요양불승인처분취소

【주문】1. 제1심판결을 취소한다.2. 피고가 2017. 3. 31. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.3. 소송 총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 ○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 근무하는 근로자로서, 2016. 12. 20. '우측 견관절 회전근개 파열, 우측 견관절 염좌(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'를 진단받고, 2017. 1. 9. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여를 신청하였다.나. 그러나 피고는 2017. 3. 31. 원고에게 '이 사건 상병 중 우측 견관절 회전근개 파열의 상태가 미미한 부분파열로 충돌증후군에 가깝고, 우측 견관절 염좌는 업무상 사고 사실이 확인되지 않으며, 이 사건 상병은 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다.'는 ○○○○○○○위원회의 판정에 따라 요양불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 2017. 4. 18. 이에 불복하여 재심사청구를 하였으나, 2017. 6. 20. 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 당사자의 주장 요지1) 원고의 주장 요지가) 원고는 1994. 3. 이 사건 사업장에 입사하여 건조선박의 취부 업무, 크레인 조종 업무, 케이블 결선 업무, 티그 용접, 파라미터(parameter) 측정 업무 등 어깨에 부담이 되는 업무를 수행하여 왔는데, 2015. 4. 28. 기술연수원에서 교육생들에게 용접시범을 보이던 중 어깨 통증이 심해졌고, 약물 치료와 물리치료를 받다가 이 사건 상병 진단을 받게 되었다.나) 따라서 이 사건 상병은 원고가 어깨에 무리한 힘이 가해지는 업무를 20년 이상 계속적, 반복적으로 수행한 것이 퇴행성 병변을 자연경과적 속도 이상으로 악화하는 데 기여하여 발생한 것으로 원고의 업무와 상당인과관계가 있으므로 이 사건 처분은 취소되어야 한다.2) 피고의 주장 요지원고의 업무 중 중량물 취급 업무의 정도는 많지 않았고, 원고가 2015. 4. 28. 기술연수원에서 용접시범을 보이던 중 어깨 통증이 발생하였다는 주장도 그 진위 여부를 알 수 없다. 이 사건 상병은 실제로 확인되지 않았고, 확인되었더라도 치료가 필요 없을 정도로 경미한 상태이며, 또한 연령 증가로 인한 자연경과적인 퇴행성 병변으로 봄이 타당하므로 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 없다.나. 인정 사실1) 원고의 근로 내용가) 원고는 1994. 3. 1. 입사하여 2005. 7.경까지 건조선박의 배재 업무, 취부 업무, 크레인 조종 업무를 담당하였다. 배재 업무는 부재(선박 구조물의 뼈대를 형성하는 재료) 등을 분류한 뒤 용접하기 전에 자석 등을 이용하여 정위치에 고정시키는 업무, 취부 업무는 부재와 부재를 용접하여 틀을 형성하는 업무, 크레인 조종 업무는 취부를 마친 부재들을 크레인 조종기를 사용하여 옮기는 업무이다. 취부 업무 시 통상 진동공구(그라인더 1~3kg)를 사용하는데, 러그(20~30kg)와 소부재(5~10kg) 등의 중량물 취급이 있고, 거상작업을 하거나 정적자세를 취하게 된다. 원고의 작업 비중은 크레인 조종 업무가 60%, 나머지 업무가 40% 정도이다.나) 원고는 2005. 7.경부터 2013. 1.경까지 케이블 결선 업무 및 받침대 취부 업무를 담당하였다. 전기 패널 내부 높이가 낮은 경우에는 앉은 상태에서 팔을 들어 작업하는데, 팔을 어깨 높이 이상으로 드는 작업이 하루 평균 2시간 정도이다. 15~20kg의 전선케이블을 하루 평균 4시간 정도 취급하나, 15~20kg을 한 번에 드는 것은 아니고 대부분의 작업은 손으로 직접 하므로 중량물 취급 업무는 많지 않다.다) 원고는 2013. 1.경부터는 파라미터(parameter) 측정 업무를 담당하였다. 