유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2020누62114,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 6. 11. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 청구취지 기재 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)의 경위 가. ○○○(생년월일생략생 남자)는 2006. 7. 28. ‘뇌동맥류 파열, 뇌지주막하 출혈’이 발병하였고, 위 각 상병을 업무상 재해로 인정받아 피고로부터 산재요양승인을 받았다(이하 위 각 상병을 가리켜 ‘이 사건 승인상병’이라 한다).○○○는 ○○대학교 병원에서 치료를 받다가 ○○○병원1)으로 전원하여 2007. 12. 31.까지 요양하였고, 이후 장해등급 제3급 제3호2)판정 을 받았다.이후 ○○○는 ○○○병원, ○○한의원3), ○○한의원, ○○보건소 등에 내원하며 재활치료 등 각종 치료를 받았는데, 2013. 6. 및 2017. 11. 3.에는 뇌출혈이 발병해 그에 관한 치료를 받았고, 그 후유증에 관한 치료를 받기도 하였다(갑 제1 내지 6, 8호증, 을 제3호증). 나. ○○○의 배우자인 원고는 2018. 3. 28. 02:00경 자택에서 ○○○가 숨을 쉬지않고 있음을 발견하였고, 신고를 받고 출동한 119구급대가 같은 날 02:26 ○○○를 ○○○○○○ 의료재단 ○병원4)으로 옮겼으나, ○○○가 병원에 도착했을 때는 이미 숨을 거둔 상태였다.당시 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)의 나이는 만 56세였고, 사망진단서에 기재된 사인은 ‘심근경색의증’이다(갑 제7 내지 9호증, 을 제3호증). 다. 원고는 피고에게 ‘망인의 사망과 이 사건 승인상병 사이에 상당인과관계가 있다’며 유족급여 및 장의비 지급 청구를 하였으나, 피고는 2018. 6. 11. 원고에 대하여 ‘심근경색의증과 이 사건 승인상병 사이의 인과관계가 인정되지 아니한다’는 취지의 이유를 들어 부지급 결정(이 사건 처분)하였다(갑 제1호증). [인정 근거] 갑 제1 내지 9호증, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 원고의 주장 요지 이 사건 승인상병은 망인의 사망원인과 사이에 상당인과관계가 있다 할 것임에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 3. 관련 법령 별지 관련 법령 기재와 같다. 4. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 인정 사실 1) 망인의 기저질환 등 망인은 이 사건 승인상병의 발병 이전부터 사망 전까지 고혈압 약을 복용하였고, 이 사건 승인상병 발병 이후부터 사망 전까지 당뇨병 약을 복용하였다. 망인의 2008. 7. 25.부터 사망시까지의 건강보험 수진내역에도 고혈압, 당뇨, 고지질혈증 관련 진료내역이 있다(을 제2, 3호증). 2) 피고 자문의의 소견 요지(을 제1호증의 1, 2) [자문의 1] 이 사건 승인상병이 직접사인인 심근경색(의증)과 인과관계 있다고 보기 어려움. [자문의 2] 시체검안서상 심근경색의증이 사망원인으로 되어 있어 기승인상병과 인과관계 없을 것으로 사료됨. 3) 이 법원의 ○○○○○○○○의료원장(신경외과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과 요지 (* 강조가 필요한 부분에는 밑줄을 그었다. 이하 같다.) [원고 측 질의] 1. ○○대학교 병원 가. 망인은 2006. 7. 28. 응급실에 내원하여 2006. 11. 16.까지 입원치료를 받았다. ① 주증상, ② 진단명, 주된 치료 내용은? → 두통, 의식 변화, CPR 이후 ROSC* 상태, 뇌지주막하 출혈(HH/Fisher 등급, 4/4), 좌측전교통 동맥류의 파열에 의한 지주막하 출혈, 양쪽 전두엽 기저부 뇌내출혈 동반, 뇌실 출혈이 많은 상태다. 응급 뇌혈관 조영술 검사 진행하였고 코일 색전술을 시행하였으며 이후 뇌실 외 배액술, 추가적인 수술적인 치료 진행하였다. * ROSC: 심정지 환자가 심폐소생술의 결과로 흉부압박 없이 환자의 자발적인 심장박동으로 인해 맥박이 촉지되는 상태를 의미한다(감정촉탁 결과에 없는 내용이나, 이해를 돕기 위하여 부기한다). 나. 