요양불승인처분취소

【주문】1.피고1 가 2019. 2. 14. 원고1에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다. 2.소송 비용은 피고1가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고1는 ○○화재해상보험 주식회사(이하 ‘○○화재’라 한다)의 광주보상 ○○○○○○○에서 책임으로 근무하였다. 나. 원고1는 2018. 2. 17. 09:00 집에서 식은땀을 흘리며 탈수증상을 호소하여 인근병원에서 검사를 받다가 심정지가 발생하였고, 같은 날 ○○대학교병원으로 이송되어‘급성 심근경색, 변이형 협심증, 급성 심정지, 인공소생술로 성공한 심장정지, 이차성심근경색증, 무산소 뇌손상(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)’의 진단을 받아, 피고1에게 요양급여신청을 하였다. 다. 피고1는 2019. 2. 14. ‘업무상 돌발상황이나 급격한 업무환경의 변화가 보이지 않고, 업무상 질병으로 인정할 수 있는 단기과로 및 만성과로 요건에 해당하지 않아 망인의 업무와 사망 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다’는 사유로 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고1는 이에 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였으나,2019. 8. 21. 재심사 청구가 기각되었다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증, 을 제1호증의 각 기재(가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가.원고1 의 주장 요지 원고1는 발병 전 12주 동안 1주 평균 52시간 이상 근무하였고, 2018. 2. 18. 승격심사를 앞두고 목표 9건 중 1건만 처리하여 실적에 대한 스트레스를 많이 받았으며,팀 성과에 크게 영향을 미치는 중상해 보상업무를 혼자 수행하면서 업무부담 및 성과관리에 대한 스트레스가 가중되었고, 마감제도 시행에 따른 보고 체계로 실적에 대한압박이 있었으며, 피해자와 합의과정에서 상시로 폭언에 시달렸다. 따라서 원고1의 과도한 업무와 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하거나 자연경과 이상으로 악화된것이므로 이와 다른 전제에서 판단한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 인정사실 1) 원고1의 근무내용 등 가) 원고1는 ○○화재에 2001년에 입사하여 대인보상업무를 수행하였고, 2016.12.경부터 2018. 2.경까지 ○○화재 광주보상 ○○○○○○○에서 중상해 보상업무를담당하였다. 나) 위 센터 8명 중 원고1 혼자 중상해 보상업무를, 5명의 직원은 경상해 보상업무를 담당하였는데, 원고1가 담당하는 중상해 보상업무는 보험금 지급 규모가 크고 부서평가항목에서 비중이 상당하여, 원고1의 중상해 보상업무 실적이 부서의 실적을 크게좌우한다. 다) 원고1의 2017년 하반기 인사평가는 최고 다음 등급이었으나, 0000000센터 중상해보상 담당자 평가결과에서는 2017년 상반기는 7팀 중 7위, 2018년 1월은7팀 중 6위로 평가되었다. 원고1는 2018. 2. 28. 승격심사를 앞두고 2018. 2. 17. 기준달성 목표 9건 중 1건만 처리하였다. 라) ○○화재는 보상센터별 순위를 월단위로 공지하고, 개별 보상센터에서는 전국 보상 담당자들의 순위를 일단위, 주단위, 월단위로 메일로 공지하고 있다. ○○화재는 ‘○○○○’이라는 싸이트를 운영하여 휴대전화로 사고접수내용, 배당된 사고 확인후 대처 등의 업무를 수행할 수 있도록 하고 있다. ○○화재 광주보상부는 중상해 보상업무를 담당하고 있는 실무자들만 따로 SNS 단체방을 만들어 처리를 독려하고 매일처리 건수를 보고받았다. ○○화재는 고객만족제도를 운영하고 있는데, 고객평가점수가센터 및 담당자 평가항목에 포함된다. 