요양급여불승인처분취소 청구의 소

【연관판결】서울행정법원,2017구단69277,1심-대법원,2020두46080,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2017. 5. 19. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결서 이유의 인용 이 법원의 판결 이유는, 아래와 같이 제1심판결문의 해당 부분을 고치거나 추가하는 외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다. 【추가하거나 고치는 부분】 ○ 10면 9행 다음에 아래 내용을 추가한다. 『자) 이 법원의 ○○○○○○○○병원장(정신건강의학과 전문의 ○○○)에 대한 진료기록감정촉탁결과』 - 이 환자가 담당하였던 일반적인 업무내용이나 근무한 환경이 공황발작, 강박장애, 우울장애를 초래하였다고 보기는 어려움. 그보다는 이 환자가 근로자로서 경험하게 된 나쁜 인사평정 성적(하위 5% 평가를 반복적으로 받았음)과 평균 1년 이내의 비교적 잦은 근무처 변경 및 이에 따른 업무내용의 변경이 적응장애를 초래하였을 가능성이 높음. 일반적으로 낮은 인사평정 성적을 반복적으로 받게 되면 상당한 심리적 부담을 느낄 개연성이 있으나, 이는 환자의 업무능력에 대한 객관적인 평가이고 누구나 받는 인사고과였던 만큼 인사평정이 이루어진 그 자체가 잘못된 사회심리적 요인이 되었다고 볼 수는 없을 것이며, 하위에 해당했던 환자의 업무능력이 심리적 부담의 일차적인 요인이 되었던 것으로 사료됨. 그러나 하위 평가를 받게 된 이후 잦은 근무처 변경, 업무변경 상황이 발생하게 되었고, 이로 인한 적응상 어려움이 늘어났던 것으로 판단됨. 업무능력에 대한 낮은 평가가 지속되었고, 상사 및 동료들과의 대인관계 어려움 역시 반복, 지속되어 이들 측면이 질병 발생의 사회심리적 요인으로 작용했을 가능성은 높은 것으로 추정됨 - 진료기록 상에서 정신질환의 기왕증은 없다고 판단됨. 진료기록상에서 등장하는 유아기의 분리불안, 강박적 성향, 학업 부담과 관련된 정서 조절의 문제, 거절에 대한 민감성, 반응성 우울증의 가족력 등을 기왕증으로 간주할 수는 없음. 이들은 광범위한 측면에서 정신질환의 발병에 대한 취약성 요소가 될 수도 있으나 누구에게나 일생 중에 일시적으로 발견될 수 있는 흔한 특성인 만큼 이들을 특정 정신질환의 기왕증의 근거로 삼는 것은 타당하지 않음. - 증상이 악화되는 시점을 보았을 때, 업무상 사건이 선행하는 경우를 다수 보이고 있음(예 : 2013년 9월 맡겨진 업무에 대한 부담을 겪은 이후 불면과 신체화증상 악화, 2014년 7월 인사평정 하위 5% 통보를 받은 이후 우울감 악화 및 자해충동 발생, 2016년 8월 해고된 이후 강박 증상 악화 및 자살사고). 또한 환자의 강박사고의 내용(인사평정 하위 5%에 관한 반추)에 있어서도 업무상 원인과 관련이 있는 것으로 보임. 따라서 업무상 원인이 자연적인 진행속도에 때로 영향을 주었을 가능성이 있음. 산재가 아닌 일반적인 상황에서도 일상생활 스트레스와 같은 사회 심리적 요인이 기존의 질병을 악화시키는 것은 임상적으로 자주 발견되는 현상임. - 환자의 질병은 유전 및 생물학적 요소와 사회심리학적 요소가 공동으로 복합적으로 작용하여 발생한 것으로 보임. 그러나 이에 대해 어느 요소가 어느 정도의 영향을 주었는지를 백분율로 명시하는 것은 의학적으로는 불가능함. 질병의 발생이나 악화가 어느 한쪽 요인만의 결과가 아니라는 점을 충분히 감안하여야 할 것으로 사료됨. - 환자의 정신질환은 개인적 소인과 업무상 요인 중 어느 한쪽의 비중이 더 크다는 판정을 의학적으로 명확히 하기는 어려움. 환자의 1) 포괄적 의미에서의 업무능력부족 및 적응상의 취약성: 이를 기왕증이라고 간주 2) 다양한 업무상의 요인, 이 두가지가 환자의 상병 악화에 동일하게 작용했다고 보는 것이 가장 적절한 것으로 판단함. ○ 11면 8행의 “각 기재,” 다음에 “이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과,”를 추가한다. ○ 12면 3행의 “을 제1 내지 12호증”을 “을 제1 내지 12, 24, 33, 35호증(가지번호있는 서증은 가지번호 포함)”으로 고친다. ○ 15면 12행 다음에 아래 내용을 추가한다. 