진폐유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2017구합50348,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2016. 10. 14. 원고에 대하여 한 진폐유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결 이유의 인용 이 법원이 이 판결에 기재할 이유는 아래에서 추가하거나 고쳐 쓰는 부분 외에는 제1심 판결문의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제402조 본문에 의하여 이를 인용한다. ○ 제1심 판결문 제9면 글상자와 제1행(글상자는 행수에서 제외한다, 이하 같다) 사이에 아래의 내용을 추가한다. 『(4) 대한의사협회 (가) 2020. 4. 1.자 회신 ○ 망인의 2006년도부터 2015년도까지의 진폐증으로 인한 병변은 큰 차이를 보이지 않는다. ○ 망인의 1997년도 폐기능은 비교적 양호하였으나 추후 악화될 가능성이 있으며 다만, 최근의 폐기능검사 결과지가 없어 그 정도를 알 수 없다. ○복잡형 진폐는 진폐결절 지름의 크기가 2㎝ 이상인 경우를 말하며 진폐증의 등급이 높아질수록 사망률과 연관이 되어 있음은 보고되어 있다. 그러나 진폐증 환자의 임상 양상은 다양하여 그 자체로 급성 호흡부전을 유발하거나 사망을 유발한다고 보기는 어렵다. 진폐증으로 인한 폐기종이 동반되는 상황은 임상적으로 예측할 수 있는 상황이나 그 근거는 미비하다.○ 진폐증이나 섬유화증이 있으면 정상인에 비해 폐기능이 감소하고 사망률이 높을 수 있다. 그러나 이러한 상황이 반드시 초래된다는 인과관계를 보인다고 보기는 어렵다.○ 망인의 상태는 최근의 폐기능검사 결과지가 없어 정확한 평가가 어려우나 흉부 X-ray 검사 등을 종합하여 볼 때 그 자체로 사망에 이를 정도의 중증은 아닌 것으로 판단된다. 망인은 진폐증보다 급성 신부전에 의한 사망으로 보인다.망인은 사망 전 혈청 creatinine이 상승되고 소변이 감소되며 체액이 저류되고폐부종이 발생하는 등 급성 신부전 소견을 보였으며 폐렴은 동반될 수 있으나그 정도가 심하지 않았기 때문이다. 진폐증은 망인의 직접적인 사인은 아닌 것으로 판단된다.○ 진폐증은 일부 환자에게 폐기능 감소를 유발하고, 이는 폐성심 등의 심혈관계 합병증을 초래할 수는 있다. 그러나 폐기능이 감소된 환자 중 소수에서만 폐성심이 발생한다. 망인의 폐성심 원인이 진폐에 의한 합병증이라고 단정할 수 없다. 만성폐쇄성폐질환의 원인은 흡연, 과거 결핵 등 다양하며, 허혈성 심장질환, 고혈압의 원인도 다양하다. 이들 질환은 유병률이 높기 때문에 꼭 진폐증에 의해서 발생되었다고 단정짓기는 어렵다. 진폐증 환자에 있어서 골다공증은 잘 밝혀지지 않았으나 과거 연구에 의하면 진폐증이 심할수록 골다공증의 위험도가 높아진다는 보고가 있었다. 그러나 골다공증을 진폐증의 합병증으로 보는 것은 무리가 있다. 진폐증의 합병증을 폭넓게 인정할 수 없다.○망인에게는 과거력상 심근경색 및 동기능부전 등의 심혈관계 질환이 있었으며 이는 진폐증이 위험요인이었을 수 있으나 다른 이유에 의해서도 발생할 수 있어 명확한 인과관계를 증명하기는 어렵다. 망인은 만성 신부전에 동반된 급성신부전으로 사망하게 되었으므로 이는 진폐증으로 인한 결과로 보기 어렵다.○ 망인은 사망 즈음에 발열 및 백혈구증가증이 확인되지 않으며 흉부 X-ray상폐렴보다는 폐부종에 더 합당한 소견이다. 물론 폐렴이 동반되어 있을 수 있으나 그 정도가 심하지 않아 사망에 이를 정도는 아닌 것으로 보인다. 