망인은 위 입원기간 중 여러 차례 뇌 CT를 촬영한 것으로 보인다. (1) 뇌동맥류 파열이나 뇌출혈이 나타난 부위는? 그 정도는? → 양쪽 전두엽의 기저부에 뇌내출혈, 뇌지주막하 출혈, 전반적인 뇌실 출혈과 동반된 뇌압 상승 및 부종 소견이 확인된다. (2) 손상된 뇌조직의 부위와 그 정도는? → ‘양쪽 전두엽의 바닥 부위’의 뇌 연화 소견이 심한 것으로 보아 이 부분에 뇌조직손상이 확인된다. 아울러 지주막하 출혈 이후 발생한 뇌압 상승으로 인한 뇌조직의 전반적인 압박 소견이 있었던 것으로 보이고, 뇌실 출혈로 인한 뇌실 구조변화 및 뇌압 상승도 동반되었던 것으로 확인할 수 있다. 다. 망인은 2006. 10. 13.경 뇌실 복강간 단락술을 시행받은 것으로 보인다. 의료진이 이를 시행한 이유는? → 뇌지주막하 출혈이나 뇌실 출혈 이후 발생한 뇌 수두증으로 뇌압 상승이 유발되어 회복이 힘들 수 있으므로 뇌압 감소와 뇌 척수액의 순환을 도와 수두증의 진행을 막고 신경학적 증상을 회복하기 위해 시행한 것으로 확인된다. 라. 망인은 위 병원에서 뇌출혈 진단 외 사지마비, 신경인성 방광, 신경인성 장 등을 진단받았다. 환자의 사지마비, 신경인성 방광, 신경인성 장 등의 발생원인은 무엇이고 뇌출혈과의 관련성은 어떠한지? → 신경인성 방광 및 장의 경우 뇌 전두엽의 micturition center 손상으로 인한 것으로 판단된다. 사지마비의 경우 지주막하 출혈 이후 발생한 증상이다. 특히 양하지 부분이 심한 것은전교통 동맥의 파열로 인한 출혈 부위가 양하지 운동에 관여하는 운동 피질(precentralgy rus) 부위인 것으로 확인된다. 상기 질문에 해당하는 원인은 뇌지주막하 출혈 이후 발생한 합병으로 보면 되겠다. 2. ○○○병원(2007. 4.~2013. 5.) 망인은 2007. 4. 16.~2016. 5. 위 병원 신경외과, 비뇨기과, 내분비내과에 내원하여 치료를 받았다. 위 기간 중 ① 주증상, ② 진단명, ③ 주된 치료 내용은? → 당뇨에 대한 혈당 조절, 고혈압 약물 조절 및 치료 유지, 변비 조절, 신경인성 방광치료 등의 보존 치료가 유지되었던 것으로 기록상 확인된다. 3. ○병원 망인은 2013. 6. 21. 위 병원에 내원하여 치료를 받았다. 당시 ① 주증상, ② 진단명, ③ (추정) 진단명, ④ 주된 치료 내용은? → 당일 갑자기 발생한 우측 편마비 상태로 ○병원 외래 진료를 보았다. 이전의 뇌지주막하 출혈 이후 양방 및 한방 동시 치료 진행했다. 우측 상·하지 근력 2등급에 해당한다. 진료 기록 내용이 한 페이지 정도에 불과하여 자료가 미흡하다. 4. ○○○병원(2013. 6.~2018. 2.) 가. 망인은 2차 뇌출혈 증상으로 ○병원을 거쳐 2013. 6. 22. 위 병원에 내원하였다. (1) ○병원에서 2013. 6. 22. 시행한 뇌 CT 검사 결과, 같은 날 ○○○병원에서 시행한 뇌혈관 조영 CT검사 결과는 각 어떠한지? → 좌측 시상하부의 뇌내출혈, 뇌실 천자 수술 이후 상태를 동일하게 보이고 있고, 혈관의 문제는 없는 것으로 판독지·영상에서 확인된다. 아울러 기존 양쪽 아래 전두엽, 상위 반구, 뇌량의 출혈은 모두 녹아서 좋아진 과거 병변 상태로 확인된다. (2) 망인은 2013. 6. 25. 위 병원에서 관상동맥관 조영 CT검사를 하였는데, 검사 결과는? → 최종적으로 심장 좌측 앞쪽 뒤, 좌측 순환, 우측 관상동맥 혈관의 협착증은 없는 것으로 확인된다. 나. 망인은 2013. 7. 1.부터 2017. 10.경까지 위 병원 신경외과, 비뇨기과, 내분비내과에 내원하여 치료를 받았는데, 당시 ① 주증상, ② 진단명, ③ 주된 치료 내용은? → 우측 하지 위약, 2차 뇌출혈에 대한 보존 치료 및 경과 관찰 좌측 시상하부 내 뇌출혈 이후 외래 추적 경과 관찰 비뇨기과 소변 문제로 진료 지속 신경인성 방광 보존 치료 내분비내과 갑상선 검사 및 혈당 조절 당뇨로 보존 치료 2017. 5. ○○○병원에서 시행한 심전도 검사 결과 과거 inferior MI(myocardial infarction), sinus rhythm 소견이 확인된다. 다. 망인은 2017. 11. 3. 갑작스런 구음 장애로 위 병원 신경외과에 입원하여 2017. 11. 18.까지 입원치료를 받았는데 (1) 위 기간 중 ① 주증상, ② 진단명, ③ 주된 치료 내용은? → 금일 아침 기상 이후 기존보다 말이 더 어눌해지는 증상 관찰되어서 외래 경유 입원하였다. 