『마) 서울지방고용노동청 서울남부지청은 원고의 진정으로 인하여 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○, ○○○ 등(이하 ‘피진정인들’이라고 한다)이 원고에 대하여 폭언, 모욕을 가하였는지 여부에 대하여 조사하였다. 그러나 위 ○○○○지청의 근로감독관은 참고인으로 출석한 피고보조참가인의 직원들은 위와 같은 일을 목격하거나 전해들은 사실이 없다고 진술하였던 점, 원고는 피진정인들이 원고에게 폭행, 모욕적인 언사를 하였는지에 대해 직접적으로 입증할 수 있는 녹음파일, 녹취록 등을 제출한 바없는 점 등의 이유를 들어 원고의 진정에 대하여 ‘위반사항 없음(증거불충분)’으로 내사종결 하였다. 바) 원고는 종교로 인하여 차별받거나 왕따를 당하는 등 괴롭힘을 당했다는 취지로주장하나, 원고가 자신의 다른 피해사실에 대하여는 제1심에서부터 여러 차례 서면을제출하여 적극적으로 다투어 오면서도 위 주장에 관하여는 최초 소 제기 후 약 3년이지난 후 이 법원에서 처음으로 구체적으로 제기하는 것이어서 그 신빙성이 낮아 보이고, 원고의 주장 외에 이를 인정할 객관적 자료는 없다.』 ○ 15면 13행부터 17면 11행까지를 다음과 같이 고친다. 『사) 관련 소송의 진료기록 감정의는 당초 이 사건 상병에 대한 기왕증의 기여도를100%로 판단하였다가 원고의 증상 지속에 미치는 외부 환경적 요인, 즉 원고가 주관적으로 인지하는 스트레스를 완전히 배제할 수는 없다는 이유로 기왕증의 기여도를50%로 수정하였다. 또한 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따라 진료기록감정을 담당한 ○○병원 정신건강의학과 전문의 ○○○도 원고의 정신질환은 개인적 소인과 업무상요인 중 어느 한쪽의 비중이 더 크다는 판정을 의학적으로 명확히 하기는 어렵고, 기왕증과 다양한 업무상 요인이 원고의 상병 악화에 동일하게 작용하였다고 보는 것이적절하다고 판단한 바 있다. 그러나 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래의 사정들을 종합하면, 위와 같은 진료기록 감정의들의일부 의학적 소견만으로 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고보기는 어렵다. ① 이 사건 상병은 신경증성 장애인데 신경증은 소질, 성격과 밀접한 관계를 가지고발생하는 질병으로 장기간에 걸쳐 어떤 때는 거의 일생동안 스트레스에 직면할 때마다재발과 악화를 반복하며 생활사적 스트레스로 쉽게 악화될 수 있다. ② 원고는 성인종합심리평가결과, 지각한 것을 자의적으로 해석하여 대인관계를 왜곡해서 받아들이는 면이 있고, 자극과 적절한 심리적 거리를 유지하지 못한 채 압도되어 사고를 논리적으로 진행하는 데 어려움을 보이고 있었으며, 인지적 왜곡도 상당하고,다른 사람의 입장을 이해할 수 있는 능력이 부족하고 자기중심적인 면이 있는 것으로 평가되었다. ③ 관련 소송의 진료기록감정의도 당초 ○○○○병원의 의무기록 등을 토대로, 원고는 직장생활 이전부터 불안감과 우울감이 높고, 스트레스 상황에 취약했던 정황들이 확인되고 이것이 심리검사 상에도 기술되어 있기에 기왕증이 있다고 판단하고 있다. ④ 앞서 본 바와 같이, 원고는 동료 직원들보다 적은 량의 업무를 수행하였던 것으로보이고, 상사나 동료들로부터 부당한 대우를 받았다는 증거도 부족하다. 원고가 입사후 4회 연속으로 하위 5%의 인사평정을 받는 과정에서 겪은 인사 불이익에 대한 염려등이 이 사건 상병의 발생 내지 악화에 일부 기여하였을 여지는 있지만, 원고에 대한인사평정이 부당하였다고 볼 근거는 없다. 따라서 원고가 업무 등으로 인하여 심한 스트레스를 받은 것으로 호소하였다고 하더라도, 이는 개인적인 소인으로 인해 주어진상황을 실제보다 민감하게 받아들이고, 이에 대한 비관적인 반추를 거듭하면서 불안감을 고조시킨 탓으로 보인다.』 2. 결론 그렇다면, 제1심판결은 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 판사1 판사 판사2 판사 판사3