유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누34437,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】【이유】1. 처분의 경위 가. 망 ○○○(생년월일생략생 남자, 이하 ‘망인’이라 한다)은 1968. 12. 16. ○○○○에 기자로 입사하여 일하다가 1989. 12. 14. 뇌경색 및 고혈압을 진단받았다. 망인은1991. 6. 7. 피고로부터 위 뇌경색 및 고혈압에 대하여 업무상 질병으로 승인받고, 그에 관한 요양급여 및 장해급여를 수령하였다.나. 망인은 2018. 4. 29. 오전부터 호흡 곤란과 가슴 통증을 호소하며 ○○○○○구 상세주소생략에 있는 ○○○○○병원을 내원하였으나, 적극적인 처치를 바라지 아니한다는 의사를 밝혔고, 같은 날 그곳에서 사망하였다. 망인에 대한 사망진단서상 사인은‘상세불명의 내인사(병사)’로 기재되어 있다.다. 원고는 망인의 배우자로서 망인의 사망이 기존에 승인된 업무상 질병인 뇌경색및 고혈압과 상당인과관계가 있다고 주장하며 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 그러나 피고는 2018. 7. 31. ‘망인이 당뇨합병증으로 발을 절단하는 치료를받아야 함에도 이를 거부하였고, 사망 당시 혈당과 젖산 수치가 대단히 높은 이상소견을 보였던 점을 고려하면 망인의 사망과 기존에 승인된 업무상 질병 사이에 인과관게를 인정하기 어렵다.’라는 이유로 유족급여 및 장의비 지급을 거부하였다(이하 ‘이 사건처분’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증부터 갑 제5호증까지, 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 업무상 질병으로 승인된 뇌경색으로 인하여 1989년경 이래 좌반신이 마비되어 휠체어를 이용하여서만 거동할 수 있었고, 이로 인하여 상당한 운동부족을 겪으면서 당뇨병을 앓게 되었다. 또한 마찬가지로 업무상 질병으로 승인된 고혈압으로 인하여 근육에 혈액공급이 원활하게 이루어지지 않으면서 망인은 더욱 당뇨병에 취약한 상태가 되었다. 따라서 기존에 업무상 질병으로 승인된 뇌경색 및 고혈압과 망인의당뇨병 사이에는 상당인과관계가 있다. 망인은 위 당뇨병의 합병증으로 사망한 것이므로 망인의 사망은 업무상 재해에 해당한다. 비록 망인이 당뇨합병증에 대하여 적극적인 치료를 거부하였으나, 이미 예후가 좋지 않은 단계였으므로 그 치료 거부로 인하여위와 같은 상당인과관계가 부정될 수 없다.나. 관련 법령 및 관련 법리1)관련 법령은 별지 기재와 같다.2)산업 재해보상보험법에서 말하는 업무상 재해는 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 인과관계가 있어야 하고, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운상병이 발생한 경우 그와 같은 새로운 상병까지 업무상 재해로 보기 위해서는 적어도그 새로운 상병과 당초의 업무상 재해 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다(대법원 2018. 11. 9. 선고 2017두145 판결, 대법원 1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결 등 참조).다. 