2013년 좌측 시상하부에 뇌내출혈 있어서 입원한 기왕력이 있고, 2006년 지주막하출혈이 발생하여 병발된 합병증에 대한 지속적인 양·한방치료를 시행한 과거력이 있다. 의식은 명료하였고, 근력은 우측 4등급, 좌측 5등급이다. 좌측 시상하부의 대뇌 출혈, 보존치료 유지하였다. (2) 망인은 2017. 11. 4. 및 2017. 11. 10. 위 병원에서 뇌 CT검사를 하였는데, 검사 결과는? → 좌측 시상하부에 뇌내출혈 보이고, 기타 부위는 변화 없다. 2017. 11. 10. 시행한 뇌혈관 및 경부 혈관 CT소견상, 좌측 시상하부의 출혈이 더 녹고 흡수되는 양상이고, 다른 부위는 변화 없으며, 주요 혈관에 협착은 없다. 라. 망인은 2018. 2. 17. 위 병원에서 뇌 CT검사를 받았는데, 검사 결과는? → 기존 뇌출혈의 후유증이 뇌 영상에 남은 상태다. 뇌연화 소견, 뇌실외배액술 흔적, 뇌동맥류 코일 색전술 이후의 상태를 보인다. 5. ○○보건소 망인은 2017. 7. 24.부터 2018. 3. 8.까지 위 병원에 내원하여 치료를 받았다. 치료 기간 중 ① 주증상, ② (추정) 진단명, ③ 주된 치료 내용은? → ① 우측 반신부전마비, ② 좌측시상하부 뇌내출혈, ③ 재활치료 지속 시행 중이었다. 6. ○병원 내원 및 사망 망인은 2018. 3. 28. 119구급대를 통하여 위 병원 응급실에 내원하였다. 내원 당시 ① 주증상, ② 진단명, ③ (추정) 진단명, ④ 주된 치료 내용은? → ① 무호흡, ② 과거 고혈압, 당뇨, 뇌내출혈, ③ 무호흡, 심장 마비 상태, ④ 심폐소생술을 45분간 지속적으로 시행하였으나 ROSC되지 않아 사망 선언하였다. 7. 종합 가. 2006. 7. 28. ○○대학교 병원에서 진단된 뇌지주막하 출혈을 1차 뇌출혈로, 2013. 6. 22. ○○○병원에서 진단된 뇌내출혈을 2차 뇌출혈로, 2017. 11. 4.경 ○○○병원에서 뇌 CT를 시행한 뒤 진단된 대뇌 반구 피질하의 뇌내출혈을 3차 뇌출혈로 볼 경우, (1) 1차에서 3차에 걸친 뇌출혈의 변화(출혈 부위, 범위, 손상된 뇌조직의 정도, 사지마비 등의 후유증 정도 등)? → 지주막하 출혈 이후 경과가 호전되어 재활 치료를 유지하던 중 뇌내출혈이 발생하였고, 보존 치료로 호전된 이후 다시 뇌내출혈이 발생하였다. 신경학적으로 의식은 명료한 상태로 변화되었다. 지주막하 출혈 이후 치료과정에서 양하지의 근력 저하 소견이 있었지만, 호전된 상태에서 뇌내출혈이 발생하여 우측 상하지의 근력이 저하되어, 재발 시에도 근력회복이 완전하지 않았다. 그 후유증으로 재활 치료를 유지하였고, 사망 직전에는 Q-cane(지팡이를 뜻하는 것으로 보인다)으로 보행이 가능할 정도의 상태가 된 것으로 확인된다. 국가 장애 2급수준 정도로 확인되는바, 이는 일상생활에 도움이 필요한 수준이다. (2) 뇌출혈의 과거력은 뇌내출혈 발생의 주요 위험요인인지? 뇌출혈의 과거력이 있는 환자의 뇌출혈 발생 위험도는 얼마나 높은지? → 뇌지주막하 출혈은 재출혈이 발생하면 예후가 매우 나쁘다. 대부분의 뇌내출혈은 ‘발생 후 24시간 이내’에 가장 재출혈 가능성이 높다. 코일시술 직후 30일 이내에 재파열이 발생할 확률은 1~2%정도인데, 사망률이 매우 높다. 30일이 넘으면 1.27~1.3%의 확률로 재파열이 발생하는데, 사망률은 0.19~0.76%로 매우 낮다. 1차 출혈과 2차 출혈 사이의 간격에 대해서는 여러 연구가 있다. ① 67%가 1년 이내에 발생한다는 연구, ② 3~4년 사이에 잘 발생한다는 연구, ③ 50%가 1년 이내에 발생한다는 연구, ④ 55.7%가 1년 이내에 발생했고, 특히 6개월 이내에 37.2%가 발생했다는 연구, ⑤ 61%(18개 중 11개 사례)에서 6개월 이내에 발생했다는 연구가 있다. 6개월 이내의 적절한 고혈압 조절, 치료가 재출혈을 줄일 수 있을 것으로 보인다. 일반적으로 고혈압성 뇌출혈이 발생하는 부위는 뇌 기저핵, 시상이다. 기저핵 부위는 수의운동 조절, 눈 움직임, 인식, 감정 등의 기능과 관련된 뇌 앞쪽 바닥 부분을 의미하고, 시상은 간뇌의 대부분을 차지하는 회백질 부를 의미한다. 뇌 기저핵과 시상 모두 뇌 깊은 곳에 위치하고 있어, 그곳에서 발생한 출혈은 심부(深部) 출혈이라고 부른다. 심부 출혈은 뇌내출혈의 50% 이상을 차지하는데, 주요 증상은 편측 마비, 편측 감각이상, 언어장애 등이다. 시상 출혈은 뇌 기저핵 출혈보다 의식 저하가 심하고, 통증·경련 등 심한 신경학적 증상이 발생한다. 