요양불승인처분취소

【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2017. 3. 21. 원고에게 한 상병일부불승인처분을 취소한다.3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1988. 3. 16. ○○○○ 주식회사 소속 ○○○공장에 입사하여 공무부에서 페인트부스 송풍기 탈부착 작업 등 업무를 하다가, 1991. 10. 2. ○○대학교병원에서 '골수 이형성증후군'(당시 진단은 MDS typel, 불응성 빈혈) 진단을 받고 1992. 2. 4. ○○○○ 주식회사에서 퇴직하였다.나. 원고는 1998. 8.경 주식회사 ○○○○○에 입사하여 그 무렵부터 ○○○○고등학교 공사현장의 제관공으로 근무하다가 1999. 9. 20.경 ○○○○고등학교 공사현장의 퍼트연습장 등의 철구조물 작업을 위하여 1.5m 높이의 작업장소에서 바닥으로 뛰어내린 후 엉덩이에 심한 통증을 느꼈고, 2000. 5. 19. ○○정형외과병원에서 '양측 고관절 무혈성 괴사'진단을 받았다.다. 원고는 2001. 7. 27. 피고에 대하여 양측 고관절 무혈성 괴사에 관하여 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2001. 9. 24. 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 위 신청에 대하여 불승인처분을 하였다(이하 '이 사건 2001. 9. 24.자 요양불승인처분'이라 한다).라. 원고는 2002. 3. 6. 피고를 상대로 부산지방법원 2002구합1206호로 이 사건 2001. 9. 24.자 요양불승인처분에 관한 취소소송을 제기하였으나, 제1심 법원은 2003. 11. 13. ○○○○고등학교 공사현장에서의 작업과 양측 고관절 무혈성 괴사 사이에 상당인과관계가 없다는 이유로 원고의 청구를 기각하는 판결을 선고하였고, 위 판결은 2004. 11. 11. 대법원의 심리불속행기각 판결로 확정되었다.마. 원고는 2015. 9. 22. 피고에 대하여 골수 이형성증후군(골수 형성이상증후군) 및 양측 고관절 무혈성 괴사(양측 대퇴골두 무혈성 괴사)에 관하여 요양급여를 신청하였고, 피고는 2017. 3. 21. 원고에게 아래 기재와 같은 이유로 골수 이형성 증후군에 관하여는 요양을 승인하는 처분을 하고, 양측 고관절 무혈성 괴사에 관하여는 요양을 불승인하는 처분을 하였고(이하 '이 사건 불승인처분'이라 한다), 산업재해보상보험재심사위원회는 2017. 7. 7. 이 사건 불승인처분에 관한 원고의 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다.- 근로자 원고1(남, 생략)30세가 되던 1991년 골수형성이상 증후군을 진단받았다.- 근로자는 1986년 (주)○○○○에 입사하여 약 1년 산업기계를 제작 설치 시 도장작업을 하였고, 1988년 ○○○○(주)에 입사하여 약 3년 6개월간 도장부스 등 설비 유지보수 작업을 수행하였다.- 근로자의 질병과 관련된 작업환경 요인으로는 벤젠, 전리방사성, 1,3-부타디엔, 포름알데히드, 고무제조업 등이 충분한 근거가 있으며, 산화에틸렌, 스터렌, 트리클로로에틸렌이 제한적 근거가 있는 것으로 알려져 있다.- 근로자는 약4년 6개월 동안 도장, 공무작업을 하면서 벤젠에 직, 간접적으로 노출되었을 것이며, 과거 연구결과에 근거할 때 벤젠의 누적노출량은 10ppm년을 상회하였을 것으로 추정한다.- 근로자의 골수형성이상증후군은 업무관련성이 높다고 판단하지만, 골수형성이상증후군 치료과정에서 부신피질호르몬이 아닌 아나볼릭스테로이드를 사용하였기 때문에 고관절무형성괴사와의 업무관련성은 낮다고 판단한다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 갑 제2호증의 1 내지 3, 갑 제3호증의 1, 2, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호증의 1, 2, 3의 각 기재 및 변론 전체의 취지2. 원고의 주장원고의 양측 고관절 무혈성 괴사는 피고가 요양급여승인을 한 골수 이형성증후군으로 인하여 발병하였으므로 이 사건 불승인처분은 위법하다.3. 판단가. 원고에 대한 골수 이형성증후군과 양측 고관절 무혈성 괴사에 관한 의학적 소견1) ○○○○병원 소견서(2004. 8. 20.자)？ 2000. 5. 1. 본원 내원시 촬영한 X선 소견상 양측 고관절 무혈성 괴사가 보인다.2) ○○의료재단 ○○의원(2004. 