이는 배관 용접 시 용접에 대한 전류·전압을 측정하여 관리 및 기록하는 업무로서, 측정 시에 허리를 구부리거나 비트는 자세가 있으나 정적자세를 취하지는 않고 중량물 취급 업무도 없다. 원고는 위 기간 중 후술하는 2)항 기재와 같이 이 사건 상병 외에 다른 상병으로 인한 산업재해 요양을 하였고, 이 사건 사업장의 재활프로그램에 참여하기도 하였다.라) 원고의 근무형태는 주간 근무로 근로시간은 08:00부터 17:00이고, 휴게시간은 1시간이다.2) 원고의 건강 상태가) 원고는 생략생이고 신장은 166cm, 평소 체중은 63kg 정도이다.나) 원고는 2010. 6. 30. 축구를 하다가 우측 어깨 부위를 부딪쳐 부상을 입어 같은 날 ○○ ○병원 응급실에서 진료를 받았고, 2010. 7. 1. ○○병원에서 MRI를 촬영한 후, 같은 날 ○○○○병원에 입원하여 약 18일간 입원 또는 통원 진료를 받았으며, 2010. 7. 26. ○○○○○부속의원에서 진료를 받은 뒤 약 42일간 물리치료 및 운동치료를 받았다.다) 원고는 2013. 3. 8. 및 2013. 3. 22. ○○○○○부속의원에서 허리와 어깨 통증으로 진료를 받았다.라) 원고는 2013. 6. 1. 체육행사 중 좌측 발목을 다쳐 '좌측 족관절 인대손상' 등의 상병으로 2013. 6. 1.부터 2014. 4. 1.까지, 2014. 8. 2.부터 2015. 1. 28.까지 산업재해 요양을 받았다.마) 원고는 2015. 5. 18.부터 2016. 4. 30.까지 ○○○○○부속의원, ○○○○병원, ○○○○○○○○○의원 등에서 어깨 통증 등으로 진료를 받았고, 2016. 5. 10.부터 2017. 2. 28.까지 '요추 제4-5번간 추간판탈출증'의 상병으로 산업재해 요양을 받았다.바) 원고의 이 사건 상병 외 요양 내역을 정리하면 아래 표 기재와 같다.기간요양 여부요양 대상 상병비고2013. 6. 1. ~ 2014. 4. 1.요양좌측 족관절 인대손상 등-2014. 4. 2. ~ 2014. 8. 1.--사내 재활프로그램 참여2014. 8. 2. ~ 2015. 1. 28.요양좌측 족관절 인대손상 등-2015. 1. 29. ~ 2015. 7.--사내 재활프로그램 참여2015. 7. ~ 2016. 5. 9.--파라미터 측정 업무2016. 5. 10. ~ 2017. 2. 28.요양요추 제4-5번 추간판탈출증-3) 이 사건 상병과 관련된 진단과 의학적 소견 등가) 이 사건 상병에 관한 진단과 수술 경위(1) 원고는 2016. 12. 20. ○○○○병원에서 MRI를 촬영한 결과 '우측 견관절 회전근개 파열', '우측 견관절 충돌증후군', '우측 견관절 염좌' 등의 진단을 받았고, 이를 기초로 이 사건 요양급여 신청을 하였다.(2) 원고는 2017. 5. 16. ○○대학교 ○○○○병원에서 관절경을 이용한 수술을 받았는데, 충돌증후군에 대하여 견봉하 감압술, 회전근개 부분파열에 대하여 견봉하 감압술 및 변연절제술, 관절와순 파열에 대하여 후방 관절와순 봉합술을 각 받았다.나) ○○대학교○○○○병원 정형외과 의사(원고 주치의)의 소견(1) 2016. 12. 23.자 의사소견서(가) 질병명: 우측 견관절 충돌증후군, 회전근개 부분파열(나) 2년 전부터 견관절 통증이 심해서 주사치료 수십 회 하였으나 호전이 없다. 보존적 치료에 반응이 없으며 견관절 통증으로 일상생활 및 직업에 문제를 초래하는 상태이다.(2) 2017. 8. 23.자, 2018. 6. 22.자 의사소견서(가) 질병명: 우측 견관절 충돌증후군 및 회전근개 부분 파열, 우측 견관절 후방 관절와순 파열, 우측 견통 섬유조직 세포증(나) 2017. 5. 16. 충돌증후군에 대하여 견봉하 감압술, 회전근개 부분 파열에 대하여 견봉하 감압술 및 변연절제술, 관절와순 파열에 대하여 후방 관절와순 봉합술을 각 시행하였다.다) ○○○○병원 직업환경의학과 전문의의 업무관련성 평가서크레인 체결이나 좁은 공간에서의 용접 작업 등에서는 팔을 어깨 높이 이상으로 올렸다 내렸다 하는 자세가 매우 자주 반복하거나, 그 자세를 장시간 유지하여야 한다. 이러한 동작은 견봉과 상완골 골두 및 주위 부속물의 충돌이 일어날 수 있고, 회전근개의 부분적 파열도 유발할 수 있는 작업자세로 판단된다.라) 피고 ○○지사 자문의(1) 정형외과 자문의: MRI상 이 사건 상병이 인지되지 않는다.