요양불승인처분취소

【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2017. 6. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 항소취지제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 이 법원의 심판범위원고는 제1심에서 피고가 2017. 6. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분의 취소를 구하였는데, 제1심법원은 위 처분 중 ① 상세불명의 폐렴, 급성호흡부전1형(저산소성)에 관한 부분은 인용하고, ② 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압에 관한 부분은 기각하였다. 이에 대하여 피고만이 패소 부분에 대하여 항소하였으므로, 이 법원의 심판범위는 위 처분 중 상세불명의 폐렴, 급성호흡부전1형(저산소성)에 관한 부분에 한정된다.2. 처분의 경위가. 원고의 차량수송위탁계약 체결원고는 2015. 7. 20. 서울 송파구 이하생략에서 '○○학원'을 운영하는 소외1와 차량수송위탁계약(이하 '이 사건 계약'이라 한다)을 체결하고, 위 무렵부터 위 ○○학원의 수강생을 수송하는 일을 하였다.나. 원고의 상병 발생원고는 2016. 5. (토요일) 서울 송파구 이하생략에 있는 숙소 계단에서 쓰러진 후 119구급차에 의해 ○○○○병원으로 후송되어 상세불명의 폐렴, 급성호흡부전1형(저산소성)(이하 '쟁점 상병'이라 한다), 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압(이하 '쟁점 상병'과 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다)이라는 진단 하에 입원치료를 받았다.다. 피고의 원고에 대한 요양불승인처분원고는 업무상 과로와 스트레스로 이 사건 상병이 발생하였다면서 2017. 3. 31. 피고에게 요양 급여를 신청하였으나, 피고는 원고가 근로기준법상의 근로자에 해당한다고 볼 수 없을 뿐만 아니라 이 사건 상병의 발생과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 인정할 수도 없다는 이유로 2017. 6. 23. 원고에 대하여 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7, 9, 11호증, 을 제1, 4, 7, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지3. 이 사건 처분 중 쟁점 상병에 관한 부분의 적법 여부가. 당사자의 주장 요지1) 원고원고는 임금을 목적으로 소외1에게 고용되어 그의 지휘·감독 하에 학원 수강생 수송업무를 수행하였으므로 근로기준법상 근로자에 해당한다. 그뿐만 아니라 원고가 1938. 3. 28.생으로 고령인 점을 고려하여 보면, 쟁점 상병의 발생과 원고의 업무 사이에 상당인과관계도 존재한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분 중 쟁점 상병에 관한 부분은 위법하다.2) 피고원고는 자신 명의의 차량을 이용하여 학원 수강생을 수송하는 업무를 수행하고 그에 대한 대가로 수수료를 지급받는 운송위탁계약을 체결하였고, 실질적으로 임금을 목적으로 종속적인 관계에서 근로를 제공하였다고 보기는 어려우므로 근로기준법상 근로자에 해당하지 아니한다. 또한 쟁점 상병 발병 당시 원고의 업무가 과중했다고 볼 수 없고, 오히려 고령이라는 원고의 개인적 사유에 기인하여 위 상병이 발병한 것으로 봄이 타당하므로, 원고의 업무와 쟁점 상병 사이에는 상당인과관계가 존재하지 않는다. 