요양급여부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2018. 11. 23. 원고에 대하여 한 최초요양급여 불승인 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2002. 1.경부터 ○○철강에 재직하면서 9.5톤 집게차를 이용하여 고철을 수거한 후 운반하는 업무를 수행하여 왔다.나. 원고는 2018. 5. 11. 10:30경 회사에 출근 후 회사 앞마당에 있던 길이 약 6미터의 흄관(무게 800~900kg) 밑에 깔린 연장을 꺼내기 위하여 흄관을 밀다가 어지러움을 느끼고 1층 사무실에서 휴식을 취하였으나, 의자에서 일어나려고 하자 다시 어지러움을 느끼고 좌측 팔, 다리를 움직일 수 없게 되어(이하 ‘이 사건 사고’라 한다) 병원으로이송되었고, ‘심부뇌내출혈(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’ 진단을 받았다.다. 원고는 2018. 7. 27. 이 사건 상병에 대하여 피고에게 최초요양급여 신청을 하였으나, 피고는 2018. 11. 23. ‘업무상 단기 및 장기 과로 요인이 보이지 아니하고, 급격한 힘의 사용과 이 사건 상병 사이의 인과관계가 명확하지 아니한 점, 검진 내역 상고혈압도 있었던 점 등에 비추어 볼 때 원고의 업무와 신청 상병 사이의 상당인과관계가 명확하지 아니하다’는 이유로 요양급여 불승인 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 8호증, 을 제11호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 당일 흄관 아래 깔려 있던 연장을 빼기 위하여 힘을 주어 흄관을 밀었고, 위와 같이 평소에 하지 않던 급격한 육체활동을 하는 과정에서 뇌혈관질환의 급격한 악화가 발생하게 된 것이다. 따라서 이 사건 상병은 ‘24시간 이내에 업무와 관련한 돌발적인 상황의 발생’으로 인하여 발병된 것으로 이 사건 상병과 업무사이에 상당인과관계가 인정된다. 그럼에도 원고의 요양급여 신청을 불승인한 이 사건처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 ‘업무상의 재해’에 포함되는 ‘업무상 질병’은 근로자가 업무수행 과정에서 유해·위험 요인을 취급하거나 그에 노출되어발생한 질병, 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병, 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병으로서 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다. 그러나 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스 등이 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 볼 수 있고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니며, 제반 사정을고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존 질병이직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2018. 6. 19. 선고 2017두35097 판결, 대법원 2012. 4. 13. 선고 2011두30014 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 본다. 앞에서 본 증거들 및 을 제3, 4, 5, 7, 8호증의 각 기재 및 이 법원의 대한의사협회 의료감정원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 볼 때, 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병 내지 악화되었다고 봄이 타당하다.가) 원고의 건강검진결과에 의하면, 원고에게는 2011년도부터 지속적으로 고혈압이 관찰되었고, 특히 이 사건 사고 발생과 가까운 2017. 12. 28. 검진에서는 혈압이166/100mmHg로 높게 측정되었다. 원고가 2012. 1.경부터 2013. 7.경까지만 고혈압 관련 치료를 받았을 뿐이어서 원고의 고혈압은 이 사건 사고 당시 잘 관리되지 아니한상태였던 것으로 보인다.한편, 고혈압은 이 사건 상병과 연관성이 높다고 알려져 있다. 따라서 이 사건 상병의 발병의 주된 원인은 원고의 기존 질환인 고혈압이라고 보인다. 이 법원의 진료기록 감정의도 원고의 개인적인 위험인자인 고혈압이 이 사건 상병의 발생에 일정 부분기여하였을 것으로 보인다는 의학적 소견을 밝히고 있다.나) 다만, 아래에서 보는 바와 같이 망인이 무게가 800~900kg 정도 되는 흄관 밑에 깔린 연장을 꺼내기 위하여 흄관을 밀면서 평소에 사용하지 아니하던 힘을 일시에 준 행위가 적어도 이 사건 상병의 주된 발생요인과 겹쳐 이 사건 상병의 발병 또는 악화를 유발하였다고 볼 수 있다① 이 사건 상병의 가장 흔한 원인은 오랫동안 지속된 고혈압이긴 하나, 쭈그리고 앉는 자세와 무거운 물건을 미는 등 힘을 주는 행위가 혈압상승에 영향을 줄 수 있고, 이와 같은 혈압의 급격한 상승이 이 사건 상병을 촉발할 수 있다고 보인다.② 이 법원의 진료기록 감정의 역시 무거운 물건을 미는 등 힘을 주는 행위를 장시간 지속하지 않는 한 이 사건 상병이 쉽게 유발되지는 않으나, 고혈압과 같은 기저질환이 있어 뇌혈관벽에 장기간의 변화가 초래되어 있는 경우 뇌출혈을 초래할 수 있다는 견해를 밝히고 있다.③ 원고는 고혈압을 앓고 있었으나 원고가 평소에 별 이상 없이 근무해 온 점 등에 비추어 볼 때, 원고의 기존 질환이 자연적인 진행 경과만으로 이 사건 상병을 일으킬 정도로 중하였다고 단정하기는 어렵다.④ 원고는 흄관을 미는 행동을 한 직후 어지러움을 느끼고 좌측 팔, 다리를 움직일 수 없게 되어 바로 119 구급차로 이송되어 이 사건 상병의 진단을 받게 되었는바,위와 같은 발병 경위, 힘을 주는 행위 등 혈압상승 요인과 이 사건 상병 발병 사이의 시간적 간격, 이 사건 상병 발병 직전 이 사건 상병을 유발할 만한 다른 요소들이 있었다는 사정은 발견되지 아니한 점 등에 비추어 보면, 원고가 흄관을 밀기 위하여 순간적으로 무리하게 힘을 준 행위가 평소 고혈압을 앓고 있던 원고의 혈압을 급격하게상승시켜 이 사건 상병의 발병 또는 악화를 유발하였다고 봄이 타당하다.3) 결국, 이 사건 상병과 업무 사이에 인과관계를 인정할 수 있음에도 이와 다른전제에서 선 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1