진료계획불승인처분취소

【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2018. 3. 28. 망 원고1에게 한 진료계획불승인처분을 취소한다.2. 항소취지제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 기초사실가. 망 원고1(생략생, 이하 '망인'이라고 한다)은 2015. 10. 3. 주식회사 ○○에 입사하여 냉동차량에서 물건을 하역하는 작업을 담당하였는데, 2016. 8. 23. 냉동차량에서 냉동고등어하역작업을 하던 중 '두개내출혈, 뇌실내출혈'(이하 '기승인 상병'이라 한다)이 발생하여 2017. 3. 13. 피고로부터 위 상병들에 대하여 요양을 승인받아 요양 기간 2016. 8. 23.부터 2018. 5. 18.까지 요양을 받았다(입원 338일, 통원 296일).나. 망인은 위와 같이 기승인 상병으로 요양하던 중 2018. 1. 18. 뇌내출혈 (intracerebral hemorrhage, 이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발생하자, 2018. 1. 25. 피고에게 '2018. 1. 18.부터 2018. 4. 5.까지 중환자실에 입원하여 뇌압조절 및 호흡기 치료가 필요하다'는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2018. 3. 28. 망인에게 '이 사건 상병은 기승인 상병과 무관한 새로운 뇌출혈에 해당한다'는 이유로 위 진료계획을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 망인은 이 사건 소송 계속 중이던 2019. 2. 23. 사망하였고, 망인의 유족으로는 어머니인 원고만이 생존해 있는데, 원고가 이 사건 소송절차를 수계하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 5호증(가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 관계 법령별지 관계 법령 기재와 같다.3. 이 사건 처분의 적법성가. 원고의 주장이 사건 상병 및 기승인 상병 발생의 시간적 간격, 출혈부위의 동일성, 망인의 기왕력 등에 비추어 보았을 때 이 사건 상병은 기승인 상병으로 인하여 발생하였다고 봄이 상당하다. 그럼에도 불구하고 이 사건 상병이 기승인 상병과 무관한 새로운 질병이라는 이유로 망인이 제출한 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라고 한다)에 의한 요양승인신청에는 상병부위 및 상병명을 기재하도록 되어 있고, 요양승인 여부도 신청한 상병부위 및 상병 명별로 이루어진다(대법원 2005. 2. 18. 선고 2004두12759 판결 참조). 한편 산재보험법 제47조에 따른 진료계획 심사를 통한 요양기간 연장은 기존에 요양승인된 상병으로 요양 중인 근로자를 위하여 그 치료기간을 연장할 필요가 있을 경우 인정되는 것인 반면, 산재보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 '추가상병'이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고, 산재보험법 제51조는 이미 발생한 부상이나 질병이 치유된 후 그 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한 경우 다시 요양급여(이하 '재요양'이라 한다)를 받을 수 있다고 규정하고 있다(산재보험법 제5조 제4호는 "'치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다."고 규정하고 있다). 따라서 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 요양승인된 상병이 원인이 되어 새로이 발생한 질병에 관한 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있고, 기존에 요양승인된 상병이 치유된 후 동일한 상병이 재발 또는 악화되어 적극적인 치료가 필요한 경우에는 재요양급여를 받을 수 있으나, 기존에 요양승인된 상병이 치유되기 전에 동일한 상병이 재발 또는 악화되어 치료가 필요한 경우에는 그 상병의 치료를 목적으로 하는 진료계획을 제출할 수 있다고 보는 것이 타당하다.2) 앞서 든 증거들과 갑 제3, 10호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 아래 사실과 그로부터 알 수 있는 사정들에 비추어 보면, 기승인 상병이 치유되기 전에 발병한 이 사건 상병은 기승인 상병과 무관한 새로운 질병이라기보다는 기승인 상병의 재발 또는 악화로 발병한 것으로서, 그 치료의 필요성이 인정된다고 볼 수 있다. 이와 다른 전제에서 망인이 제출한 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.① 뇌졸중을 이미 한 번 겪었던 사람이 그렇지 않은 사람에 비해 뇌졸중의 재발가능성이 높은 편으로 알려져 있는데, 망인의 기승인 상병의 발병 후 1년 6개월도 지나지 않아 이 사건 상병이 발병하였다. 이 사건 상병의 발병 당시 아직 기승인 상병에 대한 통원치료가 계속되던 중이었으므로, 기승인 상병이 완치되거나 치료의 효과를 더 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었다고는 보기 어렵다.② 기존에 요양승인된 기승인 상병의 진단명은 '두개내출혈, 뇌실내출혈'이고 이 사건 상병의 진단명도 '뇌내출혈'이다.③ 기승인 상병의 출혈부위는 '우측 시상부 기저핵 부위 및 뇌실'이고, 이 사건 상병의 출혈부위는 '양측 시상부 기저핵 부위', '뇌간'이므로, 그 출혈부위 일부가 뇌 구조상 해부학적으로 서로 다르기는 하지만 '우측 시상부 기저핵 부위'에서 출혈이 발생하였다는 점은 공통된다. 또한 시상과 기저핵은 뇌중심부에 위치하면서 서로 근접해 있어 시상이나 기저핵 한쪽에 출혈이 생기면 주변 부위까지 연결되어 출혈이 같이 생기는 경우가 흔하므로, 이 사건 상병의 경우 기승인 상병의 출혈부위인 '우측 시상부 기저핵 부위'에서 출혈이 재발하면서 시상 등에서도 동반하여 출혈이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없다.따라서 기승인 상병과 이 사건 상병의 각 출혈부위가 상이함을 전제로 그 상병간의 인과관계가 인정되지 않는다고 한 피고 자문의사들의 소견은 받아들이기 어렵다.④ 망인의 주치의는 '망인의 이 사건 상병과 기승인 상병은 출혈 원인이 같을 것으로 사료된다'는 의학적 소견을 제시하였고, 제1심법원의 진료기록 감정의는 '기승인 상병이 이 사건 상병의 원인이 되었을 가능성은 50% 정도로 볼 수 있고, 이 사건 상병은 기승인 상병의 후유증과 신체기능 저하 등이 원인이 되어 발병하였을 가능성도 있다'는 의학적 소견을 제시하였다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하여야 한다. 이와 결론이 같은 제1심판결은 정당하므로 피고의 항소를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2