대뇌피질(대뇌 표면을 구성하는 회백질 부분) 아래 출혈은 주로 고령에서 발생하고, 고혈압보다 아밀로이드(뇌를 이루는 단백질) 혈관병증이 원인이 된다. 대뇌 앞부분에서 발생하는 전두엽 출혈은 발생 빈도가 낮고, 주로 행동장애와 감정장애를 보인다. 전두엽, 두정엽(신체감각을 통해 입수된 정보를 통합, 공간적 소재나 신체 부위 위치 등을 인식하고 운동을 기획하는 뇌 뒤쪽 통합중추) 출혈은 그 양과 위치에 따라 단마비(팔 또는 다리) 증상, 편마비 증상을 보일 수 있다. 두정엽 출혈시 주로 편측 감각 이상을 보이고, 언어장애로 이어질 수 있다. 후두엽 출혈시 마비 증상이 없지만, 시야에 장애가 생겨 보행시 부딪히기도 한다. 좌측 측두엽 출혈시 언어중추가 있는 곳이라 언어·기억장애가 동반된다. 뇌실(뇌 안 공간) 출혈은 고혈압이 주원인이라 뇌내출혈과 동반된다. 뇌실 출혈만 있다면 고혈압성 뇌출혈 외의 원인에 의한 출혈 가능성이 높다. 증상은두통, 구역, 경부강직(목 부위 근육 수축) 등이고, 심한 경우 의식을 잃을 수도 있다. 당뇨의 대표적인 합병증에는 협심증, 심근경색, 뇌경색, 뇌출혈 등이 있다. (3) 1차 뇌출혈을 일으킨 원인과 2, 3차 뇌출혈을 일으킨 원인은 동일하거나 유사한지? → 1차 뇌출혈은 지주막하 출혈 및 뇌실 출혈이다. 망인의 개인인자인 뇌동맥류 파열에 의한 것으로 확인된다. 2차, 3차 뇌출혈은 망인의 지병인 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 인한 출혈로 추정된다. 출혈 발생의 원인은 다르다고 보아야 한다. 과거 심장 수술 및 심근경색의 기왕력 등이 매우 중요한 인자였던 것으로 판단된다. 여기에 당뇨병이 있어 뇌출혈 발생위험이 매우 높은 인자를 소유하였던 것으로 판단된다. 지주막하 출혈의 과거력 또한 2차, 3차 출혈에 영향을 전혀 주지 않았다고 판단하기에는 어려움이 있다. 그 기여도 등을 산정한다면, 2차, 3차 뇌출혈의 원인은 망인의 기왕증이 70% 이상으로 판단된다. 나. ○○○병원 신경외과 의료진은 2018. 2. 7. 시행한 뇌 CT검사 결과를 보고, 혈관이 너무 약해져 있어서 또 한 번의 뇌출혈이 올 수 있다는 소견을 제시하였는데, 타당한지? → 과거 지주막하 출혈 이후 뇌혈관 검사 소견에는 문제가 없다고 확인된다. 임상에서 흔히 과거의 뇌출혈 기왕력이 있는 환자의 경우는, 기존 내과적인 문제가 잘 조절되지 않을 경우 추가적인 출혈 위험이 충분히 존재한다고 설명하고 혈압·당뇨병의 엄격한 관리를 권고한다. 특히 심장문제가 있는 환자의 경우는 더욱 그러하다. 다. 뇌출혈의 경우, 출혈량이 많거나 뇌척수액을 담는 뇌실에 출혈이 생겨 흐름이 저하된 심한 뇌내출혈은 뇌의 탈장으로 숨골을 압박해 호흡-심장 마비가 발생하거나 의식이 없어지는 경우가 많고, 뇌압이 높은 경우, 신속하게 수술로 압력을 낮추지 못하면 뇌의 탈장(뇌 허니아)으로 사망에 이를 수 있는지? → 그렇다. 라. 치료 과정, 사망 당일 행적·증상, ○병원 의무기록, 사망진단서 등을 종합적으로 판단할 때, 망인의 사망원인은? → 직접사인 : 심근경색증(MI) 중간선행사인 : 공란으로 비워둠이 타당하다고 보인다. 직접사인과 관련된 부분이 명확하지 않지만, 관련성이 있는 부분은 선행사인에 기재하였다. 단, 직접사인이 심근경색에 의한 심장마비라면 심근경색이 중간 선행사인이 될 것이고, 직접사인은 심장마비로 보아야 할 것으로 보인다. 선행사인 : 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 과거 지주막하 출혈 및 뇌내출혈 마. 3차 뇌출혈 후 혈관이 약해져 추가 뇌출혈의 가능성이 큰 점, 심한 뇌실내 출혈은 뇌의 탈장으로 숨골을 압박하여 호흡-심장마비가 발생하는 경우가 많은 점, 뇌압이 높은 경우 신속하게 수술로 압력을 낮추지 못하면 뇌의 탈장(뇌 허니아)으로 사망에 이를수 있는 점 등을 고려할 때, 망인의 사망은 기존 뇌출혈의 재발과 관련성이 있는지? → 기존 승인상병과 2차, 3차 출혈과의 관련성은 다르다. 뇌실질 및 뇌실 출혈 소견으로 기존의 지주막하 출혈에 대한 치료는 이미 종결된 상태였기 때문이다. 마지막 3차 출혈 이후 급성기 치료 과정에서 사망할 경우는 뇌출혈과 사망의 원인이 관련 있을 수 있으나, 시간이 지나 사망한 경우는 급사의 수준으로, 심근경색에 의한 심장마비가 더 타당할 것으로 판단된다. 바. 