유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누35553,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 8. 31. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 ○○○(생년월일생략생, 이하 ‘망인’이라 한다)는 ○○석탄공사 ○○광업소, ○○산업(주) ○○광업소 등에서 탄광부로 근무하였다. 망인은 피고로부터 2004. 1. 15. 진폐병형 제1형(1/1), 심폐기능 F0(정상)으로 장해등급 13급 판정을 받았고, 2016. 12. 12. 진폐병형 제1형(1/1), 합병증 흉막염(ef)으로 요양 판정을 받았다.나. 망인은 요양원에 있던 중 2017. 10. 13.부터 가래, 호흡곤란, 발열 등의 증상을보이다가, 2017. 10. 16. 혈압과 산소포화도가 저하되는 등 상태가 악화되어 ○○○○병원에 이송되었으나 2017. 10. 17. 폐렴으로 사망하였다.다. 망인의 배우자인 원고는 2017. 11. 13. 피고에게 유족급여 및 장의비 지급을 청구하였다. 그러나 피고는 2018. 8. 31. ‘망인에게 사망에 이를 만한 진폐와 관련된 중증의 폐쇄성 환기장애(만성폐쇄성폐질환)는 없었다고 판단되며 요양 사유이던 결핵성흉막염은 사망 당시 완치된 상태였다. 망인은 진폐와 무관하게 발생한 폐렴이 악화되어 사망하였다고 판단되므로, 진폐에 따른 사망으로 인정되지 않는다.’라는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 결정 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 진폐증 및 그 합병증인 결핵성 흉막염에 따른 폐기능 저하 및 면역체계의악화로 인하여 폐렴이 발생하여 사망하였다. 따라서 망인의 사망은 업무로 인한 진폐증과 상당인과관계가 인정되므로 업무상 재해에 해당한다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 망인의 기존 건강상태가) 망인의 진폐건강진단 내역은 아래와 같다. 진단시기 진폐병형 합병증 심폐기능 장해등급 1996. 1. 29. ~1996. 2. 3. 제1형(1/1) - F0(정상) - 2004. 2. 21. ~2004. 2. 26. 제1형(1/1) - F0(정상) 13급 2006. 5. 22. ~2006. 5. 26. 제1형(1/1) - F0(정상) 13급 2007. 8. 6. ~2007. 8. 10. 제1형(1/2) tbi1) F0(정상) 13급 2011. 9. 5. ~2011. 9. 9. 제1형(1/1) tbi F0(정상) 13급 2016. 12. 13. ~2016. 12. 15. 제1형(1/1) ef2), tbi - 요양 나) 망인은 2016. 11. 22. ○○○○병원에서 결핵성 흉막염을 진단받고 2016. 12. 12.까지 입원하여 치료를 받았다. 망인은 이와 관련하여 근로복지공단 ○○병원에서 2016. 12. 13.부터 시행한 진폐건강진단 결과 흉막염으로 요양판정을 받았고, 2017. 1. 6., 2017. 2. 7., 2017. 4. 7. 추적진료를 받으며 항결핵제를 지속적으로 투약하였다. 망인은 2017. 4. 25. 객담 항산균 도말 및 배양 검사에서 결핵 음성이 확인되었다.다) 망인은 2013. 5.부터 치매로 진료를 받아왔고, 2016. 11.에는 시간, 장소 및사람에 대한 지남력이 손상되고 수면을 잘 취하지 못하였으며 치료를 위해 결박이 필요한 상태였다. 망인은 키가 180cm였으나 체중은 2016. 11. 23. 52.6kg, 2017. 9. 22. 46.5kg, 2017. 10. 8. 41.4kg로 영양상태가 불량하였다.2) 망인의 사망 경과가) 망인은 요양원에서 생활하던 중 2017. 9. 7. 가래, 기침, 발열, 호흡곤란 증상으로 근로복지공단 ○○병원을 거쳐 ○○○○병원에 내원하였다. 2017. 9. 7. 흉부CT 촬영에서 양 폐의 의존부위에 심한 폐렴 소견이 확인되어, 흡인성 폐렴으로 진단받고 입원하여 항생제 투약 등의 치료를 받았다. 