마) 원고1는 사고조사, 고객면담 등을 위하여 외근 업무를 하고, 전화로도 고객면담을 하는데, 피해자와의 합의과정에서 욕설과 폭언을 수시로 들었고, 특히 이 사건 상병 발생 약 1주일 전쯤에는 주말에 가족과 쇼핑하는데 휴대전화로 고객으로부터 폭언을 듣기도 하였다. 2) 원고1의 건강상태 ○ 1973. 2. 7.생 ○ 신체 : 신장 178㎝, 체중 71㎏ ○ 흡연량 : 무, 음주량 : 월 2~3회(1병/회) ○ ○○대학교병원에서 2010. 8. 변이형 협심증 진단받음 ○ 건강보험 수진내역- 2010. 8. 22. ~ 2017. 10. 31.(33회) ○○대학교병원, 연축의 기재가 있는협심증/전벽의 급성 전층 심근경색- 2013. 2. 12. ~ 2015. 1. 8.(27회) ○○○○○○○○ 한의원, 상세불명의 협심증- 2013. 6. 7. ○○○○○○○○○병원, 연축의 기재가 있는 협심증 3) 의학적 소견 가) 원고1 주치의 소견 ○ 2010. 8. 22. 변이형 협심증을 진단받고 이후 저명한 협심증을 보인 기록은없음. ○ 변이형 협심증은 혈관경련으로 인해 주상동맥경화반이 자주 발생하고, 이를 확인하기 위해서 입원 당시 관상동맥조영술을 시행하였으나, 위 검사상에서는 동맥경화반등은 발견되지 않았음. 약물치료는 변이형 협심증에 의한 증상 및 급성 심장마비를 줄이고, 변이형 협심증은 촉발인자(스트레스,음주, 흡연 등)에 의해서 혈관경련이 발생함. 혈관경련을 억제하는 약물치료보다 스트레스 및 촉발 인자가 더 크다면 혈관경련으로 인한 관상 동맥폐색이 발생하여 심실세동 및 급성 심장마비를 유발할 수 있음(○○대학교병원). 나) 업무상질병판정위원회 판정 ○ 원고1가 2010. 8.부터 이 사건 상병과 관련하여 진료를 받아온 사실이 확인됨. 돌발상황이나 급격한 업무환경의 변화가 보이지 않고, 업무상 질병으로인정할 수 있는 단기과로 및 만성과로 요건에 해당하지 않아 업무와 이 사건 상병간의 상당인과 관계가 인정되기 어렵고, 개인질환의 자연경과로 봄이 타당함. 다) 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과 ○ 변이형 협심증은 육체적 활동이나 감정적 자극이 없는 상태에서 비특이적혈관수축 자극에 이해 유발되는 심외막 관상동맥의 경련에 따른 심근 허혈로 발생하는 비전형적 흉통 증후군을 말함. 흡연과 음주가 중요한 위험인자로 알려져 있지만, 육체적 및 정신적인 스트레스, 과호흡, 추위 등에 의해 유발될 수 있음. ○ 변이형 협심증의 첫 증상 혹은 이로 인한 심근경색이 발현 된 후 3~6개월의 급성 활성기를 잘 넘기면 시간이 지나면 대부분 상태가 안정되어 1~2년 후에는 약 40% 환자에서 약물 중단까지 고려할 수 있음. 이 사건의 경우 변이형 협심증의 증상이 처음 발생한 후 장기간 증상이 없었음을 감안하면 당시 처방한 약물 치료의 효과가 있었다고 인정되므로, 이후 투여를지속한 동 약물은 이번 재발과 직접적인 관련은 없다고 판단되며, 따라서다른 유발 인자 노출이 명확하지 않다면 증상이 다시 발생한 원인은 현실적으로 특정할 수 없음. 그러나 변이형 협심증의 5년 장기 생존율이90~95%로 매우 우수하지만, 5년 동안 최고 20%의 환자에서 비치명적인심근경색이 생길 수 있다고 알려져 있음을 감안하면 내인적인 질명의 자연경과에 의한 재발의 개연성을 우선적으로 고려할 수 있을 것으로 사료됨. [인정 근거] 다툼없는 사실, 갑 제1, 9, 10, 22, 23, 30, 31호증, 을 제2, 5, 6호증의각 기재, 증인 ○○○, ○○○의 각 증언, 이 법원의 한국배상과학회장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 삼상화재해상보험 주식회사에 대한 각 사실조회결과, 변론전체의 취지 다. 