망인의 사망원인이 심장질환에 의한 것이거나 심장질환의 가능성이 더 큰 경우, 망인은 뇌내출혈 외에 고혈압, 당뇨병을 진단받은 점, 혈관은 모두 연결되어 있고 혈관질환의 원인 역시 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등으로 유사하여 질환이 동시 다발적으로 발생하는 경우가 많은 점, 혈관이 막히거나 터지는 혈관질환은 심장, 뇌, 대동맥, 말초혈관어느 한 군데에만 생기지 않는 점, 최초 뇌출혈 이후 3차례 뇌출혈이 발생한 점 등을 고려할 때, 기존 뇌출혈과 심장질환의 발생 원인은 동일하거나 유사한지? → 기존 뇌출혈과 심장질환의 발생원인이 같다고 판단하기 어렵다. 뇌지주막하 출혈의 경우, 이미 존재하던 뇌동맥류가 파열된 것으로 확인되고, 이후 발생한 뇌출혈은 망인의 기저질환이 악화되어 발생한 합병증으로 판단된다. 뇌실질이나 뇌실 출혈의 경우, 고혈압 때문에 발생할 가능성이 높은데, 실제 그 부위에서 출혈이 발생했다. 당뇨 등으로 혈관이 좋지 않았을 것은 상식으로 이해되는 부분이고, 고지혈증으로 혈관에 콜레스테롤 등이 침착돼 비정상혈류를 형성함에 따라 갑자기 혈압이 오르는 등의 위험성이 매우 높았다. 급성 심근경색증] 좌심실 혈전이 동반된 급성 심근경색은 허혈 뇌졸중의 ‘심장탓색전증’의 고위험 요인 중 하나이다. 특히 전방 심근경색 환자의 급성기에 허혈 뇌졸중의 발생빈도가 높다고 알려져 있다. 좌심실 혈전이 동반된 급성 심근경색 환자의 12%에서 허혈 뇌졸중이 발생하고, 특히 전방 심근경색 환자의 경우 20%까지 그 위험도가 증가한다. 색전증의 위험은 심근경색 발생 첫 1~3개월 이내에 가장 높으나, 심근경색이 지속되거나 심실세동 혹은 심부전증이 동반되는 환자에서는 급성기 이후에도 색전증이 발생할 수 있다. 당뇨병] 조절 가능한 위험인자 중 하나이다. 당뇨병, 고지혈증, 고혈압 등은 주요 위험인자들의 밀접한 연관성을 고려할 때, 엄격한 혈당 조절이 반드시 필요하다. 고혈압 또는 고지혈증 환자에서 당뇨병이 동반된 경우, 혈압 및 지질에 대한 더욱 적극적인 치료가 필요하다. [피고 측 질의] 1. 망인의 건강보험 수진자료 입수결과 현황에 의하면, 망인은 이 사건 승인상병인 ‘뇌동맥류 파열, 뇌지주막하 출혈’로 2006. 7. 28.부터 2007. 12. 31.까지 치료 후 개인 질환인 ‘본태성 고혈압, 당뇨병, 고지혈증’ 등으로 진료를 받았던 사실이 확인된다. 망인의 사망진단서상 사망원인은 ‘심근경색(의증)’인데, 망인의 기존 질환인 ‘본태성 고혈압, 당뇨병, 고지혈증’이 ‘심근경색(의증)’의 위험인자가 될 수 있는지? → 그렇다. 심근경색은 심장 근육이 혈액 공급을 받지 못해 괴사하는 질환이다. 심장근육에 혈액을 공급하는 관상동맥은 혈관의 크기에 비해 많은 혈액을 보내야 하므로 스트레스를 많이 받고, 고장이 아주 잘 나는 편이다. 특히 혈관벽에 콜레스테롤 등이 달라붙거나 혈관이 갑자기 좁아지는 등 이상운동을 보인다든가, 혈액순환 도중 생긴 혈전이 혈관을 막는 등 여러 원인들이 동시다발적으로 생길 수 있다. 이런 원인들로 인해혈류 공급이 차단되면, 그 피를 받는 부위의 심근이 제기능을 하지 못해 다른 정상심근과 조화로운 운동을 하지 못한다. 이 과정에서 몇 분간 극심한 통증이 생겨나고, 자연스럽게 혈액공급이 재개될 경우 통증도 자연스럽게 사라진다. 이를 ‘협심증’이라 한다. 하지만 자연스럽게 혈액공급이 재개되지 않고 막힌 상태가 유지되면, 심장근육은 괴사하기 시작한다. 이를 심근경색이라 한다. 이로 인해 환자는 극심한 통증을 호소하고 의식을 잃게 되며 심장기능이 떨어져 결국 심실세동, 심장마비를 거쳐 사망에 이르게 된다. 관상동맥(심장동맥, coronary artery) 벽에 기름기를 끼게 하는 질병, 관상동맥에 혈전이 박히게 하는 질병, 관상동맥 신경을 망가뜨리는 질병들이 협심증 및 심근경색을 유발할 수 있다. 즉, 이상지혈증/당뇨병/고혈압 등이 동맥경화증을 일으키고, 이것이 심근경색으로 이어지는 것이다. 특히 당뇨병 환자는 혈전이 잘 생길뿐만 아니라, 혈관벽을 상하게 하여 신경을 무디게 하는 합병증까지 있어 주의해야 할 질병이다. 다만 고혈압, 당뇨병, 고지혈증이 없다고 하여 심근경색에서 안전하냐면, 그렇지도 않다. 만성질환이 없으면 발병확률은 비교적 낮아지지만, 이러한 만성질환이 없음에도 심근경색으로 치료받거나 사망하는 경우도 상당히 흔하다고 한다. 안정형 협심증과는 달리 심근경색은 이미 어느 정도 막혀 있던 관상동맥에 급성형 혈전의 파열 및부식으로 인해 발생하게 되고, 그 증상은 관상혈관 혈류의 장애 정도에 따라 달리 보여지게 된다. 