망인은 비위관(L-tube)을 통해 영양을섭취하던 중 2017. 9. 18. 비디오투시연하검사(VFSS)를 받았는데, 검사 결과 조심해서경구 섭취는 가능하지만 다량의 물은 흡인의 위험이 있는 상태로 나타났다. 그 후 망인은 경구 식이를 시작하였으나 식사량이 적고 영양상태가 불량하여 2017. 9. 22.경부터 중심정맥 카테터를 통한 영양공급(TPN)을 병행하였다. 한편 망인은 2017. 9. 21. 심장초음파검사에서 새로 벽운동 이상이 발견되었으나, 전신상태를 고려하여 항혈소판제투약을 권고받았다.나) 망인은 2017. 10. 10. 상태가 호전되어 활력징후가 안정적인 상태로 요양원으로 퇴원하였고, 당시 비위관으로 1일 1,500kcal를 섭취하고 있었다. 망인은 신체억제대를 적용한 상태에서 체위변경 등 보존적인 치료를 받던 중, 2017. 10. 13. 가래, 호흡곤란 및 발열로 경구 항생제와 해열제를 처방받았다.다) 망인은 2017. 10. 16. 혈압과 산소포화도가 저하되어 23:25경 119구조대를통하여 ○○○○병원에 이송되었다. 망인은 2017. 10. 17. 00:18경 ○○○○병원에 도착할 당시 의식수준이 혼수상태로 통증 자극에 반응이 없었고, 흉부 CT 촬영 결과 다시 양 폐의 의존부위의 경화가 확인되었다. 망인은 혈압이 지속적으로 저하되었고 동맥혈가스분석검사 결과 이산화탄소 분압이 상승하고 산소 분압이 낮아지는 등 이산화탄소 저류가 악화되었다. 망인에 대하여 인공호흡기 치료와 심폐소생술을 하지 않기로결정되어 활력징후만 감시하던 중, 망인은 혈압이 점차 낮아지고 산소포화도가 저하되다가 2017. 10. 17. 03:37경 사망하였다.3) 망인에 관한 의학적 소견가) 직업성폐질환연구소의 자문회신 ○ 망인은 사망하기 6주 전에 양 폐 의존부위에 폐렴이 심하게 발생하여 약 한 달에 걸쳐 치료한 뒤 흡인 경향에 대해 비위관을 거치하고, 새로 발생한 허혈성 심장질환에 대한 내과적 치료를 위한 약물조절을 한 뒤 사망하기 1주 전 퇴원하였다가 사망 4일 전부터 다시 발열과 저혈압이 발생하였다. 이에 사망 당일 다시 내원하여 시행한 혈액검사 및 흉부 CT 촬영에서 다시 의존부위의 폐렴이 확인된 뒤 저혈압과 이산화탄소저류가 호전되지 않고 사망하였다. 의무기록에 나타난 사망하기까지의 임상경과와 각종 검사결과들을 종합하면, 망인은 폐렴이 악화되어 사망하였다. ○ 망인의 결핵성 흉막염에 대한 약 6개월의 투약이 종료된 뒤 폐렴으로 인한 부폐렴성 흉수 이외에 조절되지 않는 결핵성 흉막염의 재발은 확인되지 않았다. 사망하기 6주 전 ○○○○병원에 입원할 당시 시행한 객담의 항산균 도말 및 배양검사와 결핵균 핵산증폭검사가 모두 음성으로, 요양사유이던 결핵성 흉막염은 사망 당시 완치된 상태였다. ○ 망인의 2011. 10. 28. 마지막 폐기능검사 결과는 노력성폐활량(FVC)이 4.21L(정상 예측치의 97%), 1초간 노력성폐활량(FEV₁) 3.28L(정상 예측치의 111%), 일초율(FEV₁/FVC) 78%로 심폐기능 장해가 없었다. 사망 당시에는 폐기능이 이보다 나빠졌을 수 있다고 하더라도 2016. 11. 22., 2017. 9. 7., 2017. 10. 17. 시행한 흉부 CT에서 심한 폐기종성 변화나 진폐로 인한 심한 폐실질 파괴가 확인되지 않는다. 적어도 사망 당시 폐렴이 호발하고, 일단 발생한 폐렴이 쉽게 악화되어 사망에 이르게 할 정도의 중증의 만성폐쇄성폐질환은 없었다고 판단된다. ○ 망인은 진폐와 관련된 중증의 환기장애가 없는 상태에서 진폐와 무관하게 발생한 폐렴이 악화되어 사망하였다고 판단된다. 나) ○○○대학교 ○○○○병원(직업환경의학과)의 진료기록감정결과 1. 망인의 진폐와 관련하여 ○ 망인의 2017. 9. 25. 및 2017. 10. 2. 흉부 단순촬영 결과 진폐병형은 제1형(1/1)으로 확인되고, 진폐증의 영상의학적 악화는 관찰되지 않는다. 망인의 폐기능은 만성폐쇄성폐질환에 해당하지 않는다. ○ 진폐증 환자에서 1초노력호기량(FEV1) 또는 노력성폐활량(FVC)이 70% 미만인 경우 폐렴 사망 위험이 높은 군에 해당한다. 