요양급여불승인처분취소

【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2015. 11. 2. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위이 법원이 이 부분에 적을 이유는, 아래와 같이 제1심 판결문의 일부를 고쳐 쓰는 것 이외에는 제1심 판결의 이유 중 해당부분(제2쪽 제2행부터 제20행까지) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다(이하에서 사용하는 약어의 의미는 제1심 판결에서와 같다).○ 제2쪽 제3행의 "14:30경"을 "16:30경"으로 고쳐 쓴다.○ 제2쪽 제8행의 "2015. 10. 30."을 "2014. 12. 18."로, 제13행의 "2014. 10. 27."을 "2015. 10. 27."로 각 고쳐 쓴다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지, 관계 법령 및 인정사실이 법원이 이 부분에 적을 이유는, 아래와 같이 제1심 판결문의 일부를 고쳐 쓰거나 일부 내용을 추가하는 것 이외에는 제1심 판결의 이유 중 해당부분(제3쪽 제1행부터 제8쪽 표 아래 제3행까지 및 제12쪽부터 제16쪽까지) 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.○ 제3쪽 제3행의 "스트레스를 받음으로 인하여"를 "과로와 스트레스로 인하여"로 고쳐 쓴다.○ 제4쪽 제18행의 "4주간"을 "12주간"으로 고쳐 쓴다.○ 제5쪽 제3~4행의 "보인다" 뒤에 "원고는 이 사건 상병이 발병하기 하루 전인 2014. 9. 3.에는 마감근무일(15:00부터 24:00까지 근무)이었음에도 불구하고 09:00경 ○○마트에 출근하여 24:00경까지 추석명절선물 세트 진열 및 판매 업무 등을 하였다."를 추가한다.○ 제5쪽 제10행의 "2004. 10. 4."을 "2005. 1. 4."로 고쳐 쓴다.○ 제6쪽 제8행의 "통증)"을 "통증) 및 구토"로 고쳐 쓰고, 제11행 아래에 "다) ○○ 의료원 입원초진기록(2014. 9. 4. 18:48) 혈압 150/90"을 추가한다.○ 제6쪽 제19행 및 제8쪽 표 아래 제2행의 "이 법원의"를 "제1심 법원의"로 각 고쳐 쓴다.나. 판단1) 산업재해보상보험법이 정한 업무상의 재해란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니며, 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 한다(대법원 2003. 11. 14. 선고 2003두5501 판결, 대법원 2013. 7. 25. 선고 2011두10874 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 인정한 사실 및 위에서 든 각 증거와 제1심 증인 소외1의 일부 증언, 제1심 법원의 ○○○○ 주식회사, ○○ 주식회사에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 사실에서 나타나는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 추석명절연휴를 앞둔 시점의 원고의 업무상 과로와 이 사건 상병의 발병 사이에는 상당인과관계가 인정된다고 보는 것이 타당하다.가) 피고 소속 직원이 작성한 재해조사서상 원고의 이 사건 상병 발병 전 1주일 간의 업무시간은 51시간 30분으로 발병 전 12주간의 주당 평균 업무시간 40시간 2분에 비하여 약 28퍼센트 정도 증가하였다. 이는 산업재해보상보험법령의 위임에 따른 고용노동부 고시('뇌혈관 질병 또는 심장 질병 및 근골격계 질병의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항', 2013. 6. 28. 고용노동부 고시 제2013-32호) 제1항 제1호 나목에서 발병 전 단기간 동안 업무상 부담이 증가한 경우로 정하고 있는 '발병 전 1주일 이내의 업무의 양이나 시간이 일상 업무보다 30퍼센트 이상 증가된 경우'에는 다소 미치지 못하나, 위 업무시간에 관한 기준은 예시적으로 규정한 것으로 볼 수 있으므로 위 기준에 미달하는 경우에도 업무 수행을 둘러싼 구체적인 사정을 종합적으로 고려하여 판단할 수 있다고 할 것인데, 원고의 업무 수행과 관련해서는 아래와 같은 사정이 드러난다.① 제1심 법원의 사실조회결과, ○○마트를 운영하는 ○○○○ 주식회사는 추석명절 판촉활동은 추석날로부터 통상 3주 전 정도에 시작한다고 밝혔고, 원고가 소속된 이 사건 사업장은 통상적으로 명절연휴 시작 전 10일부터 판촉활동을 시작한다고 밝혔는데, 이 사건 상병이 발병한 2014. 9. 4.