요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2019. 6. 18. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중인 2018. 1. 30. 05:20경 시장 내에서 차량질서 유지업무를 하다가 갑자기 후진하던 지게차에 엉덩이와 허벅지 상단 부위를 부딪치는 사고를 당하였다(이하 '이 사건 재해'라 한다).나. 원고는 이 사건 재해로 2019. 5. 10. '우측 원발성 고관절증, 특발성 무균괴사증 대퇴골두'를 진단받아, 2019. 6. 3. 피고에게 '우측 대퇴골두 무혈성괴사증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'에 대해서만 요양급여를 신청하였다.다. 피고는 2019. 6. 18. 「이 사건 재해 경위를 객관적으로 입증할 증거를 찾을 수 없고, 이 사건 상병이 이 사건 재해와 상당인과관계가 있는지 여부에 대해 피고 자문의가 '2018. 11. 26.자 영상자료 검토 결과 특이소견 없고, 2019. 3. 13.자 영상자료 우측 대퇴골두 무혈성괴사 소견 확인되나, 이 사건 상병은 이 사건 재해와 인과관계 없는 개인질환으로 보인다'는 소견을 밝힌 점과 의무기록 등을 종합적으로 검토한 결과, 이 사건 재해로 이 사건 상병이 발생하였음을 인정할 객관적인 증거가 없으므로 이 사건 재해와 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보기 어렵다」 는 이유를 들어 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 재해로 우측 골반과 대퇴골을 다친 이외에 이 사건 재해 이전 해당 부위에 치료를 받은 사실이 없었다. 원고는 이 사건 재해 직후 이 사건 상병에 대해 치료를 받지는 않았지만, 사고 당시 충격으로 이 사건 상병이 발병한 것이므로, 이 사건 상병은 업무상 질병으로 인정되어야 한다. 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상·질병·신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명 책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2003. 5. 30. 선고 2002두13055 판결 등 참조).2) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제1호증, 을 제5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 재해로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) 일반적으로 대퇴골두 무혈성 괴사증은 대퇴골 경부 골절, 고관절 골절 또는 탈구가 발생하여 대퇴골두로 가는 혈류가 차단됨으로써 발생할 수 있는 질병으로, 염좌 및 단순 타박상의 경우 외상성 대퇴 골두 무혈성 괴사의 발생 원인이 되기는 어렵다.나) 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과의 주요 내용은 다음과 같다.○ 이 사건 상병이 2018. 1. 30.경 충격으로 인한 것인지, 아니면 원래 가지고 있던 질병인지 여부 및 2018. 1. 30. 이전 또는 그 이후 발생한 것인지 여부.- 2018. 1. 30. 수상 후 첫 내원하여 2018. 10. 12. 촬영된 양측 고관절 일반 X-ray 영상 소견상 특이 소견 관찰되지 않음. 이후 촬영된 2019. 2. 12. 고관절 MRI 영상에서 우측 고관절 대퇴 골두 괴사, 부종 및 골 낭종 소견 관찰되고, 2019. 2. 19. 촬영된 양측 고관절 일반 X-ray 영상에 우측 대퇴 골두 내 골음영의 변화와 골 낭종이 관찰됨.○ 2018. 1. 30.경 우측 골반 및 대퇴부에 당한 충격이 비교적 강하지 않은 충격일 경우 환자가 통증 또는 불편감을 느끼지 못하다가 10개월 후에 위 충격 부위에 통증이나 불편감을 느끼는 것이 가능한지.- 일반적인 타박상의 경우 수상일 기준, 약 2주 전후로 불편감 호소함. 수상일 기준 10개월 뒤의 통증 및 불편감이 발생했다면 이 경우는 타질환에 의한 증상이라고 판단하는 것이 합리적임.○ 원고에게 사고 당시의 대퇴골 경부 골절 또는 골두 골절, 고관절 골절 또는 탈구 등의 증상이 확인되는지.- 2018. 10. 12. 촬영된 양측 고관절 일반 X-ray 영상소견상 과거 골절 치유 흔적 및 기타 이상 소견 관찰되지 않음.○ 원고는 이 사건 재해 후 1년 3개월이 경과한 이후 'M8795 우측 대퇴골두 무혈성괴사증'을 진단받은 상황인데, 이러한 상황에서 이 사건 상병이 이 사건 재해로 인해 발생한 것으로 볼 수 있는지.- 우측 고관절의 무혈성 괴사는 확인되나, 상해와의 상관관계는 희박할 것으로 보임.○ 우 대퇴골두 무혈성 괴사증은 2018. 1. 30. 이 사건 재해와 인과관계가 없는 본인질환으로 사료된다는 자문의 소견에 동의하는지 여부 및 이 사건 상병의 발병 원인에 대한 구체적인 의학적 소견은 어떠한지.- 원고의 경우 우측 고관절의 무혈성 괴사는 확인되나, 상해와의 상관관계는 희박할 것으로 보임. 자문의 의견에 동의함.다) 일반적인 타박상의 경우 외부로부터의 충격 이후 약 2주 전후로 증상을 호소한다는 점에서, 이 사건 재해일로부터 10월이 경과한 후 해당 부위에 통증 및 불편감이 발생한 이 사건의 경우, 이 사건 상병이 이 사건 재해로 인한 것이라기보다는 원고의 개인질환에 의해 생긴 증상이라고 보는 것이 합리적이다.라) 피고 자문의는 이 사건 상병은 확인되나, 이는 이 사건 재해와 인과관계가 없는 개인 질환으로 보인다는 소견을 제시했는데, 이는 이 사건 재해와 이 사건 상병 사이에 상관관계가 희박할 것으로 보인다는 취지의 이 사건 감정의 소견과 일치한다.3) 따라서 위와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1