다만 망인의 경우 일반적인 폐렴이 아닌 흡인에 의한 폐렴의 가능성이 높아 진폐가 직접적으로 폐렴 발병에 영향을 미쳤다고 보기는 어렵다. 2. 망인의 결핵성 흉막염 및 폐렴과 관련하여 ○ 결핵성 흉막염 환자에서 흉수는 제한성 폐기능 장애를 야기할 수 있고 소기도, 대기도의 기능장애도 동반 가능하며, 흉막천자 후 점차 호전되는 추세를 보이다 회복 후 경한 제한성 폐기능 장애를 남기는 것으로 알려져 있다. 망인은 2016. 11. 24. 결핵성 흉막염을 진단받아 결핵치료를 시작했으며 약 3주 뒤인 2016. 12. 15. 시행한 폐기능 검사에서 제한성 폐기능 장애에 합당한 소견을 보였다. 결핵 치료가 종결된 이후의 폐기능 검사는 존재하지 않아 이와 같은 제한성 폐기능 장애가 영구적 장애로 남았는지 여부는 확인할 수 없다. 2017. 9. 7. 및 2017. 10. 17. 흉부 CT 촬영 결과 경도의 폐기종이 관찰되며 심한 폐실질의 파괴는 동반되지 않았다. ○ 2017. 10. 17. 흉부 X-ray 및 CT 촬영 결과 양측 폐의 의존부위에 흡인성 폐렴이 확인되고 부폐렴 삼출액이 동반되었다. 흡인성 폐렴은 고령, 뇌졸중, 정신상태 혼돈, 위생상태 불량, 역류성 식도염 등이 중요 위험인자로 알려져 있다. 망인의 경우 고령, 남성, 역류성 식도염, 치매, 항정신성 약물 복용, 저알부민혈증 등의 흡인성 폐렴 위험인자를 다수 가지고 있었다. ○○○○병원의 비디오투시연하검사(VFSS) 결과 연하 과정 자체에서는 흡인이 관찰되지 않았으나 성대 주변 소와(vallecular pouch) 및 이상와(pyriform sinus)에서 잔여물질이 남아 있고, 이로 인해 흡인이 발생할 수 있다고 언급되어 있다. 따라서 위 검사 결과 망인의 신체적 상태는 흡인성 폐렴이 발생할 수 있는 위험이 있었던 것으로 확인된다. ○ 만성폐쇄성폐질환을 포함한 폐질환이 흡인성 폐렴의 발생 위험을 높이는 요인으로 알려져 있으나 망인은 만성폐쇄성폐질환에 해당하지 않는다. 망인은 결핵성 흉막염으로 인해 정상 폐기능이 제한성 환기장애로 발전된 것으로 추정 가능하지만, 이러한 사실만으로 결핵성 흉막염이 흡인성 폐렴의 발병과 사망에 상당 부분 기여하였다고 보기 어렵다. 3. 망인의 기타 건강상태 및 결론 ○ 망인은 흡인성 폐렴으로 인한 사망으로 판단된다. 흡인성 폐렴은 지역사회획득 폐렴과 위험인자에서 서로 다른 특성을 가진다. 망인은 사망 한 달 전 흡인성 폐렴으로 입원하여 호전 중이었으나 경구 섭취가 충분하지 못해 비위관을 통한 영양공급을 시행하였고, 사망일에 촬영한 흉부 X-ray 및 CT에서 흡인성 폐렴이 재차 발생한 것으로 확인된다. 망인의 진폐증이 흡인성 폐렴의 발병과 사망에 이르는 경과에 상당인과관계가 있다고 할 수 없다. 다) 대한의사협회 의료감정원(호흡기내과)의 진료기록감정결과 ○ 망인은 40갑년의 흡연력과 진폐증에도 불구하고 폐기능검사 결과 만성폐쇄성폐질환의 증거는 없다. 만성폐쇄성폐질환은 일초율(FEV₁/FVC)이 70% 미만인 경우를 진단기준으로 삼는데, 망인의 경우는 1995년부터 2016년까지 일초율이 72~80.9% 범위에 해당하였다. ○ 망인의 2016. 11. 16. X-ray에서 기존에 보이지 않던 우측 흉수가 새롭게 발견되었고, 이에 망인은 2016. 11. 22. 흉부 CT 및 흉수천자검사 결과 결핵성 늑막염 및 좌측 기흉을 진단받고 2017. 5. 24.까지 약 6개월 동안 항결핵치료를 받았다. 2016. 12. 9. X-ray에서는 흉수가 줄어들고 있어 결핵성 흉막염이 호전되고 있음을 보여주며, 2017. 5. X-ray는 약간의 흉막 비후와 섬유화가 치유의 후유증으로 남은 채 결핵성 흉막염이 완치되었음을 보여주고 있다. ○ 망인의 2017. 9. 7. X-ray 및 CT에서는 과거 보이지 않던 중증의 급성 폐렴을 시사하는 소견이 발견되며, 환자의 병력, 병변의 위치(의존성 부위), 나이 등을 고려할 때 이는 흡인성 폐렴이 발생할 가능성을 강력히 시사한다. 이에 대해 항생제 치료가 이루어진 후 2017. 10. 2. 흉부 X-ray에서는 폐렴이 호전되었음이 확인된다. ○ 망인의 2017. 10. 