요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 6. 11. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2018. 1. 3. 천안시 서북구 소재 ○○대학교 생활관 신축공사 현장에 건설일용직으로 고용되어 근무하던 중 2m 정도 높이의 구조물에서 떨어지는 사고로 '우측 전상방관절와순 파열, 우측 어깨 염좌 및 긴장, 경추 염좌 및 긴장'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다고 주장하면서 피고에게 이 사건 상병에 관한 요양급여 신청을 하였다.나. 피고는 2019. 6. 11. 원고에게 이 사건 상병은 기존 만성 병변으로 사고와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 2018. 1. 3. 공사 현장의 기계믹서기 위에서 작업을 하던 증 땅바닥에 널브러진 빈 포대를 정리하라는 작업반장의 지시를 받고 기계믹서기에서 내려오다가 발을 헛디디게 되었고, 떨어지지 않으려는 반사적 동작으로 양팔이 기계 믹서기 상단부에 걸쳐지게 되면서 그 충격으로 이 사건 상병이 발병하게 된 것이므로, 이 사건 상병에 관한 요양을 승인하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단위 각 거시 증거, 을 제1 내지 6호증의 각 기재에 의하여 인정되는 다음의 사실 및 사정을 종합하면, 원고 제출 증거들만으로 원고가 주장하는 사고의 존재 자체를 인정하기 어려운 이상, 그러한 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없고 원고가 중량물을 취급하는 업무를 수행함에 따라 그 주장과 같은 사고로 인하여 이 사건 상병이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고도 보기 어려우며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.① 원고는 이 사건 상병이 공사현장에서 원고 주장과 같은 사고에 의하여 발행하였다고 주장하는데, 원고 주장과 같은 사고가 존재하였는지에 대하여 갑 제1호증의 영상(기계믹서기 사진)만으로 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없는 이상(원고는 더 이상 제출할 증거가 없다는 취지이다), 원고 주장의 사고 자체를 인정할 수 없다.② 원고는 이 사건 처분 이전에도 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당한다고 주장하면서 요양급여 신청을 하였으나, 피고로부터 2018. 5. 24. 불승인결정을 받기도 하였다.③ 피고의 자문의는 방사선 소견상 관절와순 병변 소견 보이고 있으나 급성소견은 아닌 것으로 사고와 연관성은 없는 퇴행성 파열로 사료된다는 소견이다.④ 피고의 ○○○○○○○위원회 심의결과는, 진료기록 상 전상방관절와순은 확인되나 만성적 병변에 해당하고, 어깨 부위에 부담을 주는 작업임은 확인되지만 사고 현장 근무기간이 매우 짧아 업무와 이 사건 상병은 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 소견이다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1