따라서 이 사건 처분 중 쟁점 상병에 관한 부분은 적법하다.나. 원고가 근로기준법상 근로자인지 여부1) 관련 법리근로기준법상의 근로자에 해당하는지 여부는 계약의 형식이 고용계약인지 도급계약인지보다 그 실질에 있어 근로자가 사업 또는 사업장에 임금을 목적으로 종속적인 관계에서 사용자에게 근로를 제공하였는지 여부에 따라 판단하여야 하고, 여기에서 종속적인 관계가 있는지 여부는 업무 내용을 사용자가 정하고 취업규칙 또는 복무(인사) 규정 등의 적용을 받으며 업무 수행 과정에서 사용자가 상당한 지휘·감독을 하는지, 사용자가 근무시간과 근무장소를 지정하고 근로자가 이에 구속을 받는지, 노무제공자가 스스로 비품·원자재나 작업도구 등을 소유하거나 제3자를 고용하여 업무를 대행케 하는 등 독립하여 자신의 계산으로 사업을 영위할 수 있는지, 노무 제공을 통한 이윤의 창출과 손실의 초래 등 위험을 스스로 안고 있는지, 보수의 성격이 근로 자체의 대상적 성격인지, 기본급이나 고정급이 정하여졌는지 및 근로소득세의 원천징수 여부 등 보수에 관한 사항, 근로 제공 관계의 계속성과 사용자에 대한 전속성의 유무와 그 정도, 사회보장제도에 관한 법령에서 근로자로서 지위를 인정받는지 등의 경제적·사회적 여러 조건을 종합하여 판단하여야 한다. 다만, 기본급이나 고정급이 정하여졌는지, 근로소득세를 원천징수하였는지, 사회보장제도에 관하여 근로자로 인정받는지 등의 사정은 사용자가 경제적으로 우월한 지위를 이용하여 임의로 정할 여지가 크기 때문에, 그러한 점들이 인정되지 않는다는 것만으로 근로자성을 쉽게 부정하여서는 안 된다(대법원 2006. 12. 7. 선고 2004다29736 판결 등 참조).2) 인정사실가) 원고와 소외1가 이 사건 계약을 체결하면서 작성한 차량수송위탁계약서의 주요 내용은 다음과 같다.제4조(차량운용시간)② 원고의 차량운행은 학원의 강의시간을 고려하여 ○○학원장과 협의하여 결정하되, 학원의 특성에 따른 시험기간, 방학특강 및 특별한 경우에는 운행시간이나 운행요일을 변경할 수 있다.③ 강의시간 등의 변경으로 인하여 차량운행 시간의 변경이 필요할 경우에 ○○학원장은 사전에 원고에게 통지하여야 한다.제5조(계약조건)① ○○학원장이 원고의 차량운용과 관련하여 지불하여야 할 위탁수수료는 월 1,500,000원으로 하고, 매월 28일 지급한다. 다만 수수료를 지급할 때는 사업소득세를 공제하고 지불한다.② 제1항의 수수료에는 원고의 차량운용을 위한 제반비용 일체를 포함하며, 원고는 ○○학원장에게 별도의 다른 일체의 비용을 청구할 수 없다.제6조(계약의 해지 및 파기)② ○○학원장은 다음 각호의 경우에는 즉시 계약을 해지할 수 있다·2. 원고가 무단으로 수강생 수송을 회피하고, 수강생에게 불친절하여 민원을 발생하거나 지정된 노선을 이탈하여 운행하는 등으로 학원에 피해를 야기시켰을 경우제7조(손해배상책임)계약기간 중 사고발생 및 기타 차량영업행위에 대한 민·형사상의 문제는 원고가 책임을 진다.제8조(특약사항)② 원고는 운행시 반드시 계약차량을 본인이 직접 운행하여야 한다.③ 원고는 본 계약의 권리를 타인 및 제3자에게 양도할 수 없다.나) ○○학원은 셔틀버스 운전기사 소외2를 운전기사들의 대표로 지정하고, 이에 대한 대가로 소외2에게 매월 위탁수수료 이외에 30만 원을 추가로 지급하였다. 소외2는 '부장'으로 불리면서 ○○학원 총무과로부터 수강생의 강의시간과 주소 등의 정보가 담긴 강의계획표를 전달받고, 수강생이 어느 셔틀버스 운전기사의 차량으로 수송되어야 하는지를 결정한 뒤 원고를 포함한 해당 운전기사들에게 수송해야 할 수강생의 강의시간과 주소에 관한 정보를 전달하였다. 또한 ○○학원은 수강생이나 학부모로부터 받은 수강생의 운송과 관련한 민원사항을 소외2를 통해 해당 운전기사에게 전달하여 바로잡도록 하였다.