판단 1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호, 제37조에 따른 ‘업무상의 재해’에 포함되는‘업무상 질병’은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 그 인과관계는 반드시 의학적？자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 그 증명이 있다고 보아야 하며, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병사이의 인과관계 유무는 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2012. 4. 13. 선고 2011두30014 판결 등 참조). 2) 위 법리를 앞선 본 증거와 갑 제19, 25, 31호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되거나 알 수 있는 다음과 같은 사실 내지 사정에 비추어 보면, 원고1의업무상의 과로나 스트레스가 분명히 인정되고, 이러한 과로와 업무상 스트레스가 이사건 상병을 유발 내지 자연경과 이상으로 급격히 악화시키는 원인이 되었다고 추단된다. 따라서 원고1의 업무와 이 사건 상병 사이에는 인과관계가 있다고 봄이 상당하고,이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다. 가) 발병 전 12주 동안 1주 평균 근무시간이 원고1는 최소 52시간 54분 최대 55시간 21분이라고 주장하고, 피고1는 49시간 33분 내지 51시간 5분이라고 주장한다.원？피고1가 산정한 근무시간에 다소간의 차이가 있기는 하나, 발병 전 12주 동안 1주평균 근무시간이 52시간에 근접하는 점, 원고1가 주말에도 고객으로부터 전화를 받았고,휴일이나 퇴근 이후에도 업무용 앱을 수시로 확인하고 일처리를 하여 추가근로에 대한확인이 어려운 측면이 있는 점 등을 고려하면, 원고1가 평소에 과중한 업무를 수행한것으로 보인다. 나) 원고1는2018. 2. 28. 승 격심사를 앞두고 2018. 2. 17. 합의목표 건수 9건 중1건 처리하였는바, 발병 당시 실적에 대한 극심한 스트레스를 받았다. 더욱이 원고1는팀 성과에 크게 영향을 미치는 중상해 보상업무를 혼자 수행하여 평소 실적에 대한 스트레스가 가중되어 있었는데, 실적이 매일 공지되고, SNS 단체방에 매일 처리 건수를보고하고 있어서, 실적에 대한 압박이 더욱 컸을 것으로 보인다. 다) 원고1는 중상해 보상업무를 수행하면서 피해자로부터 욕설과 폭언을 수시로들었고, 특히 이 사건 상병 발생 약 1주일 전쯤 주말에 가족과 쇼핑하는데 휴대전화로고객으로부터 폭언을 듣기도 하였다. 그러나 원고1는 합의를 도출하기 위하여 적절한대응을 하기 어려웠을 것인바, 이로 인하여 원고1가 상당한 정신적 스트레스를 받았을것으로 봄이 상당하다. 라) 한편, 원고1는 이 사건 상병의 위험요인으로, 변이형 협심증을 가지고 있었던사실이 인정되기는 한다. 그러나 원고1는 꾸준히 약물치료를 받고 있었던 점, 조선대학교 담당의사는 ‘변이형 협심증은 촉발인자(스트레스, 음주, 흡연 등)에 의해서 혈관경련이 발생하는데, 혈관경련을 억제하는 약물치료보다 스트레스 및 촉발 인자가 더 크다면 혈관경련으로 인한 관상 동맥 폐색이 발생하여 심실세동 및 급성 심장마비를 유발할 수 있다’고 답변한 점, 이 법원의 진료기록감정의사는 ‘원고1에게 변이형 협심증 증상이 처음 발생한 후 장기간 증상이 없었음을 감안하면 약물 치료의 효과가 있었다고인정되고, 따라서 다른 유발 인자 노출이 명확하지 않다면 증상이 다시 발생한 원인은현실적으로 특정할 수 없다’고 회신한 점 등에 비추어 보면, 설령 이 사건 상병 발병에원고1의 기존 건강상태 등의 사적인 사정이 영향을 미쳤더라도 그것만이 주된 원인이되었다고 단정하기는 어렵고, 앞서 본 업무상 과로와 스트레스가 경합되어 이 사건 상병을 유발 내지 자연경과 이상으로 급격히 악화시켰다고 봄이 상당하다. 3. 결론 원고1의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사판사1