이러한 근거에 따라 망인에게 폐렴이 동반되어 있었다 하더라도 패혈증 및 패혈성 쇼크로 이환되었을 가능성은 적다. ○망인 사망 2일 전부터의 중환자실 기록지를 확인하였을 때 빈맥 및 빈호흡은 관찰되지 않았으며 폐부종 및 전신상태 악화로 저산소증은 발생하였다. ○ 망인의 사망에 대한 ‘진폐증- 폐렴- 패혈증- 패혈성 쇼크- 호흡부전, 다발성 장기부전- 사망’의 인과관계에 대하여는 동의하지 않는다. ○망인은 만성신부전이 있었던 환자로 급성 신부전이 발생하여 체액 저류, 전신부종, 고칼륨혈증, 폐부종이 발생하여 사망한 것으로 보인다. ○종합적으로 망인은 과거 흉부 영상과 비교하였을 때 진폐증의 악화소견은 크게 보이지 않으며 폐렴은 발생하지 않았거나 동반하였다 하더라도 그 정도가 심하지않았던 것으로 보인다. 망인은 과거부터 만성 신부전이 있었던 환자로 급성 신부전이 발생되어 사망한 것으로 보인다. 이에 진폐증과 사망과의 밀접한 인과관계는 확인하기 어렵다. (나) 2020. 10. 12.자 회신 ○ 망인은 2013. 6.경 이후 소음영은 3/3형, 대음영은 4B로서, 대음영은 진행성 거대성유화증으로 확인된다. ○ 복잡형 진폐증은 단순 진폐증에 비해 예후가 좋지 않으나, 망인의 경우 의무 기록을 확인한 결과 외래 통원 시 산소치료를 해야 할 정도의 만성호흡부전은 없었던 것으로 사료된다. ○ 망인은 객담 결핵균 배양검사에서 모두 음성이고 영상에서도 활동성 폐결핵은 확인이 안되지만, 기관지염, 기관지확장증, 기포 및 폐기종 소견은 영상 CD에서 확인된다. ○ 망인의 흉부 영상으로 확인한 진폐증의 경과는 시간이 지나면서 비교적 서서히 진행하고 있었고, 폐기능은 1997. 1. 23. 폐기능검사까지 확인되는데 일초율이 73.9%이고, 일초량과 폐활량은 정상이어서 F0로 확인된 바 있다. 1997. 10.에 F2로 악화된 근거자료는 찾지 못하였다. 심장초음파상 말기 폐질환에서 관찰되는 폐성심 소견은 2015. 3. 9. 시행한 초음파 검사상에서는 없었다. 또한 일상생활에서 안정 시 저산소증도 의무기록상 확인되지 않아서 말기 폐질환에서 관찰되는 저산소성 호흡부전은 없었던 것으로 사료된다. 결국 폐기능의 악화는 흉부 영상으로 제한적인 판단을 할 수밖에 없는데 서서히 악화되고 있었던 것으로 사료된다. ○ ○○병원에서 2014. 11. 13. 촬영된 흉부 CT 영상을 포함한 판독결과와 ○○의료원 영상의학과 자문결과에서도 심장비대에 관련한 언급이 없다. 심장초음파에서도 폐성심 소견은 없다. ○ 진폐증 자체가 심혈관계 질환의 위험요소인지는 증거가 부족하여 추가 연구가 필요하다. 반면 당뇨가 심혈관계 질환의 위험요소인지는 확실한 연구결과들이 있다. 특히 당뇨병 환자에서 관상동맥질환 유병률은 최대 50%에 달해 가장주요한 위험인자로 꼽히고 있다. 망인의 경우 2008. 4. 3. 당뇨조절을 확인할 수 있는 HbA1c 9.9, 2015. 4. 30. HbA1c 11.4로 혈당조절이 거의 안 된 것으로 심혈관질환과 신부전 위험이 매우 높은 환자로 사료된다. ○ 망인은 1997. 1. 폐기능검사에서는 정상 소견이었고 이후 의무기록에서 폐기능검사 결과를 찾을 수 없어 만성폐쇄성폐질환으로 확진하기는 어렵고 필수 약제인 지속형 흡입기관지확장제를 사용한 기록도 찾을 수 없다. 다만 흉부 영상소견상 진폐증이 서서히 진행이 되고 있었던 점을 고려 시 중등증 만성폐쇄성폐질환으로 진행되었을 가능성은 있고 폐기능검사 없이 임상적으로 진단한 것으로사료된다. ○ 2015. 5. 31. 입원 3일 전과 비교하여 흉부 X-ray 상에서는 변화소견이 없다. 또한 천골 부위 욕창에 대하여 외과에서 조직제거와 드레싱을 실시한 것으로 기술되어 있어 사망하기 1개월 전에 폐렴이 발병하였다고 판단하기는 어렵고요로감염이나 욕창 감염으로 인해 염증수치가 증가하였을 가능성이 더 높을 것으로 사료된다. 하지만 흉부 X-ray상 변화가 없더라도 흡인에 의한 폐렴가능성도 배제할 수는 없겠다. ○ 반복적으로 배양되는 다제 내성균은 감염을 유발하지 않은 집락균일 가능성도 있다. 