요양급여 불승인 처분 취소

【연관판결】서울행정법원,2015구단3037,1심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2014. 7. 15. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위이 부분에 관하여는 제1심 판결문 2면 3행의 “2014. 1. 18.”을 “2014. 1. 28.”로, “○○○○여고”를 “○○○○여고”로 고치는 외에는, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 제1심 판결의 이유 중 해당 부분을 인용한다.2. 이 사건 처분의 적법여부가. 원고 주장의 요지　이 부분에 관하여는 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 제1심 판결의 이유 중 해당 부분을 인용한다.나. 판단　1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 ‘업무상 재해’에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아야 한다. 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 증명이 있다고 볼 수 있다. 그리고 이러한 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결, 대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).　2) 살피건대, 갑 제6~8, 12, 13, 17, 23, 25증, 을 제5, 6, 8호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은 원고의 ○○○○여고에서의 업무(이하 ‘이 사건 업무’라 한다)로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 발현된 것으로 그 업무와 사이에 인과관계를 충분히 인정할 수 있다.　　○ 원고는 ○○○○여고에서 근무하기 전인 2012. 4. 9.부터 2013. 12. 5.까지 ○○아파트 관리사무소에서 설비과장으로 근무하면서 ‘우측 어깨 및 위팔 부위 다발성염좌’라는 상병이 업무상 재해로 인정되어 2013. 7. 30.부터 2013. 10. 8.까지 요양을 받았다. 위 상병은 이 사건 상병과 발병 부위가 유사한데, 요양 이후에도 위 상병이 완치되지 않았을 가능성이 있고, 적어도 위 상병으로 인하여 그 발병 부위와 동일한 부위에 가해지는 신체적 부담에 민감한 상태가 되었을 것으로 보인다.　　○ 이 사건 업무는 ‘학교 문단속 및 개폐, 화단 및 수목 관리, 시설물 관리 및 환경조성에 관한 업무’ 등의 시설관리 업무였는 바, 이러한 업무는 기계톱, 몽키, 벤치, 전기장비 등 여러 가지 장비를 사용하여야 하는 업무였고, 원고가 근무했던 기간은 1년 중 이러한 업무가 가장 바쁜 시기였다.　　○ 원고는 이 사건 업무를 수행하면서 무거운 책걸상을 다른 층으로 옮기기도 하고, 특히 사다리에 올라가서 나무 전정을 하고 전정한 나무를 상차하는 작업은 거의 혼자서 도맡아 하였는바(을 제8호증), 나무 전정으로 인한 폐기물이 6,800kg에 달하였다. 이러한 작업은 이 사건 상병 부위에 직접적으로 큰 신체적 부담을 주었을 것으로 보인다(원고는 어깨 부위에 통증으로 느끼고 2014. 3. 11. 한의원 치료를 시작하였는데, 당일은 물론 그 직전 근무일인 2014. 3. 7., 3. 10.에도 나무 전정 또는 상차 작업을 하였다).　　○ 제1심 법원의 진료기록 감정의는 “원고가 수행했던 작업 중 무거운 물건을 어깨 위 높이까지 들어 올리는 동작, 어깨 위로 팔을 들어 힘을 써야 하는 동작들이 있으며 이러한 일을 지속적으로 하였던 것으로 생각되어 회전근개건에 영향을 미칠 수 있는 일을 하였던 것으로 사료됩니다. 하지만 일한 기간이 비교적 짧은 편이고, 이전에도 시설관리 등 현장에서 일해 왔으며 2013. 7. 30.부터 2013. 10. 31.까지 어깨 통증으로 물리치료를 받은 적이 있고, 2006년, 2008년, 2012년에도 어깨 주위 통증으로 치료 받은 적이 있었던 점, 원고의 나이가 55세의 나이로 특별히 어깨를 쓰지 않아도 회전근개의 퇴행성 변화가 충분히 발생할 수 있는 나이인 점, 방사선 소견, 관절경 소견에서 비교적 큰 견봉하 골극 소견 보이며 이는 만성적인 회전근개 자극의 원인 및 결과일 가능성이 있는 점 등을 고려해 보았을 때 ○○○○여고 시설관리직으로 채용되어 수행했던 작업이 상병의 전적인 원인이라 볼 수는 없으며, 증상의 악화와 기존 질환의 진행 및 악화 요인으로 생각할 수 있어 부분적으로만 인과관계가 있다고 생각합니다”라고 감정하였다. 이는 이 사건 업무로 인하여 이 사건 상병의 증상이 악화되거나 기존 질환이 진행되어 악화되었다는 취지이다.　　○ 원고가 2006년 견비통으로, 2008년 어깨의 유착성 피막염으로 치료받은 적이 있으나, 그 질환의 성격이나 발병 시기 등에 비추어 이 사건 상병과 직접적인 관련성이 있다고 할 수 없다. 설령 약간의 관련성이 인정되더라도 이 사건 업무와 이 사건 상병 사이의 인과관계를 부정할 정도는 되지 못한다.　3) 따라서 이 사건 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않음을 이유로 하는 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.3. 결론원고의 청구는 이유 있어 인용할 것인 바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 청구를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2