동맥에서 생긴 혈전이 터지면서 혈소판이 들러붙게 되고 활성화되어 관상동맥에 혈전증이 발생해 급성적으로 혈류를 저하시키게 된다. 이때문에 심장에 전층의 허혈이 발생하게 되고, 심전도에 ST-elevation이라는 결과가 보여지게 된다. 참고로 이 ST-elevation은 무조건적으로 심근경색에서만 보이는 특징은 아니다. 심낭염, 심근염, 대동맥 박리 및 고칼슘혈증에서도 이런 결과가 보여지기도 하니 주의해야 한다. 심혈관 질병을 일으키는 가장 위험한 인자는 바로 고지혈증이고, 그 외에도 흡연, 당뇨병, 고혈압, 복부비만, 음주자, 비활동성 순으로 볼 수 있다. 2. 피고 자문의들은 사망진단서상의 직접사인인 심근경색(의증)을 사인으로 보았을 때, 망인의 사망원인은 산재 기승인상병인 ‘뇌동맥류 파열’, ‘뇌지주막하 출혈’과 인과관계가 없다는 공통적인 소견을 제시하였는데, 이에 대한 의견은? → 뇌동맥류파열에 의한 지주막하 출혈 이후 발생한 합병증에 심장문제 등이 포함되어 있고, 현재의 상태에 대한 관련성을 추정해볼 수는 있겠다. 그러나 망인의 경우 기왕증과의 관련성이 더 많은 경우이다. 직접적인 사인에 이 사건 승인상병이 원인이라 하기에는 다소 무리가 있다. 만약 이 사건 승인상병 발병 이후 1년 이내에 문제가 발생하였다면 관련성이 높다고 볼 수도 있다. 그러므로 현재의 감정결과에 동의할 수밖에 없다고 판단한다. 실제 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 발생할 경우, 발생 당시 심도의 변화가 유발된다. 지주막하 출혈 이후 발생할 수 있는 심혈관계 합병증의 경우 심전도에서 Pwave가 고점을 보일 수 있고, Q wave가 병적 소견을 보이며, QRS voltage가 증가되고, ST 하강 소견과 T wave 변화도 수반될 수 있다. 98%에서는 심전도에 이상 소견이 관찰된다. 저칼륨혈증을 예방해야 하는 이유는, 저칼륨혈증과 선행하는 심장질환이 있는 경우 좌심방의 기능부전으로 부정맥을 야기할 수 있기 때문이다. 심전도의 변화기전은 교감의 과잉항진으로 인한 심혈관 상태의 과잉 활동 결과 좌심의 활동 증가에 의한 심장효소 상승결과를 초래하기도 한다. 이렇듯 지주막하출혈 이후 많은 합병증이 발생할 수 있지만, 이 건의 경우는 시간이 많이 지났다. 급성기 문제가 아닌 부분이 현재의 상태를 유발하였다고 보아 인과관계를 성립시키기에는 어려운 부분이 있다. 4) 이 법원의 ○○○○○○○○의료원장에 대한 사실조회 결과 요지 1. 감정의는 ‘1차 뇌출혈의 원인과 2차, 3차 뇌출혈의 원인 사이의 유사성’에 관하여 ‘과거 심장수술 및 심근경색의 기왕력 등이 매우 중요한 인자였던 것으로 판단된다’며 심장에서 기인한 뇌출혈일 가능성을 언급하였으나, 다른 유사사건에서의 감정회신에서는 9년의 시차를 두고 발생한 뇌경색 사이에 ‘1차 뇌경색과 2차 뇌경색은 모두 심장성 뇌경색으로 같은 원인에 의하여 발생하였을 가능성이 높다’고 소견이 제시된바 있다. 1차뇌출혈이 심장성 뇌출혈이라면, 2차, 3차 뇌출혈도 심장성 뇌출혈로 볼 수 있는지? → 이 건의 경우 1차 뇌출혈은 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈로 확인된다. 2차, 3차 뇌출혈은 고혈압성 뇌출혈로 확인된다. 그러므로 1차 뇌출혈과 2차, 3차 뇌출혈의 원인이 동일할 수는 없다. 질문에 대한 답변을 하자면, 1차 뇌출혈이 심장성 뇌출혈일 경우 2차, 3차 뇌출혈도 심장성 뇌출혈로 볼 수도 있다. 이는 고혈압이라는 의미에서는 관련성이 높을 수 있지만, 심장 탓에 발생한 뇌출혈이라고 정의하기 어려울 수 있다. 또한 뇌경색의 경우 연쇄적으로 심장 탓에 뇌경색증 발생이 가능하다고 알고 있다. 2. 감정의는 ‘1차 뇌출혈은 지주막하 출혈 및 뇌실 출혈로 망인의 개인인자인 뇌동맥류의 파열에 의한 것으로 확인되고, 2차, 3차 출혈의 경우 망인의 지병인 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 인한 출혈로 추정된다’는 소견을 제시하였다. 뇌출혈의 원인이 뇌동맥류 파열이라면 뇌동맥류 파열을 일으킨 원인과 2차, 3차 뇌출혈을 일으킨 원인과 동일, 유사성이 인정될 수 있는지? → 1차 뇌출혈은 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈인데, 업무상 과로, 스트레스와의 관련성이 인정되어 요양승인되었는바, 직접적인 스트레스, 과로의 영향을 받았다는 뜻이다. 