이는 폐의 구조와 파괴로 인해 발생하며 균이 배양된다고 해서 반드시 감염과 폐렴이 있다는 것을 의미하는 것은 아니다. 2015. 5. 18.부터 같은 달 21까지 전 폐야에 폐경화가 관찰되었다가 이후로 줄어드는 양상으로 폐경화는 호전과 악화가 있다가 사망 당일에서는 신부전에 의한 소변량 감소 및 체액의 증가로 인한 폐부종과 늑막삼출이 악화되었을 가능성이 더 높다. ○ 폐렴과 폐부종은 감별하기가 어렵고 동반되어 있는 경우도 흔해서 판단하기 어렵다. 다만 6월 15일 흉부X-ray상에서는 늑막삼출과 증가하는 폐경화 소견및 소변량이 급격하게 줄고 전신부종이 있었던 점을 고려하면 폐부종 악화 가능성이 높다. 폐렴이 존재하고 악화되어 패혈증으로 사망하였다면 환자의 호흡수가 증가하고 맥박이 증가하고 발열이 동반되었어야 하는데 사망 전 간호일지와 기록에서 그러한 소견을 확인할 수 없었다. ○심장의 수축기능은 정상으로 유지되고 있는 것이 심장초음파에서 확인되었으나 심장의 박동 기능에는 이상이 있었을 것으로 사료된다. 일반적으로 폐렴이나 패혈증에서는 맥박수가 증가해야 하는데 50회/분이었던 것을 감안하면 병적으로낮은 것으로 판단된다. 이는 동기능부전과 신부전에 의한 고칼륨혈증으로 인한 서맥으로 지속이 되면 각 장기와 조직에 필요한 산소 공급을 못하고 젖산이 쌓이게 되어 신부전과 함께 혈액 내 산증을 악화시켜서 결국 혈압감소를 유발하여 사망의 원인이 될 수 있다고 사료된다. ○ 종합적으로 망인은 사망 당일 혈액 투석이 필요했던 상태로 판단된다. 그런데 망인은 투석을 하지 않으면서 오후에는 폐부종의 악화로 인한 호흡부전과 신부전에 의한 소변량 감소와 전해질 불균형 및 산증이 진행되었고 이에 의한 심정지가 주된 사망원인으로 사료된다. 폐렴이 동반되었는지는 판단하기 어려우나동반되었을 가능성도 있으나 사망 시까지 흉부 X-ray 검사상에서 폐 경화가 급격하게 진행되지는 않아서 사망을 이르게 한 주된 원인으로 판단하기는 어렵다. 또한 진폐증이 없었다고 하더라도 20년간 조절되지 않는 당뇨와 합병증인 심혈관 질환과 신부전이 있는 대퇴골 골절 후 와상 상태의 고령 환자들에서 흔하게 발생할 수 있는 경과에 해당되므로 진폐증이 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 호흡부전으로 악화되어 사망에 이른 것으로 보기 어렵다. ○ 제1심 판결문 제9면 제1~2행, 제2행, 제4행, 제10면 제5행, 제6행의 각 “이 법원”을 “제1심법원”으로 고쳐 쓰고, 제9면 제4행의 “감정보완촉탁 결과” 다음에 “이 법원의대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과”를, 제10면 제7행의 “○○○○병원장”다음에 “대한의사협회장”을 각 추가한다. ○ 제1심 판결문 제12면 제15행과 제16행 사이에 아래의 내용을 추가하고, 제16행의“바)”를 “사)”로 고쳐 쓴다. 『바) 진료기록감정을 한 대한의사협회 의료감정원 호흡기내과 의사는, 망인은 과거흉부 영상과 비교하였을 때 진폐증의 악화소견은 크게 보이지 않으며, 폐렴은 발생하지 않았거나, 동반하였다 하더라도 그 정도가 심하지 않았던 것으로 보이고, 과거부터만성 신부전이 있었던 환자로 급성 신부전이 발생되어 사망한 것으로 보이며, 진폐증이 없었다고 하더라도 20년간 조절되지 않는 당뇨와 합병증인 심혈관 질환과 신부전이있는 대퇴골 골절 후 와상 상태의 고령 환자들에서 흔하게 발생할 수 있는 경과에 해당되므로 진폐증이 자연경과 이상으로 악화되어 사망에 이른 것으로 보기 어렵다는 소견을 제시하였다.』 2. 결론 원고의 청구는 이유 없어 기각한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로,원고의 항소는 이유 없어 기각한다. 재판장 판사 판사1 판사 판사2 판사 판사3