로부터 4일 후인 2014. 9. 8.(월)이 추석이었으므로, 적어도 이 사건 상병 발병 전 1주일(2014. 8. 28.부터 2014. 9. 3.까지)은 추석명절을 위한 판촉활동이 본격적으로 진행된 기간으로 평상시보다 업무량이 증가되었을 것으로 보는 것이 경험칙상 합리적이다.② 원고의 월별 판매목표량과 실적(제1심 판결문 별지 2)에 의하더라도, ㉠ 원고의 ○○마트 판매실적(신선식품 제외)의 경우 2014. 8. 약 2,532만 원으로 2014. 7. 약 1,103만 원의 2배가 넘고, 2014. 9.의 경우 약 687만 원으로 이 사건 상병이 발병하기까지 약 나흘 동안의 판매실적이 2014. 8. 한 달 동안 판매실적의 약 27퍼센트에 해당 하며, ㉡ ○○○마트 판매실적의 경우에도 2014. 8. 약 839만 원으로 2014. 7. 약 430만 원의 2배에 가깝고, 2014. 9.의 경우 약 188만 원으로 역시 약 나흘 동안의 판매실적이 2014. 8. 한 달 동안 판매실적의 약 22퍼센트에 해당한다.③ 원고와 ○○○마트에서 함께 근무했던 소외2(이 사건 상병 발병 당시 원고를 병원으로 데리고 간 직원이다)은 원고가 ○○○마트에서 근무를 마친 후 다시 ○○마트로 일하러 간 적이 있다고 진술하였고, 역시 원고와 ○○○마트에서 함께 근무했던 ○○○○○○ 파견직원인 소외1은 제1심 법정에 증인으로 출석하여 원고가 손가락이 골절되어 깁스한 상태여서 물건 진열에도 시간이 더 많이 걸렸고, 자신이나 원고와 같은 영업판촉직원은 명절 전후에 파견되어 근무하는 매장에서 연장근무를 해 달라고 하면 본사에서는 모르더라도 해 주고 있으며(원래 오후 6시에 끝나지만 오후 8시나 9시 정도까지), 원고의 경우는 ○○○마트에서는 7시 정도까지 하고 다시 ○○마트로 갔다고 진술하였다.④ 근로시간의 산정은 피고가 지적하는 것처럼 최대한 객관적인 증거에 기초하여 이루어져야 할 것이나, 제1심 법원의 사실조회결과에 의하면, ○○○○ 주식회사에서는 '파트너사가 고용한 인력에 대해서는 파트너사가 직접 출퇴근 내역을 관리하기 때문에 실제 휴일 적용 여부는 확인할 수 없다'고 답변하였고, 원고가 소속된 이 사건 사업장에서는 '근무하는 매장 기준에 따라 출퇴근하고 별도로 출퇴근 시간을 지휘/감독하지 않는다'고 답변하였는바, 이러한 사정에 위 소외1의 증언 내용을 종합하여 보면, 원고와 같이 소속된 회사와 실제 근무하는 매장이 달라 어느 쪽에서도 매일 구체적인 출퇴근 내역을 관리하지는 않는 경우에 매장 상황에 따른 일시적인 연장근무 등은 공식적인 기록에 제대로 반영되지 않을 가능성이 상당히 있다.나) 원고는 ○○○마트와 ○○마트에서 격일로 근무하였는데, ○○○마트에서는 09:00부터 18:00까지 일정한 시간대에 근무하였으나, ○○마트에서는 오전, 오후, 마감 근무일에 따라 출·퇴근 시간이 일정하지 않았고, 오후근무일의 경우 퇴근시간이 23시, 마감근무일의 경우 퇴근시간이 24시로 야간근무가 일부씩 포함되었는바, 이러한 업무 패턴의 변화는 일반적으로 업무 부담을 가중하는 요인으로 볼 수 있다.다) 원고는 추석명절을 앞두고 이 사건 사업장의 비용으로 아르바이트생을 고용하여 명절로 인한 업무량 증가를 일정부분 아르바이트생에게 분담시켰던 것으로 보인다. 그러나 앞서 본 바와 같이 명절을 앞두고 원고의 실적이 평상시보다 상당히 증가 하였고, 여기에 이 사건 상병 발병 무렵 원고가 오른손 4번째 손가락이 골절된 상태로 깁스를 하고 있었던 점 및 아르바이트생의 직무 숙련도 등을 아울러 고려하면, 이 사건 상병 발병 무렵 아르바이트생이 업무를 일부 분담하였다는 사정만으로 원고의 업무 부담이 유의미하게 경감되었다고 보기는 어렵다.라) 이 사건 상병의 발병 당시 원고의 나이가 46세였고, 주목할 만한 음주나 흡연력은 없었으며, 이 사건 상병 발병 약 2개월 전에 이루어진 건강검진 당시 혈압은 125/80(경계치 혈압)으로 정상 B 판정을 받았는데, 제1심 법원의 진료기록 감정의는 원고에게 수년 전부터 비파열 뇌동맥류가 존재하고 있기는 하였으나, 뇌동맥류 파열에 영향을 미치는 기존의 질병은 없었고, 뇌동맥류의 파열은 순간적으로 발생하는 것이기 때문에 과로나 스트레스가 충분하면 혈압을 일정하게 유지시키는 기능이 떨어져서 뇌동맥류 파열에 영향을 미칠 수 있으며, 따라서 원고의 경우 산업재해보상보험에서 인정하는 과로와 스트레스가 있었다고 인정이 되면 뇌동맥류 파열에 영향을 미쳤다고 볼 수 있다는 소견을 제시하였다.3) 따라서 이 사건 상병은 업무상의 재해에 해당한다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하고 있으므로 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2