다) 소외1는 이 사건 계약을 체결한 뒤 2015. 7. 24. 원고가 제공한 차량의 공동소유자로 등록하고, 2015. 8. 24. ○○○○경찰서장에게 위 차량을 어린이통학버스로 신고하였다. 원고는 ○○학원 수강생의 승하차를 위해 위 차량의 구조를 변경하였다.라) ○○학원은 원고에게 운행횟수나 운송한 학생 수와 관계없이 매월 기본적으로 일정한 금액의 위탁수수료(1,500,000원)를 지급하였고, 실비변상조로 유류보조금을 지급하기도 하였다.마) ○○학원은 2016. 12. 7. 원고에 대하여 2015. 7. 20.부터 2016. 5. 9.까지 위 학원에 근무하였다는 내용의 퇴직증명서를 발급하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 6, 11, 13호증, 을 제1호증의 각 기재, 제1심 증인 소외2의 일부 증언, 변론 전체의 취지3) 판단앞서 본 관련 법리를 기초로 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고는 실질적으로 임금을 목적으로 종속적인 관계에서 근로를 제공한 근로기준법상의 근로자에 해당한다고 보는 것이 타당하고, 을 제3, 14 내지 18호증의 각 기재만으로는 이를 뒤집기에 부족하다.즉, ① 원고는 ○○학원의 학사일정에 따라 일정한 시간에 정해진 노선을 운행해야 하였으므로, 업무수행과정에서 소외2를 통해 ○○학원의 구체적인 지휘·감독을 받으면서 ○○학원이 정한 근무시간과 근무장소에 구속되었다고 볼 수 있다. 비록 원고에 대해 출·퇴근에 관한 별도의 제약이 없었다고 하더라도, 이는 학원 수강생의 수송이라는 업무적 특성에서 기인한 것으로 보인다.② 원고의 계약조건상 평일과 주말의 운행시간이 다르고 학원 수강생 현황 및 시험기간이나 방학특강 등의 사유로 운행일정이 변경될 가능성이 항상 전제되어 있었으므로, 원고가 근무시간 이외의 시간에 운행차량을 이용하여 다른 업무에 종사하는 데에는 사실상 한계가 있었을 것으로 보인다.③ 실제로 원고는 이 사건 계약을 통해 노무를 제공하고 ○○학원으로부터 매달 고정적으로 지급받는 위탁수수료를 통해 생계를 유지한 것으로 보이고, 다른 업무나 영리활동을 통해 추가적인 소득을 올린 정황은 찾아볼 수 없다.④ 원고가 부득이한 개인사정으로 운행을 할 수 없는 경우 다른 운전기사로 하여금 운행을 대체하도록 하는 것이 가능하다고 하더라도, 이 사건 계약이 원고가 상시적으로 제3자를 고용하여 업무를 대체하게 하는 것까지 허용되는 것으로 보기는 어렵다.⑤ 원고가 차량운행시 발생하는 유지비나 관리비, 세금 등의 경비를 직접 부담하였다고 하더라도, 원고가 ○○학원으로부터 지급받은 위탁수수료에는 차량 운용비용에 대한 실비변상적 성격의 돈까지 일부 포함된 것으로 보일 뿐만 아니라 실비변상조로 유류보조금도 지급하였으므로, 이를 두고 원고가 스스로 이윤 창출과 손실의 위험을 부담하여 업무를 수행하는 독립적인 사업자에 이르렀다고 할 수는 없다.⑥ 한편 원고는 사업소득세를 남부하였고, 4대 보험의 가입대상이 아니었으나, 이는 사용자가 경제적으로 우월한 지위를 이용하여 임의로 정할 여지가 큰 사항들로서 이러한 사정들만으로 원고의 근로자성을 쉽게 부정할 수 없다.다. 쟁점 상병이 업무상 재해인지 여부1) 인정사실가) 원고의 업무내용 및 근무형태(1) 원고는 2015. 7. 20.부터 등·하원하는 ○○학원 수강생들을 수송하는 업무에 종사하였는데, 그 업무내용은 14인승 승합차량을 이용하여 자신이 맡은 노선을 1시간 단위로 반복운행하는 것이었다.(2) 원고는 주 6일 근무를 하였으며, 일요일과 공휴일은 휴일이었다. 근무시간은 평일 15:50부터 22:20경, 토요일 11:50부터 18:30경이고, 별도로 지정된 휴게시간이나 식사시간은 없었으며, 운행 전후 대기시간을 휴게시간으로 활용하였다.