(2) 직업환경의학과 자문의: 원고가 조선소에서 블록 취부와 크레인 조종 업무 등 약 11년, 케이블 결선 작업 등을 약 7년 정도 수행하여 팔 부위에 부담이 있었을 것으로 보이나, 최근 3년간의 업무와 산채요양 이력 상 금번 건은 업무와의 관련성이 낮은 것으로 판단된다.마) ○○○○○○○○○위원회 심의 결과이 사건 상병 진단 시점이 산재요양 중에 발병하였으며, MRI 등을 확인한 결과 '우측 견관절 회전근개 파열'의 상태가 미미한 부분 파열로 '충돌증후군'에 가깝고 이 사건 사업장에서 블록 취부, 크레인 조종, 케이블 결선 등의 작업을 19년 정도 하면서 거상작업과 중량물 취급 작업이 다소 있었으나 이 사건 상병과 관련된 부담 작업으로 보이지 않고 2013. 2.부터 수행한 파라미터 측정 업무는 거상작업이나 중량물 취급이 거의 없으며, 산재로 요양한 기간을 제외하면 실제로 수행한 기간 또한 길지 않고, '우측 견관절 염좌' 상병과 관련하여 원고가 주장하는 재해가 발생한 지 수개월이 지난 시점에 사업장에 보고되었고 어깨관절 부위의 근육, 힘줄 등 연부조직의 손상을 초래할 만한 객관적인 업무상 사고 발생 사실이 확인되지 않아 이 사건 상병은 업무 내용과 상당인과관계가 인정되지 않는다고 판단된다.바) 제1심법원 감정인의 진료기록감정 결과(1) 2010. 7. 1.자 ○○병원 MRI에서 극상건의 관절면측 부분파열 의심되는 소견, 2015. 5. 23.자 ○○○○병원 MRI에서 극상건의 관절면측 부분파열 의심되는 소견이 있고, 2016. 12. 20.자 ○○○○병원 MRI, 2017. 5. 16.자 ○○○대학교 ○○○○ 병원 관절경 사진 등 진료기록을 통해 확인되는 상병은 우측 견관절 회전근개 부분파열, 우측 견관절 충돌증후군, 후방 관절와순 파열, 견관절 염좌이다.(2) 회전근개는 어깨가 회전할 수 있도록 도와주고 우리 몸에서 뼈와 뼈 사이를 연결해 주는 힘줄인데, 이러한 힘줄이 끊어진 상태를 회전근개 파열이라고 한다. 충돌증후군은 팔을 들고 돌리는 회전근개 힘줄이 어깨 관절을 이루는 견갑골(견봉)과의 마찰에 의해 서로 충돌을 일으키며 염증과 파열을 동반하는 질환이다. 회전근개 파열과 충돌증후군은 같이 오는 경우가 많아서 그 진단과 치료가 비슷하다.(3) 회전근개 파열이 어떠한 원인 때문에 발생하며 어떠한 과정을 거쳐 파열에 이르게 되는지 아직까지 명확하게 설명되지는 않고 있다. 지금까지는 회전근개 손상이 단지 견봉하에서의 충돌(충돌증후군)에 의한 외부 압박에 의해서만 발병하는 것이 아니라 퇴행성 변화와 관련되어 자체의 내부변성이나 과사용 등 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발병하는 것으로 알려지고 있다.(4) 원고의 경우 어깨 거상의 부적절한 자세 등 노출과 반복동작 등 부담작업이 존재하며 업무 부담정도와 종사기간을 고려하였을 때, 이 사건 상병은 업무에서 기인할 가능성이 높다. 퇴행성 변화가 선행된 상태에서 가해지는 만성적인 외상이 퇴행성 병변을 자연경과적 진행속도 이상으로 악화시키는 데 기여하였을 가능성도 있다.(5) 2017. 5. 16. 수술기록지(○○○○병원) 수술 관찰 소견에 나타난, 우측 견관절의 후방불안정 소견, 극상건의 부분파열(1cm) 소견 등이 있고, '7시에서 9시 방향에 관절와순 파열(labral tear)이 있어 봉합나사(suture anchor)를 이용하여 고정(repair)함'이라는 소견으로 보아 퇴행성 변화가 선행된 상태에서 가해지는 만성적인 외상에 의해 발생되었을 가능성이 있을 것으로 판단된다. 단, 재해 및 업무와의 인과관계를 인정할 만한 객관적 근거나 의학적 소견이 미흡한 것은 사실이다.사) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회에 대한 회신(1) 관절와순은 관절의 테두리로 관절을 잡아주는 구조물로서, 이것의 손상으로 관절이 흔들려 주위 구조물에 부딪히는 것이 충돌증후군이고 충돌이 지속되어 생기는 것이 회전근개 파열이다.(2) 무리한 작업, 반복된 사용이 어깨 충돌증후군 및 회전근개 파열의 원인이 되고 원고의 이 사건 사업장에서 수행한 업무가 발병 원인으로 추정된다.(3) 이 사건 상병은 원고의 나이인 45세에는 드물며 보통 60세 전후에 흔하다. 