9. 6.자)？ 1999. 10. 12.부터 같은 해 10. 28.까지 입원치료를 하였으며, 그 당시의 병명은 요추부 추간판 탈출증 증세로 치료하였으나, 좌측 대퇴골두의 괴사가 진행되고 있어 증세의 호전이 지연되고 있었던 것으로 판단된다.3) ○○대학교 ○○병원 진단서(2015. 6. 30.자)？ 상세불명의 혈소판감소증？ 1991년 골수 이형성증후군을 진단받았다고 하며, 최근 혈액검사상은 관해상태(일시적으로 호전하거나. 또는 거의 소멸된 상태를 말한다)를 유지하고 있습니다. 향후 주기적인 혈액검사와 관찰이 필요합니다.4) ○○대학교 ○○병원 소견조회 회신서(2016. 1. 26.자)？ 양측 고관절 무혈성 괴사가 골수 이형성 증후군으로 인해 발병한 것인지 여부는 알 수 없다. 다만 골수 이형성증후군에 대한 치료로 방사선 조사 경력이나 다량의 부신 피질 호르몬을 사용받은 경우에는 발생할 수 있을 것으로 사료된다.？ 대퇴골두 무혈성 괴사는 원인뿐만 아니라 발생과정에 대해서도 정확히 밝혀져 있지 못한 상태로, 다만 여러 가지 원인 위험인자가 알려져 있다.？ 원인적 위험인자로는 과다한 음주, 부신피질 호르몬(스테로이드)의 사용, 신장 질환, 전신성 홍반성 낭창(루프스) 등과 같은 결체조직병, 신장이나 심장과 같은 장기 이식을 받은 경우, 장수병, 통풍, 방사선 조사, 후천적 면역결핍증(AIDS), 우리나라에서는 없거나 매우 드문 겸상 적혈구 빈혈증이나 고셔(Gaucher)병 등이 있다. 그러나 아무런 원인적 위험 인지가 없음에도 불구하고 발생하는 경우도 자주 있다.5) 산업안전보건연구원의 역학조사 결과(2016. 8. 31자)？ 이 사건 상병(양측 고관절 무혈성 괴사)의 경우 현재까지의 역학적 연구 결과상에서 골수형성 이상증후군과의 관련성을 뒷받침할 근거가 부족하며, 1991년 치료 당시에 사용하였던 oxymetholone의 경우 synthetic anabolic steroid(아나볼릭스테로이드)로서 고관절 무혈성 괴사를 일으키는 것으로 보고된 스테로이드 계통의 약물(corticosteroid)과는 다르게 뼈의 무혈성 괴사를 일으킨다는 보고가 없다.6) ○○대학교병원장에 대한 제1심 법원의 진료기록감정촉탁 결과 및 이 법원의 사실조회 결과？ 양측 대퇴골두 무혈성괴사의 일반적인 발병 원인: ① 외상성으로 고관절 탈구와 대퇴골 경부골절이 있고, ② 비외상성으로 음주, 스테로이드 사용, 만성 신장 질환, 장기 이식, 겸상적혈구 빈혈, 항암치료, 감압병, 혈관염, 방사선 치료, 고셔병, 루프스병, 통풍 등 있으며, ③ 원인을 알 수 없는 특발성을 둘 수 있음.？ 원고의 골수 이형성증후군의 치료 과정에서 사용한 약물: 아나볼릭스테로이드인 oxymetholone이며 부신피질호르몬은 사용하지 않음.？ 원고의 골수 이형성증후군의 치료 과정에서 사용한 약물 등으로 인하여 양측 대퇴골두 무혈성 괴사를 발생시키거나, 자연진행경과 이상 악화시킬 수 있는 약물이나 치료 내용: 골수 이형성증후군 질환 자체의 혈액응고 이상 가능성[참고 논문 1. Osteonecrosis of the femoral head: Etiology, imaging and treatment, European Journal of Radiology 63 (2007) 16-28.]과 골수 이형성증후군의 치료 과정에서 골수 자극을 위한 약물 사용으로 혈액응고 이상을 초래할 가능성[참고 논문 2. Thrombosis in myeloproliferative and myelodysplastic syndromes. Hematology. 2012 Apr:17 Suppl 1:S174-6.]이 있다고 보이며, 골수 이형성증후군이라는 기존 질환과 치료 과정에서 사용한 약물로 인하여 양측 대퇴골두 무혈성 괴사가 자연진행경과 이상으로 악화되어 발병한 것으로 볼 수 있을 것으로 보임.？ 원고의 골수 이형성증후군 치료를 위하여 사용된 약물인 oxymetholone은 골수 이형성증후군의 치료과정에서 골수자국을 위하여 사용된 약물에 해당함.？ 골수 이형성 증후군의 자연경과는 주로 치료 합병증뿐만 아니라 혈소판의 질적과 양적 이상으로 인한 혈전과 출혈로 가끔 합병증이 발생함.