17. X-ray 및 흉부 CT에서는 폐렴이 의존성 부위에 재발하였음이 확인되며, 이 역시 고령의 환자 및 신경학적 질환을 가진 환자에서 흔히 발생하는 흡인성 폐렴이 재발하였음을 시사하는 소견이다. ○ 망인은 2017. 9. 7. 중증의 흡인성 폐렴(1차)이 발생하였고 ○○○○병원에서 항생제 치료를 통해 회복되었으나, 2017. 10. 17. 재차 흡인성 폐렴(2차)이 발생한 후에 사망하게 되었다. ○ 망인의 흉부 X-ray를 바탕으로 평가하면 2016. 12. 이후 망인의 진폐병형이 악화되었다는 소견은 없다. ○ 망인의 진폐증이 전적으로 폐렴을 발생시켰다고 단정할 수 없고, 망인의 고령, 흡연력, 와상상태, 정신신경학적 질환, 영양상태 등이 폐렴 발생에 더 결정적인 원인이라고 보는 것이 보편적인 의학적 판단이다. 알츠하이머병 등으로 인한 인지력·판단력 장애, 고령으로 인한 식욕저하, 만성 위염 등은 영앙상태 악화의 원인이다. 이와 더불어 결핵 자체가 대표적인 소모성 질환으로 영양상태를 악화시켰을 가능성이 있고, 결핵치료제도 위장장애와 식욕저하를 초래하는 특성이 있어 영양상태에 악영향을 미쳤을 가능성이 있다. ○ 망인의 폐렴은 치매 노인들에게서 흔히 관찰되는 흡인성 폐렴이다. 흡인성 폐렴은 폐질환 여부에 관계없이 흡인의 위험도가 증가할 경우 발생할 수 있다. 즉, 폐질환이 없는 경추손상환자, 수술 직후이거나 인공호흡치료 중인 환자, 뇌 손상 및 뇌 수술 환자 등에서도 발생할 수 있다. 진폐증이 흡인성 폐렴 발생에 미친 영향은 미비하다. [인정근거] 갑 제4 내지 7호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장, 대한의사협회 의료감정원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 관련 법리산업재해보상보험법 제91조의10은 분진작업에종사하고 있거 나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그 밖에 진폐와 관련된 사유(이하 ‘진폐, 합병증 등’이라고 한다)로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다고 규정하면서, 이 경우 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정하도록 규정하고 있다. 그 위임에 따라 산업재해보상보험법 시행령 제83조의3은 법 제91조의10에 따라 진폐에 따른 사망 여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다고 규정하고 있다.그렇다면 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 사망한 경우에 업무상 재해로 인정되기 위해서는 진폐, 합병증 등과 사망 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 증명되어야 하는것은 아니며, 근로자의 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등을 고려하였을 때 진폐, 합병증 등과 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단된다면그 증명이 있다 고 보아야 할 것이나, 그 증명책임은 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2017. 3. 30. 선고 2016두55292 판결 참조).2) 구체적 판단앞서 본 인정사실, 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는다음과 같은 사정을 종합하면, 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.가) 망인이 기존에 중증의 폐렴으로 진료를 받은 병력이 없었던 점, 폐렴이 발생한 부위가 의존성 부위로서 흡인성 폐렴이 주로 생기는 위치인 점, 비디오투시연하검사(VFSS) 결과 흡인의 발생 위험이 있는 상태로 나타났던 점 등의 사정에다가 위에서 본 각 진료기록 감정의의 소견을 종합하면, 망인은 흡인성 폐렴으로 인하여 사망하였다고 봄이 타당하다.