나) 원고의 쟁점 상병 발병 전 근무상황원고는 발병 전 3개월 이내, 발병 전 1개월 이내, 발병 전 1주일 이내 모두 평상시와 동일한 업무를 수행하였고, 돌발상황이나 급격한 업무환경의 변화, 근무시간 증가 등의 특이사항은 없었다. 원고는 안산시 상록구 이하생략에 주소지를 두고 있으나 이 사건 계약을 이행하기 위하여 ○○학원 인근 고시원에서 혼자 거주하였으며 쟁점 상병 발병 전날은 정상적으로 출근하여 근무를 마친 후 24:00경 퇴근하였다.다) 원고의 평소 건강상태(1) 원고는 생략생으로 쟁점 상병 발병 당시 만 78세였고, 평소 음주와 흡연은 하지 않았다.(2) 원고의 건강보험 수진내역상 2007년 이후 재해를 당하기 전까지 쟁점 상병에 대한 치료내역은 존재하지 않으며, 2011년 9월경 편도 주위 농양, 2011. 12. 6. 만성편도염, 2013년 7월부터 같은 해 8월경, 2014년 1월 및 같은 해 12월경에 각 만성 인후두염으로 치료받은 전력이 있다.라) 쟁점 상병에 관한 의학적 견해(1) 주치의 소견서 (2016. 5. 30.)호흡곤란으로 2016. 5. 7. 내원하여 폐렴 및 호흡부전으로 내과 중환자실 입실하였고, 기관 삽관 및 기관절개술, 인공호흡기, 혈액 투석 등 치료 후 호전되어 일반 병실로 이동하였으며, 상태 호전되어 2016. 5. 30. 퇴원하였고, 향후 지속적인 외래 추적관찰 및 안정가료가 필요함.(2) 요양급여 소견서 (2017. 3. 22.)- 흉부방사선 검사상 현재 진행되는 병변이 없고, 페기능 FEV1 2.89L로 예측치의 106%.- 2016. 5. 7.부터 같은 해 5. 30.까지 중환자실과 병실에서 입원치료 받았고, 2017. 3. 15.부터 같은 해 3. 22.까지 폐렴 후유증 여부를 보기 위해 외래 진료를 받았음.(3) 피고 자문의 소견서 (2017. 4. 25.)폐렴과 급성호흡부전 확인되며, 업무상 인과관계 여부는 질병판정위원회에 상정 요구됨.(4) 제1심법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과- 폐렴은 폐에 세균이 들어가서 염증을 일으키는 것으로 발열, 기침, 객담, 그리고 호흡곤란 등의 증세가 나타나며 발병 원인은 균이 폐로 들어가는 것임.- 급성호흡부전 1형은 혈중 산소가 현저히 감소되지만, 이산화탄소는 증가되지 않는 급성호흡부전을 말하며, 증세는 호흡곤란이 주로 나타나고 원인은 매우 다양하며 폐렴, 급성호흡장애증후군 등이 있음.- 진료기록부상 폐렴, 급성호흡부전 1형 증상 관찰되며, 2016. 5. 7.과 2016. 5. 22. 및 2016. 6. 1. 폐렴으로 진료받은 기록이 있음.- 고령은 폐렴의 위험인자이지만, 스트레스와 과로는 폐렴의 위험인자가 아님.- 원고에게 이환된 폐렴의 원인균은 밝혀져 있지 않으며, 지역획득성 폐렴이라고 할 수 있음.(5) 이 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 각 사실조회 회신결과고령(65세 이상)은 폐렴 발생의 위험인자로 잘 알려져 있음.- 과로의 정의가 정해져 있지 않고, 객관적인 기준이 없기 때문에 원고의 과로 유무를 판단하기 어려움.- 과로와 스트레스, 자동차 매연, 수면부족은 폐렴 발생의 위험인자가 아님.- 지역획득성 폐렴의 원인은 입안에 있는 균이 기도로 들어가서 발생하는 것으로 추정하고 있음.- 기관절개술은 일반적으로 기관 삽관이 2주 이상 필요한 경우 시행하고, 원고의 경우 폐렴으로 인공호흡기가 계속 필요하였기 때문에 기관절개술을 시행한 것으로 보이며, 기관절개술과 원고의 기존 질환(급성 상기도 감염, 급성 인후두염, 만성 편도염)은 관련이 없음.