요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2021누39708,2심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다. 2. 소송 비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2018. 12. 3., 2018. 12. 11. 원고에 대하여 한 재요양 불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 1985. 11. 6. ○○○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 사업장’이라 한다)에 입사하여 근무하던 중 1998. 3. 29. 소나무 벌목 작업 중 넘어지는 소나무에 머리 부위를 부딪히는 업무상 재해(이하 ‘1998년 업무상 재해’라 한다)로, ‘외상후 두통, 경추 제5-6번간 추간판 탈출증, 불면, 뇌진탕후 증후군, 외상후 신경증(이하 ‘기승인상병1’이라 한다)’을 진단받아, 피고로부터 요양을 승인받았고, 요양 종결 후 장해등급 제9급 제15호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 장애가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람) 판정을 받아 장해급여를 수령하였다. 나. 원고는 2002. 4. 17. 이 사건 사업장 사무실에서 호봉 승급을 요구하다가 청원경찰에 의하여 밖으로 끌려 나가는 과정에서 목 부위에 부상을 입게 되는 업무상 재해(이하 ‘2002년 업무상 재해’라 한다)를 당하였고, 피고로부터 ‘경추부 염좌’(이하 ‘기승인상병2’라 한다) 상병에 대하여 요양 승인을 받아 치료를 받다가, 2002. 9. 6. 요양이 종결되었다. 다. 원고는 2018. 9. 11. ○○○○의원에서 ‘기타 경추간판전위’(이하 ‘이 사건 1상병’이라 한다)를, 2018. 10. 1. ○○○○○병원에서 ‘기질성 정신장애’(이하 ‘이 사건 2상병’이라 하고, 이 사건 1, 2 상병을 합하여 ‘이 사건 상병’이라 한다)를 각 진단받았다. 라. 원고는 2018. 10. 4. 피고 ○○지사에 다음과 같은 내용으로 재해원인 및 발생상황을 기재한 신청서(이하 ‘이 사건 신청서’라 한다)를 작성하여 다항 기재 각 진단서를 첨부한 후 이 사건 1, 2상병에 대하여 추가상병 및 재요양을 신청(이하 ‘이 사건 신청’이라 한다)하였다. 1) 1차 1998. 3. 29. 재요양에 해당되고, 2차 2002. 4. 17. 폭행사고를 최초로 간주하여 근로복지공단 ○○지사가 원점으로 처음부터 다시 신청하여 승인을 해주지 않아 특진검진명령 산업재해 제4조 위반에 해당함. 2) 승인은 불승인을 경추추간판 4-5번은 기질성 인격장애 불승인이 없는데 ○○지사가 불승인 사태가 되어 모든 책임은 ○○지사가 져야 한다. 활동 도우미 증인 있음. 마. 이 사건 신청서를 접수한 피고 ○○지사는 재해 발생일자에 따라 2002년 업무상재해에 대한 신청 부분은 관할 지사인 피고 ○○지사로 이송하고, 1998년 업무상 재해에 대한 신청 부분은 피고 ○○지사가 처리하기로 하였다. 바. 피고 ○○지사는 1998년 업무상 재해와 관련하여 2018. 12. 11. 다음과 같은 내용으로 재요양 불승인 처분(이하 ‘2018. 12. 11.자 처분’이라 한다)을 하였다. 가. 신청 내용 원고는 1998. 3. 29. 발생한 업무상 재해로 인해 ‘외상 후 두통, 경추추간판 탈출증(5-6), 외상 후 신경증’ 상병을 승인받고 요양 후 2018. 9. 11. ○○○○의원 및 2018. 10. 1. ○○○○○병원에서 각각 상병명 ‘기타 경추간판전위’ 및 ‘기질성 정신장애’에 대하여 재요양급여신청서를 우리 지사에 제출함. 나. 결정 이유 ○ 자문의 의학적 소견 - 상병명 ‘기타 경추간판전위(경추부, 경추통)’에 대한 자문의 소견 ？ 