흡인성 폐렴은 기관지 및 폐로 이물질이 들어가 발생하는 폐렴으로, 망인의고령, 치매 등 정신신경학적 질환, 와상상태, 흡연력, 항정신성 약물 복용, 역류성 식도염 등이 흡인성 폐렴의 주요 위험인자에 해당한다. 망인은 사망 당시 75세의 고령이었고, 장기간 치매 등으로 침상생활을 하는 와상상태에 있었으며 사망 무렵에는 인지력·판단력과 신체 조절 능력이 크게 떨어지는 상태였다. 또한 망인은 치매와 위염 등으로인하여 경구 식이에 어려움이 있어 상당한 저체중이 지속적으로 나타날 정도로 영양상태가 불량하였다.따라서 망인은 진폐증 외에도 흡인성 폐렴의 주요 위험인자를 다수 가지고 있었고, 망인이 1차 흡인성 폐렴으로 치료를 받고 퇴원한 후 약 1주일 만에 다시 2차 흡인성 폐렴이 발생하여 사망에 이르게 된 경과에 비추어 보면, 이와 같은 진폐증 외의위험인자들이 폐렴의 발병 및 악화의 결정적인 원인이 되었던 것으로 보인다.나) 원고는 망인이 진폐증 및 그 합병증으로 인하여 폐기능이 저하되거나 면역체계가 약화되어 흡인성 폐렴이 발병할 가능성이 높아졌다고 주장한다.그러나 망인은 1982년부터 장기간 진폐병형이 제1형으로 유지되었고, 심폐기능도 1996년부터 계속 정상(F0)으로 나타나는 등 진폐증이 악화되는 양상을 보이지아니하였고 폐환기능 장애로 인한 만성폐쇄성폐질환이 나타난 바 없다. 망인의 건강보험 요양급여내역을 살펴보더라도 2012. 1.부터 2016. 11. 전까지 호흡기 질환으로 입원치료를 받은 내역을 찾아볼 수 없다. 각 진료기록 감정의들도 ‘망인의 흉부 X-ray를바탕으로 평가하면 2016. 12. 이후 망인의 진폐병형이 악화되었다는 소견은 없다.’,‘2017년 촬영한 흉부 X-ray 결과 진폐병형은 제1형(1/1)으로 확인되고 진폐증의 영상의학적 악화는 관찰되지 않는다.’라고 하여 사망 시까지 망인의 진폐병형이 악화되지않았다는 소견을 밝혔다.망인은 2016. 11. 결핵성 흉막염을 진단받고 2016. 12. 이를 진폐 합병증으로 인정받은 바 있다. 그러나 망인은 2017. 4. 및 2017. 9. 실시한 객담 항산균 도말및 배양 검사, 결핵균 핵상증폭검사에서 모두 음성을 받아 사망 당시에는 이미 결핵성흉막염이 완치된 상태였으므로 이를 폐렴의 원인이 되었다고 보기 어렵다. 설령 결핵성 흉막염에서 회복된 후 폐기능이 일부 저하될 가능성이 있다고 하더라도, 대한의사협회 의료감정원 진료기록 감정의의 ‘2017. 5. X-ray는 약간의 흉막 비후와 섬유화가치유의 후유증으로 남은 채 결핵성 흉막염이 완치되었음을 보여주고 있다.’라는 소견및 직업성폐질환연구소 자문의의 ‘2017. 9. 7. 및 2017. 10. 17. 시행한 흉부 CT에서도 심한 폐기종성 변화나 진폐로 인한 심한 폐실질 파괴가 확인되지 않는다.’라는 의견에 비추어 보면, 망인의 경우 그와 같은 폐기능 저하가 나타났다고 인정할 만한 근거가 없다.원고는 2016. 12. 15. 실시한 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 및 1초간 노력성폐활량(FEV₁)이 70% 미만으로 나타나 폐기능이 저하되었다고도 주장하나, 해당폐기능검사는 결핵 치료 중 실시된 것이어서 검사에 나타난 폐기능 저하가 결핵 완치후에도 계속 남아 있었는지 알 수 없을 뿐만 아니라(○○○대학교 ○○○○병원 진료기록 감정서), 해당 폐기능검사는 치매 휴유증으로 인한 망인의 비협조로 적절한 검사가 불가능한 상황이었고 재현성과 적합성이 부족하여 신뢰할 수 없다는 이유로 진폐정밀진단의 결과에도 포함되지 아니하였다.따라서 망인이 진폐증 및 그 합병증으로 인하여 폐기능이 저하되어 흡인성 폐렴의 발병 위험성이 높아졌다고 보기 어렵고, 망인의 진폐증 및 그 합병증의 정도에비추어 보면 면역체계가 약화되어 흡인성 폐렴의 발병 위험성이 높아졌다는 추상적인 가능성만으로는 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망 사이의 상당인과관계를 인정하기어렵다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2