그 정도의 과사용이 있었음이 추정된다.(4) 충돌증후군 및 후방 관절와순 파열이 원고에게 가장 사실에 가까운 진단이다. 다만, 회전근개 파열은 충돌증후군에 준하는 상태로 표면의 마모(1기 부분 파열)로 확인된다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4, 6 내지 17호증, 을 제1 내지 10호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○대학교 서울병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 사실조회에 대한 ○○대학교 ○○○○병원장의 각 회신, 변론 전체의 취지다. 원고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계 인정 여부1) 관련 법리산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'란 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2004. 10. 27. 선고 2004두8606 판결 참조). 상당인과관계가 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경 등 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되어야 한다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2011두30427 판결 참조).2) 구체적 판단앞서 인정한 사실 및 앞서 든 증거와 갑 제1, 18, 19호증의 각 기재, 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 존재한다고 할 것이므로, 상당인과과계를 부정한 이 사건 처분은 위법하다.가) 이 사건 상병의 발병 여부와 관련하여, 피고 ○○지사 정형외과 자문의는 원고의 MRI상 상병이 인정되지 않는다고 하였으나(을 제1호증), ○○○대학교 ○○○○병원의 초진소견서(갑 제1호증의 2) 및 2016. 12. 23.자 의사 소견서(갑 제6호증), ○○○○병원의 업무관련성 평가서(갑 제4호증), ○○○대학교 ○○병원장의 진료기록감정촉탁결과 등에 의하면 원고에게 이 사건 상병이 발병하였음은 인정되므로, 피고 ○○지사 정형외과 자문의의 위 소견은 믿기 어렵다.나) 원고는 이 사건 상병에 대한 요양급여 신청을 하면서 재해 발생 경위를 '2015. 4. 기술연수원 재활복귀 프로그램 활동 도중 훈련생 지도 과정에서 어깨 통증 호소'라고 하였다. 만약 위와 같은 경위 설명이 '업무상 사고'로 인하여 업무상 재해를 입었다는 취지라면 이에 대한 입증이 필요할 것이나, 원고의 주장 취지는 위와 같은 사고로 인해 이 사건 상병이 발병하였다는 것이 아니라 위 시기에 어깨 통증이 본격적으로 시작하게 되었다는 것이라고 보이므로, 이 사건 상병이 '업무상 질병'인지 여부를 판단하여 업무상 재해의 인정 여부를 살펴봄이 타당하다.다) 원고는 만 22세의 나이에 이 사건 사업장에 입사한 뒤 약 22년간 근로를 하다가 만 44세 때부터 어깨 통증으로 인한 진료를 받기 시작하였고, 만 45세의 나이에 이 사건 상병을 진단받았다. 원고가 1994. 3.부터 2005. 7.까지(약 11년 4개월) 한 배재 업무, 취부 업무는 5kg 내지 30kg의 부재들을 옮기고 용접하는 업무로 거상작업과 정적 자세가 있는 업무이고, 2005. 7.부터 2013. 1.까지(약 7년 6개월)는 매일 2시간 정도 어깨 높이 이상으로 팔을 들고 작업을 하는 케이블 결선 업무 등을 하였다.라) 원고에 대한 업무관련성 평가서(갑 제4호증)에는 '크레인 체결이나 좁은 공간에서의 용접 작업 등에서 팔을 어깨 높이 이상으로 올렸다 내렸다 하는 자세가 자주 반복되거나 장시간 유지되어야 한다. 이로 인하여 견봉과 상완골 골두 및 주위 부속물의 충돌이 일어날 수 있고, 회전근개의 부분적 파열도 유발할 수 있다'라는 취지로 기재되어 있다. 제1심법원의 진료기록감정결과에 의하면 원고의 경우 '어깨의 거상의 부적절한 자세 등 노출과 반복동작 등 부담 작업과 종사기간을 고려하였을 때, 이 사건 상병은 업무에서 기인할 가능성이 높거나 퇴행성 병변을 자연경과적 진행속도 이상으로 악화하는 데 기여한 가능성이 있다'고 보았고, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회에 대한 2018. 