요양보험급여결정승인처분취소 청구의 소

【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2018. 2. 5. 소외1에 대하여 한 요양보험급여결정 승인처분을 취소한다.2. 항소취지제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 판결의 이유는 제1심판결 2면 20행, 4면 12행의 각 '이 법원'을 각 '제1심법원'으로 고쳐 쓰고, 피고가 당심에서도 강조하여 주장하는 사항에 관하여 아래와 같이 추가로 판단하는 이외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 인용한다.[추가로 판단하는 부분]가. 피고의 주장 요지이 사건 사고로 이 사건 상병이 발생하였고, 설령 이 사건 상병이 기왕증이라 하더라도 이 사건 사고로 인해 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 경우에 해당하여 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되므로, 이 사건 상병을 업무상 재해로 본 이 사건 처분은 적법함에도 불구하고 이와 달리 본 제1심판결은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단제1심법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과와 이 법원의 ○○의료원장에 대한 사실조회회신결과에 따르면, ○○의료원 신경외과 전문의 소외2는 이 사건 상병에 대한 외상의 기여도를 진료기록감정 당시에는 20%로 보았다가 이 법원의 사실조회에 대하여 회신하면서 40%로 변경한 사실은 인정된다. 그러나 갑 제15, 16호증의 각 기재에 제1심법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과와 이 법원의 ○○ 의료원장에 대한 사실조회회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 소외1가 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하거나 자연적인 진행 경과 이상으로 급격히 악화된 것으로 인정하기에 부족하므로, 소외1의 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다.즉, ① 제1심법원의 진료기록감정의인 ○○의료원 신경외과 전문의 소외2는 이 사건 사고 이후 그 증상이 미약하다는 것은 외상과의 직접적인 연관이 적다는 것이고, 여러 인자들을 분석해 보았을 때 외상성 파열로 보기에는 어려우며, 추가적으로 전문 병원 이외의 병원 기록에서는 근력 저하 부분에 대한 언급이 없었던 것과 영상 소견상 추간판의 급성 탈출 소견을 확인하기 어렵고, 여러 병원의 기록상 추간판의 급성 파열에 대한 응급상황을 초래할 정도의 내용이 부족하여 퇴행성에 더 가깝다고 보았다.② 앞에서 본 바와 같이 ○○의료원 신경외과 전문의 소외2는 이 법원의 사실 조회에 대하여 회신을 하면서 이 사건 상병에 대한 외상의 기여도를 20%에서 40%로 변경하면서도 제1심법원의 진료기록감정촉탁에 따른 감정의견 즉, 전문병원 이외의 병원 기록에서는 근력 저하 부분에 대한 언급이 없었던 것과 영상 소견상 추간판의 급성 탈출 소견을 확인하기 어렵고, 여러 병원의 기록상 추간판의 급성 파열에 대한 응급상황을 초래할 정도의 내용이 부족하여 퇴행성에 더 가깝다는 의견을 다시 강조하고 있다.③ 소외1는 당심에서 골프를 칠 줄 모른다는 취지로 주장하나, 갑 제15, 16호증의 각 기재에 의하면, ○○○○한의원과 ○○○○○○의학과에서 진료를 받으면서 골프를 치다가 다쳤다는 취지로 진술하였는데 골프를 칠 줄 모르면서 위와 같이 진술할 납득할 만한 사정을 찾아볼 수 없다.2. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 하는데 제1심판결은 이와 결론이 같아 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2