인정 사실1) 망인의 질병 이력 및 진료 내역가) 망인은 1989. 12.경 뇌경색 및 고혈압을 진단받은 뒤, 1996. 8. 8.경 다시 좌측 전두엽 뇌내출혈을 일으켜 1996. 10.경부터 2018. 1. 2.까지 ○○○○병원에서 뇌경색, 뇌출혈, 고혈압, 협심증 등의 질환에 대하여 꾸준히 진료를 받았다. 망인은 뇌경색 진단 이후 좌측 편마비를 호소하여 ○○○○병원에서 그에 대한 치료를 받기도하였다.나) 망인은 2002. 3. 15.부터 2018. 2. 6.까지 ○○○○병원에서 다발성 합병증을 동반한 2형 당뇨병, 고지혈증 등의 질환에 대하여도 꾸준히 치료를 받았는데, 그기간 중 2018년 들어 합병증으로 당뇨발 증상이 나타나 절단 수술을 권유받았으나, 이를 거부하여 보존적 치료만을 받고 있었다.2) 피고 자문의 소견피고 자문의들 중 1인은 ‘망인이 기존에 업무상 질병으로 승인받은 뇌경색은 최초 진단시점이 1989년으로서 사망시점과 30년에 가까운 상당한 시간적 간격이 있어그 사이에 인과관계를 인정하기 어렵다.’라는 소견을 제시하였고, 다른 자문의는 ‘망인이 사망 전날까지 의식 명료하였으나, 사망일 오전 6시부터 호흡 곤란, 가슴 통증을 호소하여 응급실 내원하였고, 혈액검사상 심한 이상 소견을 보이면서도 적극적인 처치를 원하지 않는다는 의사를 밝혔던 점 등 여러 정황으로 미루어 뇌경색 및 고혈압과 사망사이의 인과관계를 인정하기 어렵다.’라는 소견을 제시하였다.3) ○○의료원의 망인의 진료기록에 대한 감정촉탁 및 사실조회 결과○ 당뇨병의 일반적인 발병 원인당뇨병은 제1형과 제2형으로 구분되는데, 제1형 당뇨병은 인슐린을 전혀 생산하지 못하는것이 원인이 되어 발생하는 질환이다. 인슐린이 상대적으로 부족한 제2형 당뇨병은 인슐린저항성(혈당을 낮추는 인슐린 기능이 떨어져 세포가 포도당을 효과적으로 연소하지 못하는것)을 특징으로 한다.○ 망인의 당뇨병 진료 내역에 대한 평가의무기록상 2002. 7.경 당뇨병에 대한 약제(Glimepiride, 경구혈당강하제)가 투약되었는데 그 전부터도 당뇨 소인이 있었다고 판단된다. 망인을 진료한 의료기관 중 ○○○○ 한의원은 2001. 1.경 당뇨병이 발병한 것으로 보고 있다. 망인이 뇌경색과 고혈압을 업무상 질병으로 승인받은 때로부터 7년 뒤 뇌출혈을 겪고, 다시 6년 뒤에야 당뇨병에 대한 약제가 투여되었으므로 기왕에 당뇨병의 소인이 있었던 것으로 추정된다.위 고혈압이나 뇌경색으로 인한 활동 부족, 극심한 스트레스 등이 당뇨병 발생에 영향을 미치지 않았다고 단정할 수 없다. 그러나 고혈압이 기존에 업무상 질병으로 승인되었다고 보아 당뇨병 발생 및 악화와 관련이 있다고 보기보다는 그 시간적 간격 등을 고려하여야하며 고혈압과 당뇨병의 발생 시기에 여러 해에 이르는 차이가 있으므로 관련성이 일치한다고 판정하는 것은 다소 무리이다.○ 망인의 당뇨합병증에 대한 평가망인은 2008. 10. 29.경부터 다발성 합병증을 동반한 2형 당뇨병, 기타 상세불명의 순환계 합병증을 동반한 상세 불명의 당뇨병으로 약 52회 치료를 받았다. 망인은 2017. 8.경 의무기록상 10년 전부터 혈관 수술이 필요하다는 말을 들었음에도 치료하지 않은 것으로 나타나고, 최종 내원 전에는 당뇨병성 족부 병변에 염증이 발생하여 내원한 것으로 확인된다.당뇨병 환자의 15~20%가 평생 1회 이상 당뇨발 증상으로 입원한다. 