신청상병 즉 경추부 경추통은 기존 승인상병인 경추추간판 탈출증의 증상 발현으로새로운 추가상병으로 생각할 수 없어 불승인 타당함. 질병의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료는 필요하지 않아 재요양 불승인 타당함. ？ 경추통은 일반적인 경추의 통증을 지칭하고, 기왕의 승인된 경추추간판 탈출증 5-6번 또는 불승인된 4-5번의 추간판탈출증에 의해 발생할 수 있으나, 이는 이미 종결된 상태로 증상 악화 소견이 없음. 또한 일상적인 생활에 의해서도 경추통 발생할수 있음. - 상병명 ‘기질성 정신장애’에 대한 자문의 소견 ？ 2009년 기질성 인격장애 상병에 대한 불승인 이력이 있고, 두통 및 추간판탈출증으로 요양했던 분으로 기절적 원인에 의한 상병은 불인정이 타당. ？ 기질성 정신장애를 입증할 만한 뇌기질적 병변의 근거가 없고, 최초 상병에 대한 치료 종결 이후 뇌기질적 병변을 악화시키거나 유발하였을 만한 상당한 요인이 확인되지 아니하므로 추가상병 및 재요양에 해당하지 않는 것으로 보임. ○ 결론 따라서 원고가 신청한 재요양 및 추가상병은 의학적 소견 및 관련 법령에 따라 ‘불승인’결정함. 사. 피고 ○○지사는 2002년 업무상 재해와 관련하여 2018. 12. 3. 다음과 같은 내용으로 재요양 불승인 처분(이하 ‘2018. 12. 3.자 처분’이라 하고, 2018. 12. 11.자 처분과 합하여 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다. 가. 신청내용 원고는 2002. 4. 17. 발생한 재해로 ‘경추부 염좌’를 승인받고 요양 후 2018. 9. 11. ○○○○의원에서 진단받은 상병명 ‘기타 경추간판전위’에 대하여 재요양급여를 제출함. 나. 결정사유 ○ 자문의 의학적 소견 - 자문의사1 ？ ‘경추부 염좌’는 일과성 질환으로 대개의 경우 후유증상을 남기지 않고 치유되는 질환임. 증상 완화 후 증상이 다시 발생하였다면 다른 원인으로 인해 증상이 발생한것으로 사료됨. 특히 원고의 경우 수상 후 상당한 기간이 경과하여 동일한 원인으로 상병 상태가 재발할 수는 없다고 보임. ？ 원고의 방사선검사에서 경추의 정상적인 만곡각이 소실되어 있고 경추추체간격이 감소되어 있는 것으로 보아 만성적인 퇴행성질환으로 인하여 경추통이 생긴 것으로 보일 뿐, 이전 승인상병과는 관련이 없을 것으로 보임. - 자문의사2 ？ ‘경추부 염좌’로만 요양을 승인받았던 환자로 재요양신청 상병인 ‘기타 추간판전위’와는 관련이 없는 것으로 보임 ○ 최종 판단 공단 자문의의 의학적 소견 등을 종합적으로 검토한바, 원고의 재요양 및 추가신청 상병은 이전 승인상병과 상당인과관계가 없어 불승인 결정함. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 21, 22호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 요지 원고는 1998년, 2002년 업무상 재해로 인하여 이 사건 상병을 진단받았다. 그럼에도 불구하고 원고의 재요양 및 추가상병 신청을 불승인한 피고의 이 사건 각 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 나. 인정사실 1) 원고는 1998년 업무상 재해 이후, ‘외상후 두통, 경추 추간판 탈출증, 불면, 뇌진탕후 증후군, 외상후 신경증’으로 요양을 받다가, 2004. 8.경 위 상병의 후유증으로 시력이 저하되어 ‘망막색소활력위축증, 시신경위축증’이라는 상병이 발병하였다면서 피고에게 재요양을 신청하였으나, 피고는 2004. 11. 3. ‘위 상병과 1998년 업무상 재해로 발병한 상병 사이의 인과관계를 인정할 수 없다’는 이유로 재요양을 불승인하였다. 이에 원고는 2005. 1. 11. 피고를 상대로 재요양불승인 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였는데, 1심 재판부는 2006. 