그런데 2차, 3차 출혈은 지병에 의한 출혈로 판단된다. 고혈압이 직접적인 원인일 수 있으나 유사성을 인정하기 어려운 상태로 판단된다. 3. 망인은 ○○대학교 병원에서 뇌출혈 진단 외 사지마비, 신경인성 방광, 신경인성 장 등의 진단을 받았는데 환자의 사지마비, 신경인성 방광, 신경인성 장 등의 발생원인은 뇌지주막하 출혈 이후 발생한 합병증이라는 소견을 제시하였다. 이후 ○○○병원 등에서 당뇨에 대한 혈당 조절, 고혈압 약물 조절 및 치료 유지, 변비 조절, 신경인성 방광 치료 등의치료를 지속적으로 받았다. 감정의는 2차, 3차 뇌출혈 원인의 70% 이상이 기왕증으로 판단된다는 소견을 제시하였는데, 가. 뇌지주막하 출혈(1차) 이후 발생한 합병증 또는 후유증이 망인의 기왕증 발생·악화에 영향을 미쳤는지? → 기왕증의 발생·악화에 뇌지주막하 출혈이 영향을 미쳤다고 볼 수 있고 뇌지주막하출혈 이후 발생한 합병증(사지마비, 신경인성 방광, 신경인성 장 등이 뇌지주막하 출혈 이후 발생한 합병증)이 영향을 미쳤다고 볼 수 없지는 않다. 뇌지주막하 출혈의 원인이 된 뇌동맥류 파열의 경우 지주막하 출혈의 원인이며, 파열에 영향을 준 부분이 고혈압보다는 과로와 스트레스로 인정되어 승인된 사실이 있다. 나. 뇌지주막하 출혈(1차) 이후 발생한 합병증 또는 후유증이 망인의 기왕증 발생·악화에 기여한 정도는? → 기왕증에 대한 합병증의 기여도는 활동 제한 및 대소변 조절 어려움 정도이다. 높은 기여도를 인정하기는 어렵다. 그러나 서로 연관성이 있고 파생성이 존재하니 30% 수준으로 고려해본다. 질문에 답을 하기 위한 퍼센티지 측정일 뿐이다. 4. 기타 1차 뇌출혈은 지주막하 출혈 및 뇌실 출혈이다. 망인의 개인인자인 뇌동맥류의 파열에 의한것으로 확인된다. 2차, 3차 출혈의 경우 망인의 지병인 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 인한 출혈로 추정된다. 정리하면, 기왕증은 뇌동맥류, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 판단하면 된다. 지주막하출혈 이후 합병증인 사지마비, 신경인성 방광, 신경인성 장 등 때문에 활동 제한, 소변조절능력의 제한, 변비 등이 생겼다. 이러한 내용을 종합해보면, 그 관련성에 있어 순환성인 경향이 있다. 기존 뇌출혈과 심장질환의 발생원인은 동일하다고 판단하기 어렵다. 뇌지주막하 출혈의 경우, 이미 있던 뇌동맥류가 파열된 것으로 확인되고, 이후 발생한 뇌출혈은 기저질환 악화에 따른 합병증으로 판단된다. 뇌실질이나 뇌실 출혈의 경우 고혈압의 악영향으로 인해 발생할 가능성이 높은데, 실제 그 부위에서 출혈이 발생하였고, 당뇨 등으로 혈관이 좋지 않았을 것은 상식적으로 이해되는 부분이다. 고지혈증으로 혈관에 콜레스테롤 등이 참착해 비정상혈류를 형성함에 따라 갑자기 혈압이 오르는 등 위험성이 매우 높은 군이었다. [인정 근거] 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○○○○○의료원장에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지 나. 관련 법리 및 판단 1) 관련 법리 가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 사망으로 인정되기 위해서는 당해 사망이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 할 것이다(대법원 2003. 12. 26. 선고 2003두8449 판결 등 참조). 나) 근로자가 업무상 재해를 입고 요양을 마친 후 새로운 질병이 발생한 경우에 그와 같은 추가질병까지 업무상 재해로 보기 위하여는 적어도 그 추가질병과 당초의 질병과의 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 할 것이다(대법원 2014. 5. 16. 선고 2012두15791 판결 등 참조). 2) 판단 앞서 인정한 사실을 종합하여 알 수 있는 다음 사정을 위 관련 법리에 비추어보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 업무와 사망 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 이와 결론을 같이한 이사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다. ① 앞서 본 의사의 소견을 종합하면, 망인의 사인은 급성심근경색으로 보인다. 