당뇨병에 걸리면 혈액순환이 원활하지 않고, 신체 끝부분인 팔과 다리의 신경과 조직에 충분한 혈액이 공급되지 않으면서 말초신경이 망가져 감각이 떨어지는 증상이 나타난다. 족부 궤양이 나타나면 치명률이 2배 가량 증가하고, 5년 생존율이 50% 이하로서 매우 낮다. 절단술의 효과에 대하여는 긍정적으로 평가한다. 여러 연구에서 절단술 후 1년 사망률이 13~40%, 3년 사망률이 35~65%, 5년 사망률이 39~80%로 보고되고 있으며, 이는 대부분의 악성 종양에 비해 높은 수치이다.○ 망인의 사망원인에 대한 평가망인이 2017. 9. 4.경까지도 상세불명의 뇌내출혈 증상을 보이기는 하였다.그러나 망인은 2018. 3. 5. 당뇨발 증상으로 인하여 병변 부위 다리 절단이 필요하고, 절단하지 않으면 전신감염으로 진행하여 위험할 수 있다는 설명을 들었으나 수술을 거부하였다. 의무 기록상 관상동맥 질환의 위험이 있어 검사를 권고하였으나, 망인이 강력히 거부하여 진행할 수 없었고, 내과에서도 심근경색이나 패혈증 가능성에 대한 치료를 권고하였으나, 망인은 이를 거부하였다.망인은 감염소견이 악화되는데도 모든 치료를 거부하다가 상태가 급격히 악화되어서 내원하였고, 당시 검사소견은 DKA(diabetic ketocacidosis, 혈당이 조절되지 아니하여 매우 높은 고혈당이 나타나고 그에 따라 케톤산혈증이 의심되는 증상)로 나타나 매우 치명적이었을것으로 보이며, 이에 대한 어떠한 적극적인 조치도 희망하지 않은 DNR(do not resuscitate,심폐소생술 등 연명조치를 거부하는 의사표시) 상태로 사망에 이르게 된 것이다. 망인의 사망원인은 과거 뇌출혈과 관련이 적을 것으로 보인다.4)대한 의사협회의 망인의 진료기록에 대한 감정촉탁 결과○ 당뇨병의 일반적인 발병 원인제2형 당뇨병의 병인은 유전적 인자와 환경적 인자의 상호작용이 주된 원인이며, 특히 유전적 요인이 30~50% 가량의 비중을 차지한다.○ 망인의 당뇨병 진료 내역에 대한 평가망인에게 당뇨병에 대한 약제인 경구혈당강하제가 처방되기 시작한 것이 2002. 3.경이므로 적어도 그 무렵부터 당뇨병이 발병한 것으로 볼 수 있다.신체활동 부족과 스트레스는 일반적으로 혈당을 올릴 수 있다고 알려져 있고, 고혈압이나 심뇌혈관질환을 가진 사람은 여러 위험인자들을 당뇨병과 공유하기 때문에 일반 사람들보다 당뇨병 발생의 위험도가 더 증가한다. 망인의 경우도 좌측편마비로 인한 활동부족과 극심한 스트레스와 같은 요소들이 혈당 상승에 일부 영향을 주었을 수도 있지만, 모든 뇌경색환자와 고혈압 환자가 당뇨병이 발생하는 것은 아니기 때문에 망인의 기저질환인 뇌경색과고혈압이 당뇨병 발생에 큰 영향을 주지는 않았을 것으로 보인다.제2형 당뇨병의 병인은 근육에 혈액공급이 덜 되어서라기보다는 인슐린저항성으로 인하여 여러 장기에 포도당이 제대로 공급되지 않아 혈당이 상승하기 때문이다. 따라서 망인의경우 고혈압으로 인하여 팔다리로 가는 말초 세동맥들이 소실되면서 근육에 혈액공급이 잘이루어지지 않았다는 이유로 당뇨병이 발생하였다고 보기 어렵다.○ 망인의 당뇨합병증에 대한 평가망인은 2015. 8. 4. 왼쪽 3번째 발가락의 봉와직염을 동반한 궤양으로 최초 내원하였고, 2017. 8. 1. 왼쪽 2, 3번째 발가락에 통증을 동반한 딱지로 감염내과 및 정형외과 진료를받았으며, 2018. 3. 5. 왼쪽 다리의 종아리 부위까지 진행된 통증을 수반한 염증으로 정형외과 진료를 받았다.○ 망인의 사망원인에 대한 평가망인은 사망일 내원하였을 때 2개월 전부터 모든 종류의 약물 투약을 자의로 중단하였음이 확인되었다. 