1. 11. ‘해당 상병이 1998년 업무상 재해나 이로 인한 상병의 후유증을 원인으로 발병하였음을 인정할 증거가 없다’는 이유로 원고 패소 판결을 선고하였고(서울행정법원 2005구단343), 원고가 항소 및 상고하였으나 위 판결은 2006. 12. 12. 그대로 확정되었다(서울고등법원 2006누2864, 대법원 2006두14681). 2) 원고는 2003. 1. 28. ‘뇌외상 후 인격장애’로 인하여 정신과적 치료를 요한다고 주장하며 피고에게 재요양신청을 하였으나, 피고는 1998년 업무상 재해로 인한 치료 종결 당시와 재요양신청 시점 사이에 증상변화가 없으므로 특별한 치료가 필요하지 않다는 등의 이유로 2003. 4. 14. 재요양불승인 처분을 하였다. 이후 원고는 2003. 10. 31.‘뇌 외상으로 인한 기질성 인격장애’ 상병을 주장하면서 정신과적 치료가 필요하다며 재요양신청을 하였으나, 피고는 2003. 12. 8. ‘치료가 필요한 상태이나 후유증상진료제도에 의한 진료로서 충분하다’는 사유로 재요양불승인처분을 하였다. 3) 이에 원고는 2003. 12. 26. 피고를 상대로 재요양불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였는데, 1심 재판부는 ‘원고의 상태가 재요양 요건에 해당하지 않고, 잔여증상에 대한 치료 등은 후유증상 진료제도를 통하여도 충분히 이루어질 수 있다’고 판단하여 원고 패소 판결을 선고하였다(창원지방법원 2005구단327). 이에 원고가 항소 및 상고하였으나 위 판결은 2006. 1. 13. 그대로 확정되었다(부산고등법원 2005누1756, 대법원 2005두14196). 4) 이후 원고는 1998년 업무상 재해 이후 2009. 12.경 불안함, 예민함, 우울한 기분, 의욕저하 등의 증상이 악화되어 주요 우울증으로 발전하였다고 주장하며 ‘기질성 인격장애’ 상병과 관련하여 추가상병요양신청을 하였으나, 2009. 12. 29. 피고는 이를 불승인하였다. 그 후 원고는 2010. 8. 25. ‘주요 우울증’의 상병으로 피고에게 재요양을 신청하였으나, 피고는 2010. 10. 4. ‘해당 증상과 기존 승인 상병과 사이에 인과관계를 설명할 수 없다’는 등의 이유로 요양신청을 불승인하였다. 5) 이에 원고는 2010. 11. 1. 피고를 상대로 위 불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였으나, 법원은 2012. 6. 13. ‘원고에게 관찰되는 우울증은 원고가 겪은 1998년 업무상 재해와는 관련이 없는 것으로 보인다. 오히려 원고의 우울증은 업무상 재해 처리과정에서 겪게 된 스트레스와 1998년 이후 발생한 시력저하로 인한 심리적 고통으로 인해 유발되었을 가능성이 있다는 취지의 신체 및 진료기록감정의의 감정 소견에 따라 1998년 업무상 재해와 주요 우울증 상병의 인과관계를 인정하기 어렵다’는 이유로 원고 패소 판결을 선고하였고, 이는 그대로 확정되었다(창원지방법원 2010구단2525). 6) 원고는 2014. 10. 28. 피고에게 2002년 업무상 재해로 ‘주요우울장애, 망상장애(편집증)’가 발병하였음을 이유로 요양 신청을 하였으나, 피고는 2014. 11. 18. 이를 불승인하는 처분을 하였다. 이에 원고는 2015. 1. 5. 위 불승인처분의 취소를 구하는 소를 제기하였으나, 1심 재판부는 2015. 7. 7. ‘2002년 업무상 재해의 경위 및 당시 원고가입은 상해의 정도, 2002년 업무상 재해시점으로부터 원고가 호소하는 증상이 나타나기까지 시간의 경과 등을 종합적으로 고려하여 2002년 업무상 재해와 주요우울장애 등 신청상병과 사이에 인과관계를 인정할 수 없다’는 이유로 원고 패소 판결을 선고하였다(창원지방법원 2015구단12). 이에 원고가 항소 및 상고하였으나 위 판결은 2016. 3. 29. 