- 원고의 기존 질환(급성 상기도 감염, 급성 인후두염, 만성 편도염)과 폐렴은 연관성이 없음.- 폐렴은 주위의 균이 폐로 들어가서 발생할 수도 있고, 전염성 질환임.- 면역력이 저하되면 감염이 쉽게 발생하고, 면역력 저하는 폐렴의 위험인자임.[인정 근거] 갑 제5호증, 을 제1 내지 9호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○○대학교 부속 ○○병원장에 대한 각 사실조회 회신결과, 변론 전체의 취지2) 판단가) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 업무상 재해라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 그러나 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 하며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005 두13841 판결 등 참조).나) 위 인정사실과 을 제13호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 쟁점 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 존재한다고 봄이 타당하다.즉, ① 원고는 통상 주 6일, 1주당 40시간 30분 정도를 근무하였다. 그리고 평일의 경우 15:50부터 근무를 시작하여 보통 23시 내지 24시경 퇴근하였고, 토요일은 오전에 근무를 시작하였다. 따라서 평일 근무시간이 그리 길지는 않더라도 근무시간의 상당 부분을 야간에 근무하였고, 토요일에도 금요일 야간근무를 마치고 나서 오전부터 근무를 시작하는 등 주 6일간 계속 근로를 제공하였으므로 이 사건 상병이 발생하기 전까지 상당한 기간 피로가 계속 누적되었던 것으로 보인다. 게다가 평소 별도로 지정된 휴식시간이나 장소가 없어 식사시간이 불규칙한 경우가 빈번하였고, 쟁점 상병 발병 당시 원고의 나이가 만 78세로 주거지를 떠나 홀로 고시원에서 생활하면서 근무하였다는 점까지 고려하면, 원고는 업무로 인하여 누적된 피로로 상당한 체력적 부담을 느꼈을 것으로 보인다.② 원고의 학원 수강생 수송 업무는 분 단위로 시간을 엄수하여야 하고, 수송 대상이 미성년자이며, 같은 노선을 반복하여 운행하더라도 요일과 각 운행시간마다 승·하차하는 수강생의 수와 승·하차 장소가 달라지는 특성이 있어 업무를 수행하는 과정에서 항상 고도의 긴장과 집중력이 요구되었을 것으로 보인다. 원고는 이 사건 계약 이전에는 택시기사로만 근무하였고, 쟁점 상병 발병 전까지 학원 수강생 수송업무에 종사한 것은 10개월 남짓이므로 위 업무에 충분히 적응한 상태였다고 단정하기도 어렵다.③ 의학적 소견에 의하면 원고에게 발병한 폐렴은 전염성 질환으로 원고의 기존 질환(급성 상기도 감염, 급성 인후두염, 만성 편도염)과는 연관성이 없고, 비말전파 등으로 인해 주위의 균이 기도·폐로 들어가서 발생하는 지역획득성 폐렴으로 고령과 면역력 저하가 위험인자이다. 그런데 앞서 본 바와 같이 원고는 쟁점 상병 발병 당시 고령인 데다가 업무로 인하여 누적된 피로로 말미암아 면역력이 저하된 상태에서, 원고의 업무 성격상 셔틀버스라는 밀폐된 공간에서 여러 수강생들과 근접하여 접촉함에 따라 폐렴의 원인균에 노출됨으로써 쟁점 상병이 발병하였을 가능성이 높다.라. 소결이 사건 처분 중 쟁점 상병에 관한 부분은 위법하다.4. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구 중 쟁점 상병에 관한 부분은 이유 있어 이를 인용하여야 하는데 제1심판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2