사망 당시 망인은 젖산산증과 케톤산증, 심한 빈혈의 소견을 보였는데, 이는 중증감염과 혈당 조절 불량이 동반될 때 발생할 수 있다. 따라서 망인은 2018. 3.경 당뇨발에 대한 적절한 수술적 처치를 하지 않아 감염증이 악화되고, 자의로 관련 약물들을 모두 중단함으로써 당뇨발 병변이 더욱 악화되어 이로 인해 고혈당, 젖산산증과 케톤산증, 중증감염에 의한 패혈성 쇼크가 발생하여 사망한 것이다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6, 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원, 대한의사협회에 대한 각 진료기록 감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○의료원 소속 감정촉탁의 김정희에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 앞서 인정한 사실관계에 나타난 다음과 같은 사정을 고려하여 보면 망인의사망과 그가 기존에 업무상 질병으로 인정받은 뇌경색 및 고혈압 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 이와 같은 전제에서 내려진 이 사건 처분은 적법하다.○ 망인은 사망 전날까지 명료한 의식상태를 유지하다가 사망일인 2018. 4. 29.오전부터 갑자기 호흡 곤란과 가슴 통증을 호소하며 응급실에 내원하였는데, 당시 혈액검사 결과는 혈당이 조절되지 않은 채 감염성 질환을 겪고 있다는 소견이 나타나 기존질환인 당뇨병이 전혀 관리되지 않은 결과 건강상태가 매우 악화된 단계였음을 알수 있다. 망인은 기존질환인 당뇨병이 악화되어 그 합병증으로 사망한 것으로 보아야하므로 기존에 업무상 질병으로 승인받은 뇌경색 및 고혈압과 당뇨병 발생 및 악화 사이에 인과관계가 인정되어야 망인의 사망을 업무상 재해로 볼 수 있다.○ 망인은 뇌경색 및 고혈압을 진단받은 1989년경으로부터 약 13년이 지난 2002년에야 당뇨병에 대한 약제를 투여하기 시작하였으므로 위 뇌경색 및 고혈압과당뇨병 발생 사이에는 상당한 시간적 간격이 있다. 또한 당뇨병은 고혈압으로 인하여혈류에 장애가 생긴 점보다는 다른 요인으로 유발된 인슐린저항성으로 인하여 각종 장기에서 포도당을 제대로 공급받지 못하는 점에 더 크게 영향을 받는다는 사정까지 고려하면 망인의 당뇨병이 앞서 진단된 뇌경색 및 고혈압의 영향으로 발생하였다고 보기는 어렵다.○ 당뇨병 환자 중 약 15~20%에 이르는 적지 않은 수가 망인과 같은 당뇨발등의 합병증을 겪게 되고, 당뇨발에 대한 절단 수술 이후 5년 내 사망률이 약 39~80%에 이를 만큼 적지 않은 편이지만, 절단 수술을 하지 않으면 그로 인한 중증감염이 발생할 수 있으므로 망인의 경우에도 절단 수술은 의학적으로 필수적이었다. 그럼에도 망인은 절단 수술을 거부하고 혈당 조절을 위한 투약도 중단하는 등 당뇨병과 그 합병증의 진행을 막을 수 있는 어떠한 적극적인 조치도 하지 아니하였다. 따라서 망인의 사망원인이 된 당뇨병의 악화가 기존질환의 영향으로 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 이루어졌다고 단정하기도 어렵다.2) 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 판사1판사 판사2판사 판사3