그대로 확정되었다{부산고등법원(창원) 2015누11137, 대법원 2015두59655}. [인정근거] 다툼 없는 사실, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 관련 법리 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제49조, 제51조, 산재보험법 시행령 제48조에 의하면, 추가상병 요양급여는 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ‘그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우’ 또는‘그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우’에 그 부상 또는 질병에 대하여 인정되는 것이고, 재요양은 산재보험법 제40조에 따른 요양급여를 받은 사림이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 인정되는데, 이때 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있어야하고, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아니어야 한다. 이러한 규정 내용에 비추어 보면, 추가상병 요양급여 및 재요양의 대상이 되는 상병은 기존의 업무상재해또는 기승인상병과 사이에 상당인과관계가 있는 경우에만 인정된다고 보아야 하고, 이경우 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 2) 구체적 판단 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 인정사실, 갑 제21, 22호증, 을 제4, 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○ ○○○○ ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정결과 및 사실조회회신결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 1998년 및 2002년 업무상 재해로 발생하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 각 처분은 적법하다. 가) 이 법원의 진료기록감정의(정신건강의학과)는 기질성 정신장애의 근거가 되는 원고 증상들이 기승인상병과 상당 부분 중복되며, 원고 주치의(○○○○○병원)의 ‘기질성 정신장애’ 진단 역시 객관적으로 확인할 수 있는 뇌 손상 소견보다는 기존 병력, 원고의 증상 호소, 자기 보고 설문에 따른 것으로 추정되므로 그 진단에 한계가 있어, 원고에게 ‘기질성 정신장애’가 인정되는지 여부에 대해서는 뇌 영상 등을 통해 확인되는 기질적 이상 소견이 필요하다는 소견을 밝히면서, 원고의 경우 뇌 영상에서 과거 외상으로 인한 뇌 실질 손상이나 뇌출혈의 흔적과 같은 객관적 증거를 찾을 경우 ‘기질성정신장애’를 진단할 수 있다는 취지의 소견을 밝히기는 하였다. 그러나 이와 관련하여 원고는 피고의 석명 요청에도 불구하고 1998년 업무상 재해 당시나 그 이후 촬영된 두부 MRI 촬영 영상 등을 제출하지 못하였고, 원고는 이 사건 신청 이전인 2009년,2010년, 2014년에도 주요우울증, 망상장애 등을 이유로 피고에게 요양을 신청하면서도, 외상으로 인한 뇌 손상 등 자료는 제출하지 않았는바, 이러한 점에 비추어 보면 기질성 정신장애는 1998년 재해 이후 원고가 겪은 여러 상황에 따라 발병한 것으로 보일뿐, 1998년 업무상 재해 등과 인과관계가 있는 것으로 보이지 아니한다. 이에 대하여 원고는, 뇌진탕후증후군과 1998년 업무상 재해와 인과관계가 인정될 수있다는 취지의 이 사건 진료기록감정의의 소견을 근거로 이 사건 신청 당시 승인 상병으로 기재한 기질성 정신장애가 기승인상병인 뇌진탕후증후군과 동일하므로, 기질성정신장애에 대하여 재요양을 불승인한 피고의 처분이 위법하다고 주장한다. 