9. 17.자 회신에서도 원고의 '무리한 작업, 반복된 어깨 사용을 회전근개 파열의 원인이라고 추정'한다고 하였다.마) 피고 ○○지사의 직업환경의학과 자문의는 원고가 팔에 부담이 되는 업무를 한 것을 인정하면서도, 최근 3년간의 업무를 보았을 때 업무와의 관련성이 낮다고 평가하였으나, 약 18년 10개월간 어깨에 부담이 되는 업무 후 약 3년 남짓 어깨에 부담이 없는 업무를 하였다고 하여 나중에 발병된 이 사건 상병이 어깨에 부담이 되는 업무와의 관련성이 없다고 볼 수 없다.바) 회전근개 파열은 어떠한 원인 때문에 발생하는지 아직 명확히 설명되지는 않지만, 퇴행성 변화와 관련되어 자체의 내부변성이나 과사용 등 여러 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려진다. 연령과 회전근개 파열의 관련성을 살펴보면, ① 40~60세 연령대의 5~11%에서 완전 또는 부분파열 소견이 관찰되고, 70세 이상 연령대의 80%에서 관찰된다고 하거나, ② 50대 이후 유병률이 증가하며 60대는 증상이 없는 사람에서도 15.2~40%까지 유병률을 보인다고 하거나, ③ 50~60대가 56%로 주로 50대 이상에서 호발하지만 30~40대도 23%를 차지하는데, 젊은 층의 경우 무리한 운동을 시도하는 경우 발병하는 경우가 많다거나, ④ 역시 50세 이상의 연령층에서 퇴행성 변화에 따라 자연적으로 파열되는 경우가 흔하다고 하고 있다. 이를 종합하면, 젋은 층(30~40대)에서 이 사건 상병이 발병하기도 하나 이는 퇴행성이라기보다는 무리한 운동 등의 영향이 크고, 주로 50대 이상에서 발병한다고 봄이 타당하다. 원고의 경우 이 사건 상병 발병 당시 40대 중반이었으므로, 퇴행성으로 자연스럽게 발병했다기보다는, 이 사건 사업장에서의 근로로 인해 또는 이 사건 사업장에서의 근로가 퇴행성 변화를 자연경과적 진행속도 이상으로 악화시켜 이 사건 상병이 발병하였다고 봄이 타당하다.사) 피고는 이 사건 상병이 2010. 6. 30. 원고가 축구를 하다 어깨를 다치는 사고에 기인한 것이라고 주장한다. 원고가 축구를 하다 어깨를 부딪쳐 2010. 6. 30.부터 입원 내지 통원 치료를 한 사실은 인정되나, 당시 진단명은 우측 쇄골 골낭종으로서(갑 제15호증) 이 사건 상병과 다르고, 2010. 8. 23. 이후로 이 사건 상병 발병 무렵인 2015. 5.까지 어깨의 통증을 이유로 병원 치료를 받은 것은 2013. 1.에서 2013. 3.까지 뿐인 것으로 보아, 축구로 인한 어깨 부상은 2010. 8. 무렵 더 이상 치료가 필요하지 않은 상태로 호전된 것으로 보이므로, 피고의 주장은 타당하지 않다.아) 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 사실조회에 대한 2018. 9. 17.자 회신에서는 회전근개 파열보다는 충돌증후군, 후방 관절와순 파열이 더 사실에 가까운 진단이라고 하면서도, 2018. 11. 8.자 회신에서는 회전근개 파열의 경우 1기 부분파열로 확인된다고 하였다. 앞서 살펴 본 바와 같이 원고에게 회전근개 파열이 발병하였음이 인정되고, 위 ○○○대학교 ○○○○병원은 회전근개 부분파열에 대하여 견봉하 감압술 및 변연절제술을 시행하였다고 하였으므로(갑 제17호증) 회전근개 파열이 치료가 필요없을 정도로 경미하다고 보기 어렵다.자) 결국 이 사건 상병, 즉 주상병인 회전근개 파열과 부상병인 견관절 염좌는, 원고가 장기간 동안 이 사건 사업장에서 어깨에 부담을 주는 업무를 수행함으로 인해 발생하였거나, 위 업무 수행으로 인하여 연령 증가에 따른 자연경과적 변화가 더욱 빠르게 진행되어 발생한 것이라고 봄이 타당하므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 인용하여야 할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하다. 따라서 원고의 항소는 이유 있으므로 원고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1판사 판사2