 사인은 찾아보기 어렵다.②망인이 C. perf ringens에 감염된 시기는 특정하기 어렵다. 감염 이후 감염증이 발생하기까지의 기간에 영향을 미치는 요인에는 초기 감염을 일으켰던 균주의 양, 환자의 면역력 정도 등 다양한 요인이 있는데, 망인에 관하여는 이러한 요인을 구체적으로 파악할 수 없기도 하거니와, 이러한 요인을 객관화하는 것도 쉽지 않은 일이다.망인에게 패혈증이 발병한 시기 역시 특정할 방법이 존재하지 아니한다.③C. perfringens 는 건강한 사람ㆍ동물의 장관 내, 토양, 하수, 먼지 등 자연계에 널리 상재하는 균이다. 가장 흔한 감염 형태는 균에 오염된 음식물을 섭취하여 생기는식중독이다. 손상된 피부로 침입하여 피부 연조직 감염을 일으키기도 한다.망인이 안전점검 업무를 수행하였던 연구실에 C. perfringens가 존재하였을 가능성이 있기는 하다. 그러나 ‘망인이 해당 연구실에서 C. perfringens에 노출되었을 가능성’이 ‘다른 환경에서 C. perfringens에 노출되었을 가능성’보다 더 높다고 볼 만한객관적인 정황을 찾아볼 수 없다. 일상생활에서도 C. perfringens에 감염될 경로가 얼마든지 존재하는 상황이므로 다른 특별한 객관적 정황, 예컨대 ‘해당 연구실에서 유사한 시기에 C. perfringens 발병례가 확인되었다’는 등의 사정을 전혀 찾아볼 수 없는이상, ‘업무수행 중의 C. perfringens 감염 가능성’을 높게 추단하기에는 어려움이 있다.균주를 실험목적으로 보유하거나, 균주를 사용하여 실험을 하고 있더라도, 특정균주에 의해 실험실 환경이 오염되지 않도록 관리하는 것이 일반적인 원칙이고, C.perfringens는 다양한 환경에서 생존할 수 있어 어디에서나 발견될 수 있다는 점을 가벼이 보기는 어렵다.그리고 만약 망인이 연구실 안전점검 과정에서 C. perfringens에 감염되었던 것이라면, 그 감염경로는 피부나 점막이라고 추측하여야 할 것인데, 망인이 응급실에 이송되었을 당시 실시된 시진에서 ‘균이 침투한 기관의 감염증 증상이 확인되었다’는 정황 등을 찾아볼 수 없다는 점 또한 실험실 감염 가능성을 높게 평가하지 못하게 한다.④망인은 2010년 경부터 당뇨를 앓아왔는데, 의료기관을 통한 당뇨 관리는 2012. 11. 30.을 마지막으로 더 이상 이어지지 아니하였고, 이후로는 망인의 자가 관리만이 이루어졌다. 그런데 2014년까지 이어진 건강검진결과의 공복혈당 수치를 보면, 망인의당뇨는 제대로 관리되지 아니하여왔음을 알 수 있다.당뇨는 세균 감염에 유의미하게 부정적인 영향을 미치는바, 감염증에 좀 더 쉽게 이환되게 하고, 이환되었을 경우의 경과에 나쁜 영향을 미칠 수 있다. 관리되지 않은 당뇨는 일반적인 세균감염을 패혈증이나 패혈증 쇼크로 진행시킬 가능성을 높이는바, 보다 위중한 결과를 초래할 가능성이 있는 것이다.이러한 점을 고려하면, 망인의 사망에는 당뇨가 상당한 영향을 미쳤을 것으로보인다.⑤이에 대하여 원 고는, 망인이 과로로 인해 면역력이 약해져 사망에 이르렀다는 취지의 주장을 한다.그러나 제출된 증거들만으로는 망인의 업무와 사망 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있을 정도의 업무상 부하를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.망인과 함께 근무하였던 ○○○가 ‘망인이 ○○대학교에서 안전점검 업무를 수행할 당시, 업무시간 이후에도 모텔에서 늦은 밤까지 계속 업무를 하였다’는 취지의 진술을 한 바 있기는 하다.그러나 ○○○○○○○ 측은 ‘출장 기간 중 컴퓨터나 노트북을 가지고 가지 않았으므로 연구실에서 안전진단 업무 수행 후 모텔에서 수행하여야 할 업무는 특별히 없었다’, ‘안전진단 이후 내근근무에서 특별한 일이 없어 회사에서 보고서를 작성하고있고, 자택에서 할 수도 있지만 자택에서 보고서를 작성하는 경우는 거의 없는 것으로 알고 있다’는 의견을 밝힌 바 있어 위 ○○○의 주장을 쉽게 믿기 어려울 뿐만 아니라,○○○의 주장을 받아들인다고 하더라도, 그저 ○○○의 주장만으로 ‘망인의 업무 부담이 망인의 업무와 사망 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있을 정도의 면역력 저하를 불러일으켰다’고 인정하기에는 다소 부족함이 있다.이에 대하여 원고는, 갑 제26호증(망인 업무 종료시간 추정)을 서증으로 제출하였다. 이는 ‘망인이 가지고 있던 문서 파일의 최종 수정시각, 메일 발송시각 등’을 근거로 원고가 임의 정리한 망인의 업무종료시각을 담고 있는 서증이다. 구체적인 내용은 별지3 목록 기재와 같다.그러나 그저 망인이 가지고 있던 것으로 보이는 문서 파일의 최종 수정시각, 메일 발송시각 등만으로 원고가 추정하여 정리한 업무종료시각을 그대로 받아들이기에는 어려움이 있을 뿐더러, 설사 그 업무종료시각을 그대로 받아들인다고 하더라도 이 역시 전체 근무시간 및 업무강도를 구체적으로 알게 하기에는 부족함이 있다. 업무 시작시각, 휴게시간, 근무시간 중 수행한 업무의 구체적 내용과 그 방식, 업무가 이루어진 장소 및 상황 등을 알 수 있을 만한 객관적인 정황을 찾아볼 수 없기 때문이다.원고가 든 사정은 ‘망인이 늦은 시각까지 일을 한 적이 있다’는 점 정도를 뒷받침할 만한 사정에 해당한다고는 볼 수 있겠으나, 이를 넘어서 ‘망인의 업무 부담이 망인의 업무와 사망 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있을 정도의 면역력 저하를 불러일으켰다’고 추단케 할 만한 사정이라고 보기에는 부족함이 있다.5. 결론원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사판사 판사1판사 판사2