그러나 갑 제2호증, 을 제10호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 이 사건 신청 당시 첨부한 원고 주치의 작성 2018. 10. 1.자 소견서에 의하면, 원고 주치의는 위 소견서에 임상적 병명 ‘기질성 정신장애’, 한국질병분류번호 ‘F07.0, F06.9’를 각 기재하였는데, 이는 원고가 주장하는 뇌진탕후증후군(질병분류번호 F07.2)과 명백히 구별되는 점, ② 원고는 2009. 12. 16. 피고에게 주요 우울증 등을 이유로 동일 주치의(○○○○○병원 의사 ○○○)에게 진단받은 기질성 인격장애를 추가상병으로 신청했었는데, 피고는 이 사건 신청 역시 뇌진탕후증후군에 대한 재요양 신청으로 인식하지 않고, 과거에 신청했었던 기질성 인격장애(질병분류번호 F07.0)로 인식한 것으로 보이는 점, ③ 원고는 이 사건 신청 당시이 사건2 상병과 함께 신청했던 이 사건 1상병인 ‘경추간판 전위’에 대해 2018. 10. 19.자 피고 ○○지사에 제출한 의견서를 통해 추가상병으로 신청한다는 의사를 분명히 밝혔던 점 등을 종합하여 보면, 피고는 2018. 12. 11.자 처분 당시 원고가 신청한 ‘기질성 정신장애’를 ‘뇌진탕후증후군’ 이외에 새로운 기질성 정신장애로 판단하고 이를 전제로 처분한 것으로 보이는바 이러한 피고의 판단이 부당하다고 보기 어렵고 달리 어떠한 위법이 있다고 볼 수도 없다(이 사건 진료기록감정의 역시 1998년 업무상 재해당시 승인된 상병이 원인이 되어 뇌진탕후증후군 이외에 새로운 기질성 정신장애가 발생 혹은 악화된 것으로 보기 어렵고, 기승인 상병인 뇌진탕후증후군 이외의 기질성 정신장애를 추가상병으로 인정할 수 없다는 소견을 밝혔다). 나) 기타 경추간판전위 상병과 관련하여, 이 법원의 진료기록감정의(신경외과)는 기승인상병이 요양 종결 이후 악화되었다고 볼 수 없고, 기승인상변과 이번 진단 사이에 20년이라는 기간이 있으므로 기존 질환이 악화된 것으로는 보이지 않는다는 소견을 밝혔는바, 원고의 상태는 산재보험법 시행령 제48조 제3항 정한 재요양의 요건을 갖추지못한 것으로 봄이 상당하다{특히 원고 주치의(○○○○의원 의사 ○○○)는 당초 이 사건 신청서에 첨부된 2018. 9. 11.자 소견서에 상병명 ‘기타 경추간판전위’, 질병분류기호(M50.2)를 기재하였다가, 2018. 10. 17. 피고 ○○지사로부터 2018. 9. 11.자 소견서에 기재된 ‘기타 경추간판전위’의 정확한 세부상병명과 상병코드를 회신하여 달라는 공문을 받고, 상병명을 ‘경추통, 경부’, 질병분류기호를 ‘M54.22’로 수정한 2018. 11. 15.자 소견서를 작성하여 피고에게 회신하였는바, 실제 ‘기타 경추간판전위’ 상병을 진단한 것인지 여부도 의심스럽다}. 이에 대하여 원고는 감정의가 통상적으로 6주간의 안정 및 보존적인 약물치료를 통해 증상의 호전을 기대할 수 있다는 소견을 밝혔으므로 재요양의 요건이 충족된다고 주장하나, 이는 위 상병에 대한 일반적인 치료 기간, 방법 등에 관한 의견을 밝힌 것으로 보일 뿐, 감정의 스스로도 이 사건 2상병이 기승인상병이 악화된 것으로 보기 어렵다는 소견을 명백히 밝히고 있는 이 이상 이 부분 원고 주장은 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다. 한편 설령 이 사건 신청서 기재내용과 달리 원고 주치의의 2018. 11. 15.자 소견서에 따라 원고가 ‘경추통, 경부(질병분류기호 M54.22)’에 대하여 추가상병 신청을 한 것으로 보더라도, ‘경추통, 경부’는 기승인상병인 경추추간판 탈출증의 증상이 발현된 것에 불과하므로 별도의 추가상병 요건을 갖춘 것으로 보기는 어렵다. 결국 어느 모로보나 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 3) 소결 따라서 피고의 이 사건 각 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사