제출된 증거들만으로는 급성심근경색의 명확한 발병원인이 무엇인지 확실하지 아니하나, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 과거 뇌지주막하 출혈 및 뇌내출혈과 어느 정도 관련성이 있는 것으로는 보인다. ② 망인은 기저질환으로 고혈압, 당뇨, 고지혈증을 장기간 앓아왔다. 이들은 심근경색의 위험인자였고, 그중 당뇨는 혈전을 잘 생기게 할뿐만 아니라, 혈관벽을 상하게 하여 신경을 무디게 하는 합병증까지 있어 더욱 위험한 위험인자였다. 의사의 소견에 의하면, 망인의 심근경색은 기저질환인 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 자연경과적 악화로 인한 것일 가능성이 높아 보인다. ③ 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈(이 사건 승인상병)이 발생하면, 심혈관계합병증이 발병할 위험성이 있다. 따라서 이 사건 승인상병의 합병증으로 발생한 심혈관계 질환이 망인을 급성심근경색에 이르게 하였을 관련성을 의심해볼 수 있다. 그러나 의사의 소견에 의하면, 이 사건 승인상병의 발병 시기(2006. 7. 28.)와 사망원인인 급성심근경색의 발병 시기(2018. 3. 28.) 사이에는 약 12년의 간극이 존재한다. 이 사건 승인상병과, 급성기가 한참 지난 시점에 발병한 급성심근경색과 사이의 관련성은 미미할 것으로 보인다. ④ 1차 뇌출혈에서 기인한 합병증(신경인성 방광 및 장, 사지마비 등)이 망인의 활동을 일부 제한하여 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 악화에 어느 정도 영향을 미쳤을 수는 있으나, 높은 기여도를 인정하기는 어렵다고 보인다. ⑤ 이 사건 승인상병인 뇌지주막하 출혈은 2006. 7. 28. 발병하였고, 그로부터 약 7년이 지난 시점인 2013. 6. 22. 뇌내출혈이 발병하였으며, 그로부터 약 4년이 지난 시점인 2017. 11. 4. 대뇌 반구 피질하의 뇌내출혈이 발병하였다. 이하 위 뇌출혈들을 순차적으로 1차 뇌출혈(이 사건 승인상병), 2차 뇌출혈, 3차 뇌출혈이라 한다. 1차 뇌출혈은 망인의 개인인자인 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈로 보이고, 2차, 3차 뇌출혈은 망인의 지병인 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등에 의한 고혈압성 뇌출혈로 보이는바, 1차 뇌출혈과 2차, 3차 뇌출혈은 그 발생원인에서 차이가 있다. 1차 뇌출혈(지주막하출혈)의 과거력이 2차, 3차 출혈에 어느 정도 영향을 주었을 수는 있으나, 고혈압, 당뇨, 고지혈증이 뇌출혈에 미치는 영향력을 고려하면, 1차 뇌출혈의 영향이 미치는 수준은 부수적인 것에 불과하였을 것으로 보인다. 더구나 3차 뇌출혈 발병 시기(2017. 11. 4.)와 사망원인인 급성심근경색의 발병시기(2018. 3. 28.) 사이에는 약 5개월의 간극이 존재하는바, 3차 뇌출혈의 급성기 치료과정에서 급성심근경색이 발병한 것이 아니어서, 그 사이의 관련성은 높지 아니할 것으로 보이기도 한다. ⑥ 정리하면, 망인의 사망원인인 급성심근경색은 망인의 기저질환인 고혈압, 당뇨, 고지혈증에서 비롯된 것일 가능성이 높아 보인다. 이 사건 승인상병인 ‘뇌동맥류파열, 뇌지주막하 출혈’은 그 발병시점이 급성심근경색의 발병시점과 너무 멀리 떨어져 있어 미칠 수 있는 영향력이 제한적이라고 보이고, 그 합병증이 급성심근경색의 발병에 미쳤을 영향도 크지 아니하다고 보인다. 나아가 2차, 3차 뇌출혈의 발병에 1차 뇌출혈이 큰 영향을 미쳤다고 보기 어려울뿐더러, 설사 그러한 영향을 미쳤다고 하더라도 3차 뇌출혈 발병 이후 급성심근경색의 발병시점까지의 간극이 제법 커 3차 뇌출혈이 급성심근경색의 발병에 큰 영향을 미쳤다고 인정하기 어렵기도 하다. 결국 제출된 증거들만으로는 이 사건 승인상병과 망인의 사망원인인 급성심근경색 사이의 상당인과관계를 인정하기에 부족하다고 할 것이다. 5. 결론 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장판사1 판사 판사2 판사 판사3