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제4조 제1호 소정의 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 재해 사이의 상당인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이므로, 재해발생원인에 관한 직접적인 증거가 없는 경우라도 간접적인 사실관계 등에 의거하여 경험법칙상 가장 합리적인 설명이 가능한 추론에 의하여 업무기인성을 추정할 수 있는 경우에는 업무상 재해라고 보아야 할 것이며, 또한 업무상 재해로 인한 상병을 치료하는 과정에서 의료과오가 개입하거나 약제나 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생하였다고 하더라도 상당인과관계가 인정되는 한, 이 또한 업무상 재해에 해당하는 것으로 보아야 하고, 위와 같은 의료과오나 약제 내지 치료방법의 부작용과 새로운 상병의 발생 사이의 상당인과관계 유무를 따질 때에도 앞서 본 바와 같은 법리가 적용된다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 인정한 사실, 앞서 든 각 증거 및 갑 제5호증의 1, 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 골수 이형성증후군을 진단받은 1991. 10. 2. 당시에는 양측 대퇴골두 무혈성 괴사가 발병하지는 아니 하였던 점, ② 원고의 양측 대퇴골두 무혈성 피사의 정확한 발병시기는 알 수 없으나(갑 제5호증의 2 제3면 참조) 늦어도 1999. 9. 20. 원고가 엉덩이에 심한 통증을 느끼기 이전인 것으로 보이는 점[을 제2호증의 3 제7면 (3)의 (라)항 및 (4)의 (나)항 참조], ③ 이 사건 2001. 9. 24.자 요양불승인처분 당시의 피고의 자문의사(○○대학교○○병원 소속)는 양측 대퇴골두 무혈성 괴사는 골수 이형성 증후군에 따른 혈액이상이 원인일 것으로 추정하였던 점(갑 제5호증의 2 제2면 참조), ④ 원고는 골수 이형성 증후군 발병 이후에 혈소판의 양적 변화가 있었던 점, ⑤ 골수 이형성증후군 질환 자체의 혈액응고 이상 가능성과 골수 이형성증후군의 치료 과정에서 골수 자극을 위한 약물 사용으로 혈액응고 이상을 초래할 가능성이 있고, 원고의 골수 이형성증후군 치료를 위하여 사용된 약물인 oxymetholone은 골수 이형성증후군의 치료과정에서 골수 자극을 위하여 사용된 약물에 해당하는 점, ⑥ 피고가 이 사건 불승인처분의 근거로 삼은 ○○○○○○연구원의 역학조사 결과는 oxymethdone이 뼈의 무혈성 괴사를 일으킨다는 보고가 없음을 전제로 한 것일 뿐 골수 이형성증후군 질환 자체의 혈액응고 이상 가능성과 골수 자극에 의한 혈액응고 이상 가능성에 관한 연구 검토 내용은 없는 점 제반 사정에 비추어 보면, 원고의 양측 고관절 무혈성 괴사는 피고가 요양급여 승인을 한 골수 이형성증후군으로 인하여 발생하였거나 그 치료과정에서 발생하였다고 추단함이 상당하다.3) 이에 대하여 피고는 이 사건 2001. 9. 24.자 요양불승인처분에 대한 취소소송에서 골수 이형성증후군과 양측 고관질 무혈성 괴사 사이에 상당인과관계가 부존재 한다는 판단을 받았다고 주장한다.살피건대, 앞서 인정한 사실 및 을 제2호증의 3의 기재에 의하면, 원고는 이 사건 2001. 9. 24.자 요양불승인처분에 대한 취소소송(부산지방법원 2002구합1206호 판결)에서 ○○○○고등학교 공사현장에서의 작업과 양측 고관절 무혈성 괴사 사이에 상당인과관계가 없다는 판단을 받은 사실이 인정되나 위 소송에서 골수 이형성증후군과 양측 고관절 무혈성 괴사 사이에 상당인과관계가 부존재 한다는 판단을 받은 사실은 인정되 지 아니하므로 피고의 이 부분 주장은 이유 없다(위 소송의 ○○○○협회의 사실조회결과는 골수 이형성증후군의 치료를 위하여 1991년경부터 1993년경 사이에 투약한 약제와 양측 고관절 무혈성 괴사 사이에 인과과계가 없다는 내용이나, 이러한 내용만으로 위 소송에서 골수 이형성증후군과 양측 고관절 무혈성 괴사 사이에 상당인과관계가 부존재 한다는 판단을 받았다고 볼 수는 없다).4) 따라서 원고의 업무상 재해인 골수 이형성증후군으로 인하여 또는 골수 이형성증후군을 치료하는 과정에서 원고에게 양측 고관절 무혈성 괴사가 발생하였다고 할 것이므로 원고의 양축 고관질 무혈성 괴사와 업무(도장작업) 사이에는 상당인과관계가 있다고 인정되고, 결국 피고의 이 사건 불승인처분은 위법하다.4. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 이와 결론을 달리 한 제1심 판결은 부당하므로 이를 취소하고 피고의 이 사건 불승인처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2