요양급여제외분

【주문】1. 이 사건 소를 각하한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고는 원고에게 1,259,404원 및 이에 대한 2018. 12. 24.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율에 의한 돈을 지급하라.【이유】1. 기초사실가. 원고는 2015. 8. 1. ○○○○○○ 주식회사에 입사하여 ○○○○ 주식회사 울산 공장에서 근무하던 중, '반 드럼 안에 굳어 있는 PA 부산물을 분리하라'는 작업지시를 받고, 2015. 11. 1.부터 같은 달 30.경까지 해머를 이용하여 PA 부산물을 부수는 작업을 수행하였다.나. 그 후 원고는 ○○의료재단 ○○병원에서 '우측 상관절 와순의 파열(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)' 진단을 받고, 2016. 7. 25. 이 사건 상병은 위 해머 작업으로 인하여 발생하였다고 주장하면서 피고에 대하여 최초요양급여를 신청하였으나, 피고는 2016. 9. 7. 원고에 대하여 '이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 불승인 처분'이라고 한다)을 하였다. 원고는 이 사건 불승인 처분에 불복하여 ○○○○○○○○○○○위원회에 재심사 청구를 하였고, 2016. 12.경 기각결정을 받았다.다. 원고는 피고를 상대로 이 사건 불승인 처분의 취소를 구하는 소송을 울산지방법원 2016구합975호로 청구하였는데, 2017. 4. 13. 원고의 청구를 기각하는 판결을 선고 받았다. 이에 대하여 원고가 부산고등법원 2017누21296호로 항소하였고, 위 항소심 법원은 2017. 12. 6. 1심 판결을 취소하면서 이 사건 불승인 처분을 취소하는 판결을 선고하였으며, 이에 대하여 피고가 상고하였으나 2018. 4. 12. 상고기각 판결(이하 '이 사건 확정판결'이라 한다)이 선고되어 같은 날 위 판결이 확정되었다. 피고는 이 사건 확정판결에 따라 2018. 4. 19. 원고의 요양급여신청에 대하여 요양승인을 하였다.라. 원고는 피고에게 이 사건 상병과 관련하여 위 요양승인 전에 발생한 치료비에 대하여 2018. 4. 25. 1,709,380원, 2018. 6. 4. 23,600원, 합계 1,732,980원을 청구(이하 '이 사건 요양비 청구'라 한다)하였다. 피고는 2018. 4. 29. 원고의 2018. 4. 25.자 신청 요양비 중 이종요양비 657,730원만을 인정하는 결정을 하고 2018. 5. 3. 원고에게 위 금원을 지급하고, 2018. 5. 4. 그러한 내용의 요양보험급여결정통지서를 발송하였다. 피고는 2018. 7. 6. 원고의 2018. 6. 4.자 신청 요양비는 전부 인정되지 않는다고 판단하여 부지급 결정을 하고 그 결정을 통지하였다. 피고의 위 각 통지서에는 위 각 결정에 대하여 이의가 있는 경우 90일 이내에 심사청구 또는 행정소송을 제기하도록 기재되어 있다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5호증, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 소의 적법여부에 대한 판단가. 당사자의 주장원고는, 피고가 이 사건 확정판결에 따라 2018. 4. 19. 요양승인을 하였음에도 이 사건 요양비 청구 중 일부만을 지급한 것은 위법하므로, 나머지 미지급 금원의 지급을 구하고 있다.이에 대하여 피고는, 원고는 이 사건 요양비 지급 청구에 대하여 피고로부터 일부 미지급 처분을 받았으므로, 그 미지급 처분의 취소를 구하는 항고소송을 기한 내에 제기하여야 할 것인데, 그 기한을 지나 항고소송의 형태가 아닌 이 사건 소송과 같이 직접 금원의 지급을 구하는 청구를 하는 것은 부적법하다고 주장한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법에 의한 보험급여에 관하여는 법령의 요건에 해당하는 것만으로 바로 구체적인 청구권이 발생하는 것이 아니라 근로복지공단의 지급결정이 있은 후에야 비로소 구체적 청구권이 발생한다고 할 것이므로(대법원 2008. 12. 24. 선고 2007두10945 판결 등 참조), 보험급여를 받으려는 자는 우선 근로복지공단에 보험급여의 지급을 청구하여 근로복지공단이 이를 거부하거나 그 일부만을 인정하는 처분을 하는 경우 그 처분을 대상으로 항고소송을 제기하는 등으로 구체적인 권리를 인정받은 다음 비로소 당사자소송에 의하여 그 급여의 지급을 구할 수 있는 것이고, 구체적인 권리가 발생하지 않은 상태에서 곧바로 당사자소송으로 그 권리의 확인이나 급여의 지급을 소구하는 것은 허용되지 않는다.산업재해보상보험법 제40조 제2항에 의하면 원칙적으로 요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양을 하는 것이 원칙이고, 부득이한 경우 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있는데, 동법 시행령 제38조 제1항은 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있는 비용의 종류를 규정하면서, 같은 조 제2항은 위 요양비를 받기 위해서는 피고에게 요양비를 청구하도록 규정하고 있다. 따라서 요양급여를 받으려고 하는 자가 공단에 보험급여의 지급을 청구하여 공단이 일부 금액만을 인정하고 나머지 금액을 불인정하는 결정을 한 경우에는, 인정되지 않은 부분 보험급여의 지급을 직접 구하는 형태의 당사자 소송을 제기할 수는 없고, 그 결정의 취소를 구하는 항고소송을 제기하여 구체적인 권리를 인정받은 다음, 비로소 당사자소송에 의하여 그 급여의 지급을 구할 수 있다.2) 위 법리에 비추어 살피건대, 이 사건 기록에 의하면, 원고는 피고가 이 사건 요양비 청구에 대하여 미지급 결정을 한 부분에 관하여 처분일로부터 90일 이내에 심사 청구 또는 항고소송을 제기하는 등으로 구체적인 권리를 인정받은 사실이 없으므로, 이 사건 청구취지 기재 금원을 직접 구할 신청권이 없는바, 이 사건 청구취지 기재와 같이 요양비의 지급을 구하는 것은 허용되지 않으므로, 이 사건 소는 부적법하다.3. 판단그렇다면 이 사건 소는 부적법하므로 이를 각하하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1